SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mutiara Tobing

Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat :Jln. Danau Singkarak V No 60 Jorong Simpang Sawah Baliak

Menyatakan
Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan:
Ayah : Rp. -/ bulan
Ibu : Rp 1.425.000/ bulan

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk permohonan bantuan biaya UKT/SPP Profesi
Ners Semester Ganjil TA. 2021/2022.

Mengetahui, Jakarta, 6 Oktober 2021

Rukun Tetangga
Hormat Saya,
Orangtua/wali/penanggung biaya

CAP

Materai 10000

Joko

Sanna Boru Silaen