SURAT KETERANGAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan Alias : RAIS
2. Bin : NAWAN
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 05-09-1947
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Salembaran Jaya RT. 003/003

II. Calon Istri

1. Nama Lengkap dan Alias : ROHANI
2. Bin : SAIP
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 29-05-1956
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat Tinggal : Salembaran Jaya RT. 003/003

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di atas memang benar warga kami
yang telah melangsungkan akad nikah atas dasar sukarela dengan kesadaran sendiri tanpa
paksaan dari siapapun juga.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Salembaran, 07 Juni 2008

Suami Istri

RAIS ROHANI

Pelaksana Nikah Wali Nikah (Abang Kandung)

Ust. MUHSININ TATANG

Ketua RW. Ketua RT.

__________________ _____________________

Saksi – Saksi
1. AMIT ( ............................... )
Pas Photo Pas Photo
3x4 3x4
2. KAMANG ( ............................... )

3. MANGSUR ( ............................... )
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : Imron Rosyadi Bin Mursidi
Tempat/ Tanggal Lahir : Pasuruan, 20 – 10 – 1991
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kapling Salembaran Jaya

Perempuan : Istri : Murni Asih Binti Sutrisno

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa Saya sampai saat ini masih jejaka/ perawan,
belum pernah menikah dengan siapapun juga baik resmi maupun tidak resmi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak
akan melibatkan pihak – pihak lain yang telah membantu dan mencatat pernikahan Saya.

Salembaran, 11 – 08 – 2013
Suami Istri

IMRON ROSYADI ____________________

Ketua RW. Yang Membuat Pernyataan

ANDAN MURNI ASIH

Saksi – Saksi
1. RT. TARUN ( )

Pas Photo
2. Bpk. ROHIM ( ) 3x4

3. Bpk. NASAR ( )