POMR ILMU PENYAKIT DALAM

Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 15 Agustus 1959
Usia : 62 tahun Gilang Pandu Akbar
Jenis kelamin : Perempuan 201920401011128
Agama : Islam Kelompok I-33 RSUD Gambiran Kediri
Alamat : Tosaren, Kediri
MRS : 7 September 2021

NAMA: Ny. S
UMUR: 62
Tgl/jam PERHATIAN DIISI SESUAI DENGAN POMR Nama terang/ paraf
(INGAT S.O.A.P) dokter
S O A P
PL ID/wDx DX TX
7 Ny. S, Perempuan, 62 tahun, BB: 58 Pemeriksaan Fisik - Febris - Selulitis pedis - Foto Pedis - Inf. PZ 14 tpm
Septembe kg TB: 160cm, IMT: 22,5 Status Generalis : - Edema sinistra AP/Oblique - Novorapid 3x6
r 2021 KU: Lemah - Macula iu sc
Anamnesis : Kesadaran: Compos mentis eritematosa, batas - Parasetamol
KU : Luka di kaki kiri GCS: E4 V5 M6 tidak jelas 3x500gr
BB : 52kg - Kalor (hangat) - Inj. Ceftriaxone
RPS : TB : 160cm - fungsiolaesa 2x1gr
Pasien datang dengan keluhan IMT : 20,3 - Leukositosis - Inj.
berupa luka di kaki kiri, luka pada Ondansetron
telapak kaki kiri didapatkan setelah TTV: 3x4mg
terjatuh dari tangga lalu menginjak - Tekanan Darah: - Inj omeprazole
serpihan kaca. Pasien terjatuh dari 110/70mmHg - Anemis 2x4mg
tangga 3 hari SMRS. Kaki kiri - Nadi: 88 x/menit regular - Hb : 8.0g/dL
bengkak, kemerahan, terasa hangat, kuat angkat - Rbc: 2.99x106/µL
sulit digerakkan, namun tidak nyeri. - RR: 20 x/menit - Susp. Anemia - Serum Iron
Keluhan disertai dengan demam, - Hct : 22.9% - Transfusi PRC
- Suhu: 37.8°C defisiensi besi - TIBC
mual, batuk pilek(-), sesak(-). BAK - MCV: 76.6 fl 1 kolf/hari sd
- SpO2: 98%
dan BAB normal. - MCH: 76.8 pg Hb 10
Kepala/Leher:
- Riwayat DM
- A/I/C/D: +/-/-/-
RPD : - Hiperglikemia
- Pembesaran KGB (-)
- DM, sudah lama tidak
 kontrol Thorax: - DM - GDS
- Penyakit jantung disangkal - Inspeksi: Bentuk dada
- Hipertensi disangkal normal, Gerak nafas
- Alergi disangkal simetris, retraksi(-)
- Palpasi: Ekspansi dinding
RPK : dada simetris. Fremitus
- DM(-) taktil simetris, pelebaran
- HT(-) atau penyempitan ICS (-)
Penyakit jantung(-)
- Perkusi:
RPSos : Sonor Sonor
- Keseharian di rumah Sonor Sonor
- Merokok(-) Sonor Sonor
- Makan minum buatan sendiri
- Auskultasi:
Ves + +
+ +
+ +

Rh - -
- -
- -

Wh - -
- -
- -

Jantung:
- Inspeksi: Iktus cordis tidak
tampak
- Palpasi: Iktus tidak teraba,
tidak kuat angkat, Thrill (-)
- Perkusi: batas jantung
normal
- Auskultasi: S1S2 Tunggal,
Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi: Flat
- Palpasi: Soefl, perbesaran
hepar (-), perbesaran lien
(-), Nyeri tekan

- - -
- - -
- - -

- Perkusi: perbesaran hepar

(-), perbesaran lien (-),
ginjal tidak teraba, nyeri
ketok (-),
- Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:
- Akral hangat, kering, merah
- CRT < 2detik
- Edema(+), makula
eritematosa batas tidak jelas,
tepi luka rata, nyeri tekan(-).

Pemeriksaan tambahan:
7-09-2021
Pemeriksaan Darah Lengkap:
- Hb : 8.0g/dL
- Rbc: 2.99x106/µL
- Hct : 22.9%
- MCV: 76.6 fl
- MCH: 76.8 pg
- MCHC: 34,9gr/dL
- WBC: 21.140/µL
- Neut%: 79.6%
- Neut#: 16.820/µL
- Mono#: 1800/µL
- Lymph%: 11.1%
- Trombosit : 204.000/µL

- Natrium : 148 mEq/liter

- Kalium : 3.5 mEq/liter
- Klorida : 104 mEq/liter
- GDA : 239 mg/dL
- SGOT: 27U/L
- SGPT : 12U/L
- Albumin : 3.54g/dL
- BUN : 10mg/dL
- Creatinin : 0,77mg/dL
- GFR : 73.16ml/menit/1.73m2

Imuno-serologi:
SARS-CoV-2 Antigen Test
- Negatif