SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

SMA LABORATORIUM UM TAHUN 2021

Dengan nama Tuhan Yang Maha Esa,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ...................................................................

No. Pendaftaran : ...................................................................

Asal sekolah : ...................................................................

Nama orang tua/Wali* : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Segala yang saya kemukakan kepada petugas wawancara PPDB SMA Laboratorium UM adalah
benar;
2. Saya setuju/sanggup mentaati seluruh aturan yang telah ditetapkan oleh SMA Laboratorium UM
dan menjunjung tinggi etika dan estetika yang berlaku di masyarakat;
3. Saya tidak sedang menggunakan dan tidak dalam masa penyembuhan akibat penyalahgunaan
minuman keras dan narkotika, kegiatan negatif lainnya, dan atau tersangkut masalah pidana;
4. Apabila di kemudian hari saya tidak menaati aturan sekolah hingga poin pelanggaran mencapai
100, terbukti terlibat, baik secara langsung maupun tidak langsung dalam narkoba, judi,
pergaulan bebas, zina, dan dunia malam atau hal-hal yang dapat merusak nama baik SMA
Laboratorium UM, saya bersedia dikembalikan kepada orangtua/wali saya tanpa/dengan
peringatan terlebih dahulu.
Demikian pernyataan peserta didik ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Malang, .........................2021

Mengetahui, Yang menyatakan,

Materai
10000

_________________ ____________________

Orang tua/Wali *

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu