ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. PENGKAJIAN.
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Suku :
Status Perkawinan :
Alamat :

2. Status Kesehatan saat ini

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________

3. Riwayat kesehatan dahulu

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________________

4. Riwayat kesehatan keluarga

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5. Genogram
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran:
Penampilan:
1) TTV : TD :……………..mmHg HR……………….x/menit

RR :……..……..menit Suhu :……… oC

b. Integument
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
c. Sistem hemopiotik
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
d. Kepala
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
e. Mata
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
f. Telinga
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

g. Mulut dan tenggorokan

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
h. Leher
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
i. Payudara
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
j. Sistem pernapasan
___________________________________________________________
___________________________________________________________
k. Sistem kardiovaskuler
___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________
l. Sistem gastrointestinal
___________________________________________________________
___________________________________________________________
m. Sistem perkemihan
___________________________________________________________
___________________________________________________________
n. Sistem genitoreproduksi (wanita)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
o. Sistem muskuluskeletal
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2) Nyeri (PQRST)
P:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Q:
_________________________________________________________
______________________________________________________
R:
_________________________________________________________
______________________________________________________
S : ______________________________________________________
T : ______________________________________________________
3) Pertumbuhan fisik
- TB :
- BB :
- IMT :
4) Keadaan kulit :
Warna : __________________________________________________
Tekstur : _________________________________________________
Kelainan kulit : ____________________________________________
7. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap 1
 Apakah klien mengalami susah tidur ?
 Apakah klien sering merasa gelisah ?
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
 Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir ?
(Lanjut ke pertanyaan tahap 2 jika ≥ 1 jawaban YA)
 Sudah berapa lama keluhan dirasakan ?
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ?
 Apakah menggunakan obat tidur ?
 Cenderung mengurung diri ?
b. Spiritual :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

8. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. KATZ Indeks
 Mandi dibantu oleh orang lain? Ya / tidak
 Ke toilet serta berpindah harus dibantu ? Ya / tidak
 Berpakaian dapat oleh sendiri ? Ya / tidak
 Kontinensia dalam BAB dan BAK ? Ya / tidak
b. BARTHEL Indeks

DENGAN MANDIR
NO KRITERIA KET
BANTUAN I
1. Makan Frek :
Jml :
Jenis :
 Frek :
Jml :
2. Minum Jenis :

Berpindah dari kursi Frek :

3 roda ke tempat tidur,
sebaliknya
Personal toilet (cuci Frek :
4 muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
Keluar masuk toilet Frek :
(mencuci pakaian,
5
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi Frek :
Jalan di permukaan
7
datar
8 Naik turun tangga
9 Mengenakan pakaian
Frek :
Konsistensi :
10 Control bowel (BAB)

Frek :
11 Kontrol Bladder (BAK)
Warna :
Frek :
12 Olahraga
Jenis :
Rekreasi/Pemanfaatan Frek :
13
waktu luang Jenis :
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
9. Status Kognitif/Afektif
a. Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ)
 Nomo
Benar Salah Pertanyaan Jawaban
r
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia
sekarang ?
8 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua acara
menurun
Jawaban Benar :
Salah :
Interpretasi :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
c. Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
d. Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Hasil :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

b. MMSE (Mini Mental Status Exam)

ASPEK NILAI NILAI

NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun :
 Musim
Tanggal :
Hari :
Bulan :
Dimana kita sekarang ?
Negara :
Provinsi :
Kabupaten :
Desa :
Dusun :
2 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama objek (mis:
kursi, meja, kertas)

3 Perhatian 5 Meminta klien berhitung

dan mulai dari 100 kemudian
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 tingkat
93, 86, 79, 72, 65
Jwb :

4 Mengingat 3 Minta klien untuk

mengulangi ketiga objek
pada ke 2 (tiap poin nilai 1)
5 Bahasa 9 - Menanyakan pada klien
tentang benda (sambil
menunjukkan benda
tersebut)
- Minta klien untuk
mengulangi kata
berikut :
“Tidak ada, dan, jika,
atau tetapi”
Klien menjawab :
 - Minta klien untuk
mengikuti peintah
berikut yang terdiri dari
3 langkah
1. Ambil kertas di
tangan anda
2. Lipat
3. Simpan dilantai
Perintahkan klien untuk
menulis kalimat dan
menyalin gambar.
Total
Interpretasi Hasil :
24-30 : Tidak ada gangguan kognitif
18-23 : Gangguan kognitif sedang
0-17 : Gangguan kognitif berat

10. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA

Komponen
Langkah-langkah
Utama Dalam Kriteria Nilai
yang dinilai
Bergerak
A. Perubahan  Bangun dari  Tidak bangun
Posisi atau tempat tidur dari tempat
Gerakan duduk dengan
Keseimbang satu kali gerakan,
an tetapi mendorong
Bernilai 0 tubuhnya keatas
jika klien dengan tangan
tida atau bergerak
menunjukkan kedepan kursi
kondisi terlebih dahulu,
dalam tidak stabil pada
kriteria. saat berdiri
pertama kali.

 Duduk ke kursi  Menjatuhkan ke

kursi, tidak
duduk ditengah
kursi.

 Pemeriksa
 Menahan
mendorong
dorongan pada
sternum
sternum
perlahan-lahan
sebanyak 3 kali.
Klien
menggerakkan
kaki, memegang
objek untuk
dukungan, kaki
tidak menyentuh
sisi-sisinya.
 Lakukan
 Mata tertutup
pemeriksaan
sama dengan
poin yang diatas.
 Menggerakan
 Perputaran leher
kaki,
menggenggam
 objek untuk
dukungan, kaki
tida menyentuh
sisi-sisinya,
keluhan vertigo,
pusing atau
keadaan tida
stabil.
 Tidak mampu
 Gerakan untuk menggapai
menggapai sesuatu dengan
sesuatu bahu fleksi
sepenuhnya
sementara jari
kaki, tidak stabil,
memegang
sesuatu untuk
bangun.
 Tidak mampu
 Membungkuk untuk
membungkuk
untuk mengambil
objek-objek kecil
dari lantai,
memegang objek
untuk bias berdiri
lagi, memerlukan
usaha-usaha
multifel untuk
bangun.
B. Gaya  Minta klien untuk  Ragu-ragu,
Berjalan berjalan ketempat tersandung,
atau Gerak yang ditentukan memegang objek
Bernilai 0 untuk dukungan
jika klien  Ketinggian  Kaki tidak naik
tidak langkah kaki dari lantai secara
menunjukkan (mengangkat kaki konsisten
kondisi saat melangkah). (menggeser atau
dalam menyeret kaki),
kriteria. mengangkat kaki
terlalu tinggi (>5
cm)
 Kontinuitas  Setelah langkah-
langkah kaki langkah awal,
(diobservasi dari langkah menjadi
samping klien. tidak konsisten,
memulai
mengangkat satu
kaki sementara
kaki yang lain
menyentuh
lantai.
 Kesimetrisan  Tidak berjalan
langkah dalam garis
(diobservasi dari lurus,
samping klien). bergelombang
dari sisi ke sisi.
 Penyimpangan  Tidak berjalan
jalur pada saat dalam garis
berjalan lurus,
(diobservasi dari bergelombang
samping klien) dari sisi ke sisi.
 Berbalik  Berhenti
sebelum mulai
berbalik, jalan
sempoyongan,
bergoyang;
 memegang
obyek untuk
dukungan.

Keterangan / Interpretasi Hasil

0-5 : Resiko Jatuh Rendah
6-10 : Resiko Jatuh Sedang
11-15 : Resiko Jatuh Tinggi