PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

KELOMPOK BERMAIN PUTRI KHADIJAH

Jl. KH. Ibrahim No. 37 Kel. Ulu Gedong Kec. Danau Teluk Kota Jambi
FORMULIR PESERTA DIDIK
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama sekolah : PUTRI KHADIJAH
b. NSS : NPSN : 69845711
c. Alamat Sekolah : Jl. KH. Ibrahim RT.01 Kel. Ulu Gedong
d. Kecamatan : Danau Teluk
e. Kabupaten/ Kota : Kota Jambi
f. Provinsi : Jambi
2. IDENTITAS PESERTA DIDIK
a. Nama Lengkap : _____________________________________________
b. Jenis Kelamin : _____________________________________________
c. NIS/ NISN : _____________________________________________
d. NIK : _____________________________________________
e. Tempat, Tanggal Lahir : _____________________________________________
f. Umur : _____________________________________________
g. Agama : _____________________________________________
h. Alamat : _____________________________________________
i. Rombel : ___________________ Tingkat : ________________

j. TB/ BB/ LK : _______________ / _____________ / ____________

k. Anak ke : _____________________________________________
l. Jumlah Saudara : _____________________________________________
m. Jarak rumah ke sekolah : _____________________________________________
n. Transportasi ke sekolah : _____________________________________________
o. Hobby : _____________________________________________
p. Cita-cita : _____________________________________________
3. IDENTITAS ORANG TUA
a. Ayah
- Nama : _____________________________________________
- Tanggal Lahir : _____________________________________________
- Pendidikan : _____________________________________________
- Pekerjaan _____________________________________________
b. Ibu
- Nama : _____________________________________________
- Tanggal Lahir : _____________________________________________
- Pendidikan : _____________________________________________
- Pekerjaan _____________________________________________
c. Hubungan dengan : _____________________________________________
peserta didik

Syarat-syarat :
1. Fotokopi Akte Kelahiran dan KK (1 lembar)
2. Fotokopi KTP orang tua (1 lembar)
3. Membayar uang seragam sekolah (1 stel) Rp. 75.000,-
4. Membayar uang rapor Rp. 10.000,-
5. Membayar uang SPP 1 semester Rp. 90.000,-
Jumlah Rp. 175.000,-

Jambi, ................................ 20
Orang Tua/ Wali Murid

( ..................................... )
 KELOMPOK BERMAIN
TERATAI PANCA BHAKTI
JL. KH. M. SALEH RT.03KEL. TANJUNG PASIR KEC. DANAU TELUK KOTA JAMBI

FORMULIR PESERTA DIDIK

1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama sekolah : TERATAI PANCA BHAKTI
b. NSS : NPSN : 69845707
c. Alamat Sekolah : KH. M. Saleh RT.03 Kel. Tanjung Pasir
d. Kecamatan : Danau Teluk
e. Kabupaten/ Kota : Kota Jambi
f. Provinsi : Jambi

2. IDENTITAS PESERTA DIDIK

a. Nama Lengkap : _____________________________________________
b. Jenis Kelamin : _____________________________________________
c. NIS/ NISN : _____________________________________________
d. NIK : _____________________________________________
e. Tempat, Tanggal Lahir : _____________________________________________
f. Umur : _____________________________________________
g. Agama : _____________________________________________
h. Alamat : _____________________________________________
i. Rombel : ___________________ Tingkat : ________________

j. TB/ BB/ LK : _______________ / _____________ / ____________

k. Anak ke : _____________________________________________
l. Jumlah Saudara : _____________________________________________
m. Jarak rumah ke sekolah : _____________________________________________
n. Transportasi ke sekolah : _____________________________________________
o. Hobby : _____________________________________________
p. Cita-cita : _____________________________________________

3. IDENTITAS ORANG TUA

a. Ayah
- Nama : _____________________________________________
- Tanggal Lahir : _____________________________________________
- Pendidikan : _____________________________________________
- Pekerjaan _____________________________________________
b. Ibu
- Nama : _____________________________________________
- Tanggal Lahir : _____________________________________________
- Pendidikan : _____________________________________________
- Pekerjaan _____________________________________________
c. Hubungan dengan : _____________________________________________
peserta didik

Syarat-syarat :
1. Fotokopi Akte Kelahiran dan KK (1 lembar)
2. Fotokopi KTP orang tua (1 lembar)
3. Membayar uang seragam sekolah (1 stel) Rp. 75.000,-
4. Membayar uang rapor Rp. 10.000,-
5. Membayar uang SPP Rp. 20.000,-
Jumlah Rp. 175.000,-

Jambi, ................................ 20
Orang Tua/ Wali Murid
( ..................................... )