Perawatan makoklusi klas III dengan menggunakan Hybrid Hyrax, Face

Mask, dan Protokol ALT-RAMEC : Laporan kasus pasien Amerika-Latin

Journal Reading Departemen Orthodonsia

Oleh :
Adi Anugrah Hutama, S.KG (0407488182023)

Dosen Pembimbing :

drg, Akhyar Dyni Zakyah

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2019
 Perawatan makoklusi klas III dengan menggunakan Hybrid Hyrax, Face
Mask, dan Protokol ALT-RAMEC : Laporan kasus pasien Amerika-Latin

Abstrak
Penanganan maloklusi klas III merupakan salah satu tantangan yang besar dalam
bidang orthodonti. Saat ini, perawatan dengan menggunakan direct skeletal
anchorage untuk meningkatkan hasil klinis sangat mungkin untuk dilakukan.
Kasus ini menunjukkan hasil dari penggunaan anchorage palatal Hybrid hyrax,
Alt-RAMEC (Alternate Rapid Maxillary Expansion and Contraction protocol)
dan facemask untuk merawat maloklusi klas III hipoplasia maksila pada pasien ras
Latin-Amerika. Teori mengenai desain alat dan protokol yang digunakan dalam
kaus ini sudah banyak dibahas. Hasil pemeriksaan klinis dan sefalometrik
menunjukkan bahwa perawatan yang dilakukan merupakan pilihan yang baik
untuk merawat maloklusi sedang pada pasien ras latin dengan keterbatasan
penggunaan dental anchorage.

Pendahuluan

Tujuan dari perawatan untuk pasien dengan kelainan skeletal maupun

oklusal klas III adalah untuk mendapatkan overjet yang positif melalui kombinasi
perubahan pada skeletal dan dentoalveolar. Oleh karena itu, rapid maxilary
expansion (RME) dengan menggunakan face mask merupakan terapi yang paling
sering dilakukan. Namun, terdapat beberapa kerugian yang berhubungan dengan
penggunaan alat dental anchorage, yang mana dapat berakibat hilangnya space
pada lengkung maksila dan menghalangi pengaplikasian langsung tekanan
orthopedic pada tulang, sehingga menghambat perkembangan maksila.
Anchorage protocol dikembangkan untuk menghindari efek yang tidak diinginkan
dari penggunaan dental anchorage, seperti implan, surgical mini plates, dan
ankilosis gigi. Untuk meminimalisir sifat invasif dari prosedur Alt-RAMEC,
Hybrid Hyrax diimplementasikan dengan menggunakan mini-implants yang
diletakkan pada regio anterior palatal sebagai dukungan tulang sagittal untuk
mencegah migrasi gigi-geligi maksila ke arah mesial sehingga gaya orthopedik
dapat secara langsung diaplikasikan ke tulang. Dijelaskan pula bahwa
penggunaan protokol Alt-RAMEC pada palatal suture menggunakan Hyrax dan
facemask untuk memicu protaksi dari maksila masih kontroversial, meskipun
telah banyak studi yang menunjukkan hasil bagus dari penggunaan protokol ini.
Sebuah studi melaporkan bahwa protokol Alt-RAMEC dan FM menghasilkan
perkembangan yang lebih efektif pada maksila dan perubahan yang lebih baik
pada intermaksilari. Sebuah systematic review juga melaporkan pengaruh positif
pada protaksi maksila dengan menggunakan protokol Alt-RAMEC dan
berkurangnya efek samping pada angulasi insisif maksila

Beberapa penulis melaporkan beberapa perbedaan karakteristik dari wajah,

gigi, skeletal dan sefalometrik antara beberapa ras, seperti contohnya pasien
Hispanik memiliki kecendrungan mandibula berotasi searah jarum jam yang lebih
sedikit bila dibandingkan dengan pasien berketurunan Jepang, dan pasien Latin
memiliki gigi insisif dengan angulasi yang lebih vertikal. Johe et al. Menjelaskan
bahwa pasien Hispanik cenderung memiliki superior mandibular excess

Seperti yang terlihat, karakteristik klinis dari pasien berbeda-beda tiap

etnis, oleh karena itu respon terhadap perawatan yang akan dilakukan dapat
menjadi aspek yang menarik untuk diteliti. Sebagai pengetahuan, belum ada
literatur yang melaporkan hasil dari protokol ini pada pasien Latin-Amerika.
Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk mengilustrasikan penggunaan hyrax
yang didukung dengan mini-implan pada palatum, RME dengan menggunakan
protokol Alt-RAMEC dan FM maksila sebelum growth spurt pada pasien Latin-
Amerika.

Laporan Kasus

Diagnosis

Pasien perempuan Latin Kolumbia berumur 10 tahun datang dengan

keluhan utama “Gigi bawah saya bergerak mundur seiring dengan pertumbuhan
rahang saya”. Kondisi kesehatan umum pasien baik dan tidak memiliki kelainan
kongenital maupun sistemik. Pasien tersebut telah mendapatkan RME dengan
menggunakan Hyrax 6 bulan yang lalu.
 Pasien memiliki profil muka lurus, hipoplasia pada infraorbital, malar dan
paranasal, sudut nasolabial yang tumpul dan bibir yang baik. Dilakukan
pemeriksaan radiografi panoramik, lateral sephalometri dan juga pengambilan
model cetak pada pasien. Analisa sefalometrik menyatakan bahwa pasien
maloklusi klas III skeletal, retrognatisme maksila, mikrognatism maksila dan gigi
insisif bawah yang berinklinasi ke belakang (Tabel 1). Secara intraoral, pasien
memiliki deep bite anterior (71,42%), overjet 2 mm dan hubungan molar klas I.
Pasien juga memiliki prognosis yang buruk untuk erupsi 13 dan 23 dan masuk
kedalam stase CS1, berdasarkan analisis dari maturasi vertebral. Pasien telah
memasuki tahap akhir dari periode gigi bercampur, sehingga membatasi
kemungkinan penggunaan dental anchorage karena adanya pergerakan fisiologis
dari gigi molar desidui dan akar gigi premolar yang belum terbentuk sempurna.
 Gambar 1. a) Foto klinis ekstraoral sebelum perawatan; b)Foto intraoral
sebelum perawatan; c)Gambaran panoramik dan x-ray sebelum perawatan

Tujuan dari perawatan yang dilakukan adalah untuk mengoreksi hipoplasia

tengah wajah dengan maxillary advancement, memperbesar lengkung rahang atas,
meningkatkan profil wajah, merotasi mandibula kebawah dan kebelakang untuk
mengkoreksi deep bite, dan untuk memicu erupsi spontan dari kaninus rahang
atas. Prognosis untuk maxillary advancement tidak baik dikarenakan pertumbuhan
maksila yang sudah hampir selesai pada umur pasien.

Perawatan
 Untuk rapid maxillary expansion, Hyrax dibuat dengan menggunakan
expansion screw berukuran 11mm yang diadaptasi dengan menggunakan
pita/bands pada gigi 16 dan 26, lengan buccal yang memanjang hingga ke area
kaninus, dan buah stainless steel rings berukuran 0,048 sebatas dengan palatum
yang berfungsi sebagai tempat insersi dari mini-implants. Dibawah pengaruh
anastesi, 2 buah mini-implants Unitek A1 merk 3M (diameter 2 mm, panjang 10
mm) diinsersikan pada lokasi dekat dengan middle suture palatum, sebatas dengan
palatal wrinkles kedua dan ketiga (Gambar 2a). Lalu, expansion screw diaktivasi
dengan cara diputar dengan sudut 90o sebanyak 2 kali sehari untuk aktivasi
sebanyak 0,5mm/hari seperti yang telah dijelaskan didalam protokol Alt-RAMEC.
Setelah dilakukan ekspansi selama 1 minggu, pada minggu berikutnya dilakukan
aktivasi screw untuk kompresi berdasarkan protokol Alt-RAMEC, dan dilakukan
selama 7-9 minggu. Seiring dengan berjalannya terapi ekspansi dari maksila, gaya
orthopedik sebesar 400gm tiap sisi untuk memprotraksi maksila diberikan dengan
cara mengaktivasi facemask pada sudut inklinasi 25 derajat, dengan lama
pemakaian 10 hingga 14 jam sehari. Pasien sangat kooperatif terhadap prosedur
yang dilakukan dan tidak ada efek samping yang terjadi selama perawatan
berlangsung.

Informed consent tertulis ditanda tangani oleh orang tua pasien sesuai dengan
prinsip etik yang ada.

Tabel 1. Pengukuran sefalometrik sebelum dan setelah perawatan

Hasil

Gambar 2c, d, e menunjukkan hasil yayang didapat setelah 10 bulan

penggunaan FM. RME dilakukan dengan protokol Alt-RAMEC selama 9 minggu,
yang berakhir pada stase ekspansi, yang mana menghasilkan lengkung rahang atas
yang lebih baik dan peningkatan perimeter dari lengkung rahang.

Pengukuran sefalometrik menunjukkan displacement dari anterior sebesar

3,5 mm dan 4o, dan juga rotasi pada arah berlawanan jarum jam sebesar 50 pada
palatal. Hubungan intermaksilari menjadi membaik dimana sudut ANB berubah
dari 0 derajat menjadi +4 derajat, Wits appraisal berubah 3mm, dan rotasi searah
jarum jam dari mandibula sebesar 5 derajat yang mana mengoreksi overbite dari
pasien. Sebagai tambahan, tidak ada inkliniasi vestibular dari insisif rahang atas
atau inklinasi retro dari insisif bawah, yang mana merupakan suatu hal yang
umum pada penggunaan facemask, dikarenakan penggunaan anchorage skeletal.
Sebagai tambaham radiograf kontrol dari kaninus rahang atas diambil, dan
terdapat perbaikan dari arah erupsi gigi tersebut. (Gambar f)
 Gambar 2. a) Penampakan Hybrid Hyrax yang terpasang di rongga mulut, b)
Protaksi maksila dengan menggunakan facemask, c) Foto intraoral frontal
setelah 9 minggu perlakuan Alt-RAMEC, d) Gambaran palatal intraoral setelah 9
minggu Alt-RAMEC, e) Gambaran lateral dan panorami –ray setelah perawatan,
f) –ray periapikal dari kaninus kanan dan kiri atas setelah perawatan.
Gambar 3a menunjukkan tidak adanya pergerakan dari gigi-gigi bagian
posterior ke arah mesial sehingga space untuk erupsi gigi kaninus rahang atas
tetap terjaga dan hal tersebut juga menunjukkan efisiensi dari penggunaan
anchorage pada kasus ini. Selanjutnya, terdapat peningkatan penampilan pada
bagian sepertiga tengah wajah pasien dan proyeksi dari jaringan subnasal dan
bibir atas yang lebih baik. Gambar 3b dan 3c memperlihatkan penampakan setelah
dilakukan follow up selama 18 bulan.
Pembahasan
Kesuksesan perawatan pada pasien dengan maloklusi klas II bergantung
pada pertumbuhan dari pasien tersebut dan kapan perawatan dilakukan. Pada
kasus ini, terdapat kesulitan untuk memutuskan apakah harus dilakukan perawatan
dini atau menunggu proses pertumbuhan, karena penampilan dari pasien tidak
menunjukkan adanya masalah skeletal yang cukup berbahaya, karena diskrepansi
dari skeletal pasien tertutupi oleh susunan dentoalveolarnya. Oleh karena itu,
sangat penting untuk melakukan analisa skeletal yang tepat sehingga dapat
dilakukannya perawatan yang tepat guna memperbaiki hubungan intermaksila dan
juga memperbaiki proses pertumbuhan dari rahang.

Gambar 3. a) Peningkatan laju erupsi dari kaninus, b) Follow up setelah 18

bulan, c) Follow up setelah 18 bulan.

Sekarang, perawatan pada pasien muda dengan kelainan skeletal dan

oklusal klas III, dilakukan perawatan RME dengan facemask yang dilakukan
secara terus menerus. Protraksi maksila dengan menggunakan dental acnhorage
memiliki berbagai efek samping, seperti hilangnya panjang lengkung rahang yang
diakibatkan oleh mesialisasi gigi-gigi bagian posterior dan gangguan periodontal
yang disebabkan oleh distribusi gaya ekspansi dari unit dental anchorage.
Berbagai penulis telah mengembangkan protokol untuk protraksi maksila dengan
menggunakan bone anchorage, dimana dapat meringankan efek samping dari
penggunaan facemask konvensional dan dengan derajat koreksi gangguan skeletal
yang lebih baik
Didalam laporan kasus ini, terdapat perbaikan skeletal pada sagittal plane
maksila yang ditandai dengan besar sudut SNA 40 dan Witts sebesar 3 mm. Angka
ini lebih tinggi dibandingkan dengan angka yang ada sebelumnya, sehingga
menunjukkan bahwa penggunaan skeletal anchorage akan memberikan hasil yang
lebih baik dibandingkan dengan dental anchorage, sesuai dengan hasil yang telah
didapat sebelumnya. Selain itu, protokol Alt-RAMEC juga memberikan hasil
akhir yang bagus dalam terapi protraksi maksila. Kasus ini menggabungkan
keuntungan dari implant anchorage dan protokol Alt-RAMEC untuk
meningkatkan protraksi maksila.
Pada kasus ini, terdapat rotasi sebesar 5o berlawanan arah jarum jam dari
palatal plane dan sedikit peningkatan pada rotasi mandibula ke arah bawah dan
belakang, terlepas dari pengunaan teknik modifikasi Keles et al, dimana force
vector diaplikasikan 30o dibawah bidang oklusal untuk mengkompensasi aplikasi
gaya orthopedik dibawah maxillary resistance center. Namun, studi jangka
panjang menyebutkan bahwa inklinasi dari bidang palatal yang diakibatkan oleh
protraksi maksila akan kembali ke angka normal dengan sendirinya, lalu perlu
dilakukan follow-up pemeriksaan radiografi untuk mengevaluasi koreksi pada
pasien ini.
Salah satu faktor terpenting dalam penangangan maloklusi klas III adalah
kapan waktu perawatan akan dimulai. Pasien dirawat sebelum masa growth spurt,
pada fase CS1 menurut Baccetti et al, lalu suture circummaxillary dapat
distimulasi untuk ekspansi dan protraksi maksila dibantu dengan penggunaan
bone anchorage agar dapat memberikan hasil perubahan skeletal yang lebih baik.
Pola erupsi kaninus atas diperbaiki dengan dilakukannya perawatan ini.
Baccetti et al menunjukkan bukti hubungan antara ekspansi palatal dengan
perubahan arah erupsi dari kaninus, maka ekspansi ini dapat meningkatkan ruang
yang dibutuhkan untuk erupsi kaninus. Selain itu, gigi-gigi insisif rahang atas
telah memiliki space dan hal tersebut berkontribusi terhadap tersedianya space
yang dibutuhkan untuk erupsi kaninus. Keterbatasan dari laporan kasus ini adalah
kasus yang dibahas hanya satu dan evaluasi yang diberikan bersifat jangka
pendek. Diperlukan studi eksperimental untuk mengevaluasi efisiensi dari
protokol Alt-RAMEC modfikasi ini.
Meskipun terdapat perbedaan antara karakteristik klinis dan sefalometrik
pada banyak populasi, kombinasi Hybrid Hyrax, facemask dan juga protokol Alt-
RAMEC yang dipresentasikan pada laporan ini dinilai sangat efisien untuk
penanganan maloklusi klas III pada pasien Latin-Amerika.

Referensi
1. Heymann G, Cevidanes L, Cornelis M, De Clerck H, Tulloch C. Three-
dimensional analysis of maxillary protraction with intermaxillary elastics to
miniplates. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137:274-284.
2. Turley PK. Managing the developing Class III malocclusion with palatal
expansion and facemask therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2002;122:349-352
3. Kircelli BH, Pekta ZO. Midfacial protraction with skeletally anchored
facemask therapy: a novel approach and preliminary results. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2008;133:440-449.
4. Turley PK. Treatment of the Class III malocclusion with maxillary expansion
and protraction. Semin Orthod. 2007;13:143-157.
5. Wilmes B, Nienkemper M, Drescher D. Application and effectiveness of a
mini-implant- and tooth-borne rapid palatal expansion device: the hybrid hyrax.
World J Orthod. 2010;11:323-330.
6. Cevidanes L, Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr, De Clerck H.
Comparison of two protocols for maxillary protraction: bone anchors versus face
mask with rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2010;80:799-806.
7. Masucci C, Franchi L, Giuntini V, Defraia E. Short-term effects of a modified
Alt-RAMEC protocol for early treatment of Class III malocclusion: a controlled
study. Orthod Craniofac Res. 2014;17:259-269.
8. Foersch M, Jacobs C, Wriedt S, Hechtner M, Wehrbein H. Effectiveness of
maxillary protraction using facemask with or without maxillary expansion: a
systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2015;19:1181-1192.
9. Shimizu Y, Arx JDV, Ustrell JM, Ono T. Comparison of cephalometric
variables between adult Spanish and Japanese women with Class I malocclusion. J
Orthod Sci. 2018;7:19.
10. Johe RS, Steinhart T, Sado N, Greenberg B, Jing S. Intermaxillary tooth-size
discrepancies in different sexes, malocclusion groups, and ethnicities. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 2010;138:599-607.
11. De Clerck HJ, Cornelis MA, Cevidanes LH, Heymann GC, Tulloch CJ.
Orthopedic traction of the maxilla with miniplates: a new perspective for
treatment of midface deficiency. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:2123-2129.
12. Westwood PV, McNamara JA Jr., Baccetti T, Franchi L, Sarver DM. Long-
term effects of Class III treatment with rapid maxillary expansion and facemask
therapy followed by fixed appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2003;123:306-320.
13. Koh SD, Chung DH. Comparison of skeletal anchored facemask and tooth-
boren facemask according to vertical skeletal pattern and growth stage. Eur J
Orthod. 2014;36: 86-92.
14. Keles A, Tokmak EC, Erverdi N, Nanda R. Effect of varying the force
direction on maxillary orthopedic protraction. Angle Orthod. 2002;72:387-396.
15. Baccetti T, Sigler LM, McNamara JA Jr. An RCT on treatment of palatally
displaced canines with RME and/or a transpalatal arch. Eur J Orthod.
2011;33:601-607