MODEL A

LAPORAN - POLISI
NOMOR : LP/---/A/V/2020/SPKT/------------------/------------------

PERISTIWA YANG TERJADI :

1. Waktu Kejadian : Hari : Senin Tanggal : 10 Agustus 2020 Sekitar pukul 11.30 W.I.B.
2. Tempat kejadian : Rs. Mayapada
3. Apa yang terjadi : Tinda Pidana Malpraktek
4. Siapa : a. Pelaku : Nama : Dr. Andrew Kelamin : Laki-Laki
Umur : 39 Tahun Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Kasihani, Blok F2 No. 11, D.I.Y

b. Korban : Nama : Edi Wilaga Kelamin : Laki-Laki

Umur : 22 Tahun Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat :sdJl.ddPandeyan, Umbulharjo

5. Bagaimana terjadi : Diuraikan dibawah.

6. Dilaporkan : Hari : Sabtu Tanggal : 18 Agustus 2020 Sekitar pukul 13.00 W.I.B.

TINDAK PIDANA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

Malprakter Dokter Saksi I :
Nama : Irwan Willan Kelamin : Laki-Laki
MELANGGAR : Umur : 21 Tahun Pekerjaan : Kapolres
Pasal 55 ayat (1) UU Alamat : Bojong Nangka, No.12a, Yogyakarta
No 23 tahun 1992
Saksi II :
Nama : Ayu Puspita Kelamin : Perempuan
Umur : 35 Tahun Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pandeyan, Umbulharjo

BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN

2 buah Gunting bedah Pada awal bulan juni seorang dokter bernama Dr. andrew yang bekerja di Rs.
2 buah pinset Mayapada, sudah selama 3 tahun memiliki pasien penderita penyakit ginjal yang
1 buah scapel bernama edi wilaga merupakan anak yatim piatu yang hanya tinggal bersama
kakaknya bernama ayu puspita. Edi wilaga melakukan pemeriksaan di salah satu
rumah sakit mayapada beralamat di jalan perintihan No. 2b, Yogyakarta. Pada
pertengahan bulan juli, Dr. Andrew membtuhkan uang dengan jumlah yang banyak
dikarenakan hutang piutang dan melihat selama beberapa bulan berlangsung penyakit
yang diderita edi wilaga tidak kunjung membaik hingga membuatnnya harus
dilakukan tindakan operasi pengangkatan ginjal.
TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN : Membuat Laporan Polisi, Membuat Bukti Laporan

MENGETAHUI :
a.n. KEPALA KEPOLISIAN POLRES Yogyakarta, 18 Agustus 2020
YOGYAKARTA
KA SPKT Pelapor : Irwan Willan
Pangkat/Nrp : Komisaris/76389123
Jabatan : Kapolres Yogyakarta
IRWAN WILLAN
KOMISARIS NRP 76389123 Tanda Tangan : ……………………………………….

Yang menerima laporan :

Pelapor : Irwan Willan

Pangkat/Nrp : Komisaris/76389123
Jabatan : Kapolres Yogyakarta

Tanda Tangan : ……………………………………….