1/23/2020 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MINAT MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT UNTUK BERKARIR DI DAERAH TERTINGGAL …

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MINAT MAHASISWA

KESEHATAN MASYARAKAT UNTUK BERKARIR DI
DAERAH TERTINGGAL PERBATASAN DAN
KEPULAUAN (DTPK) BERDASARKAN SOCIAL
COGNITIVE CAREER THEORY (SCCT)
Saya mahasiswi dari Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga. Mohon kesediaannya untuk
mengisi formulir di bawah ini

* Wajib

INFORM CONSENT
PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN

1. Bahwa saya mengatakan (setuju/tidak setuju*) dengan sukarela ikut berperan sebagai
responden dalam penelitian yang berjudul: “Faktor yang Mempengaruhi Minat Mahasiswa
Kesehatan Masyarakat Untuk Berkarir Di DTPK Dalam Perspektif SCCT (Social Cognitive
Career Theory)“. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran * Centang
semua yang sesuai.

Setuju
Tidak Setuju

Identitas Responden
2. Nama *

3. Umur *

Person Inputs
4. Agama *
Tandai satu oval saja.

Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha

Yang lain:
5 Jenis Kelamin *
Tandai satu oval saja.

Laki - Laki
Perempuan

https://docs.google.com/forms/d/1rQ9fwWRLWrfGXj-RAnWsnzIWYSdwPP9es1sKiewrMlk/edit 1/5
1/23/2020 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MINAT MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT UNTUK BERKARIR DI DAERAH TERTINGGAL …

.
6. Etnis/ Suku *
Tandai satu oval saja.

Jawa
Madura
Banjar
Flores
Sumba
Sunda
Batak
Dayak

Yang lain:

7.
Riwayat penyakit yang pernah diderita Centang
semua yang sesuai.
Ya Tidak
Asma
Alergi obat atau makanan
Radang Paru
Bronchitis
Maag
Penyakit Jantung
Darah Tinggi
Darah Rendah
Epilepsi
TBC
Hepatitis

8. Disabilitas *
Centang semua yang sesuai.
Ya Tidak
Tuna Rungu (Tuli)
Tuna Netra (Buta)
Tuna Wicara (Bisu)
Tuna Daksa (Cacat Fisik)
Tuna Grahita (Keterbelakangan
Mental)
Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)

Background Environmental
9 Pendidikan Ayah *
Tandai satu oval saja.

SD
SMP
SMA

https://docs.google.com/forms/d/1rQ9fwWRLWrfGXj-RAnWsnzIWYSdwPP9es1sKiewrMlk/edit 2/5
1/23/2020 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MINAT MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT UNTUK BERKARIR DI DAERAH TERTINGGAL …

.
D3 S1
S2
S3

10. Pendidikan Ibu *

Tandai satu oval saja.

SD
SMP
SMA

D3 S1
S2
S3

11. Pekerjaan Ayah *

Tandai satu oval saja.

Tidak Bekerja
Wiraswasta
Swasta
PNS

12. Pekerjaan Ibu *

Tandai satu oval saja.

Tidak Bekerja
Wiraswasta
Swasta
PNS

13. Pendapatan Orang Tua Perbulan * Tandai satu oval saja.

< 1.500.000
1.500.000 - 3.000.000
> 3.000.000

Learning Experiences
14 Pengalaman Belajar *
Centang semua yang sesuai.

https://docs.google.com/forms/d/1rQ9fwWRLWrfGXj-RAnWsnzIWYSdwPP9es1sKiewrMlk/edit 3/5
1/23/2020 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MINAT MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT UNTUK BERKARIR DI DAERAH TERTINGGAL …

.
Ya Tidak
Saya sering mengikuti kegiatan
sosial menjadikan saya paham
dalam menangani masalah yang
ada di lingkungan masyarakat.
Sering melakukan aktivitas yang
menantang di daerah tertentu,
membuat saya mampu survive di
berbagai kondisi lingkungan dan
kondisi tidak terduga lainnya.
Sering malakukan perjalanan keluar daerah
dengan keterbatasan akses transportasi dan
layanan kesehatan membuat
saya bisa survive beradaptasi dengan wilayah
di daerah tertinggal, pedalaman dan
kepulauan.
Sering mengikuti workshop atau
seminar membuat saya dapat
berpikir lebih terbuka dalam melihat
kondisi yang memerlukan bantuan.
Sering bersosialisai dan mendengarkan
pendapat orang lain tentang pengambilan
keputusan membuat saya mampu
berorganisasi dengan baik dan mengambil
keputusan sesuai dengan masalah yang
dihadapi.

Self Efficacy
15 Keyakinan akan kemampuan yang dimiliki * Centang
semua yang sesuai.

Sangat Tidak Sangat Tidak

Setuju Netral
Setuju Setuju Setuju
Saya yakin bisa mengatasi
kejadian buruk yang tidak
terduga

beberapa solusi.
Saya bisa bertanggung jawab
dalam menghadapi kesulitan

Saya bisa beradaptasi dengan

budaya sekitar jika berada di
daerah teringgal, pedalaman,
dan kepulauan Ketika
dihadapkan pada suatu

https://docs.google.com/forms/d/1rQ9fwWRLWrfGXj-RAnWsnzIWYSdwPP9es1sKiewrMlk/edit 4/5
1/23/2020 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MINAT MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT UNTUK BERKARIR DI DAERAH TERTINGGAL …

.
masalah di daerah tertinggal,
pedalaman dan kepulauan.
saya mampu menemukan

karena saya bisa mengandalkan kemampuan

saya dalam menyelasaikan masalah di daerah tertinggal/pedalaman

Jika seseorang menentang saya, saya mampu menemukan cara untuk tetap mendapat apa
yang saya inginkan demi sesuatu yang benar
untuk masayarakat di daerah tertinggal, pedalaman, dan kepulauan.

Outcome Expectation
16. Harapan yang akan didapat * Centang
semua yang sesuai.
Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
Saya berkarir di daerah tertinggal,
pedalaman, dan kepulauan agar
dapat meningkatkan derajat
kesehatan masyarakatnya.
Saya berkarir di daerah tertinggal,
pedalaman, dan kepulauan dapat
membuat saya percaya diri dalam
menghadapi tantangan social.
Saya berkarir di daerah tertinggal,
pedalaman, dan kepulauan akan
menambah wawasan kinerja saya
lebih baik
Saya berkarir di daerah tertinggal,
pedalaman dan kepulauan agar
dapat mengeksplor keberagaman
budaya setempat.
Saya berkarir di daerah tertinggal,
pedalaman, dan kepulauan agar
mendapat upah yang besar.

Interest
17 Apakah anda berminat berkarir di daerah tertinggal, pedalaman, dan kepulauan? * Tandai
satu oval saja.

Ya
Tidak

Diberdayakan oleh

https://docs.google.com/forms/d/1rQ9fwWRLWrfGXj-RAnWsnzIWYSdwPP9es1sKiewrMlk/edit 5/5