IDENTITAS:

Nama : SS
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Purwomartani, kalasan
Pekerjaan :
Masuk Rumah Sakit: 22 November 2020 pukul 22 : 22 : 39

1. Anamnesis
Diperoleh dari keluarga pasien

2. Keluhan Utama
Kejang

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

19 HSMRS didapatkan dari keluarga pasien, mengatakan pasien kecelakaan naik sepeda
ditabrak motor kemudian kepala terbentur pasien tidak menggunakan helm (pengaman
kepala). Pasien dibawa ke RS PDHI dikatakan cedera kepala dirawat selama 3 hari,
dilakukan operasi (pemasangan pen jari kiri). Pasien mulai lupa nama anak. Penurunan
kesadaran, kejang, nyeri kepala, gangguan perilaku, gangguan BAB & BAK, muntah
menyemprot, kelemahan disangkal.

13 HSMRS ketika kontrol di RS PDHI, pasien jatuh terpleset di toilet RS PDH, kepala
terbentur lagi, namun tidak dirawat, pasien diistirahatkan dirumah.

11 HSMRS menurut keluarga pasien, keadaan pasien mulai dirasa memburuk. Pasien
mengeluh nyeri kepala, mulai sulit komunikasi (diajak ngobrol tidak nyambung), banyak
tidur.

3HSMRS Pasien dibawa kembali ke RS PDHI dilakukan HCTS yang kedua, namun pasien
tidak dirawat. Disangkal: muntah menyemprot, kejang, riw. Keluar darah dari hidung dan
telinga.

HMRS Pasien kejang seluruh tubuh, kelonjotan 1 kali namun keluarga lupa berapa lama,
pasien dibawa ke RSS.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Stroke (-)
Penyakit jantung (-)
DM (-)
Riw. Pemakaian obat pengencer darah (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga

 Hipertensi
DM
Stroke
Penyakit jantung

6. Anamnesis Sistem
- Sistem cerebrospinal :
- Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
- Sistem respirasi :
- Sistem gastrointestinal : Tidak ada keluhan
- Sistem muskuloskeletal :
- Sistem integumentum : Tidak ada keluhan
- Sistem urogenital : Tidak ada keluhan

7. Riwayat Psikososial
8. Resume Anamnesis
9. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- Kondisi Umum: lemah
- Kesadaran: GCS:
- Tanda vital TD: 135/81; HR: 90 x/menit ; RR: 20 ; Suhu: 36.2 ; SpO2: 97%
Kepala : normosefal, deformitas (-), discharge dari hidung dan telinga (-), eksoftalmos (-),
konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), caries gigi (-)
Leher : peningkatan JVP (-), Lnn tidak teraba membesar
Dada: → Paru: Fremitus kanan=kiri, sonor kedua sisi paru, irama vesicular kedua sisi paru,
tidak ada suara tambahan → Jantung: konfigurasi dalam batas normal, S1-2 reguler, tidak
ada suara tambahan
Abdomen : tampakan normal, suara timpani, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-) hepar dan
lien tidak teraba, tidak teraba massa
Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-)
Vertebra : Gibbus (-), Nyeri tekan (-)

10. Pemeriksaan Neurologis

- Kesadaran: CM, GCS : E4V2M5
- Kepala: pupil 3mm/3mm, RC (+/+), RK (+/+)
- Leher: kaku kuduk (-), meningeal sign (-)
- Nn Cranialis
- Ekstremitas:
CN Aspek yang dinilai Kanan Kiri

N.I (Olfaktori) Daya Penghiduan Normosmia Normosmia

Daya Penglihatan > 3/60 > 3/60

N.II (Optikus) Penglihatan Warna Normal Normal

Lapang Pandang Normal Normal

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial + +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil bulat bulat

Refleks cahaya direct + +

Refleks cahaya indirect + +

Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lateral bawah + +

Strabismus konvergen - -
 Menggigit normal normal

Membuka mulut normal normal

Sensibilitas wajah normal normal

N.V (maksilaris) Refleks kornea + +

Trismus - -

Refleks zigomatikus + +

Refleks maseter + +