Lampiran I

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Murniati

Nim : B0215624

Adalah Mahasiswa Universitas Sulawesi Barat Fakultas Ilmu Kesehatan

yang sedang melakukan penelitian “Analisis Faktor Yang Berhubungan
Dengan Proses Penyembuhan Luka Ibu Pasca Sectio Caesarea Di Rumah
Sakit Umum Daerah Majene”

Kegiatan yang diharapkan dari pasien adalah agar bersedia mengisi

kuesioner yang di berikan oleh peneliti. Identitas pasien dijaga kerahasiannya,
dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja, serta akan di dihapus bila
sudah tidak digunakan lagi.

Apabila pasien bersedia, mohon kesediannya untuk menandatangani

lembar persetujuan ini dengan mengisi lembar pertanyaan yang ada.

Atas partisipasi dan kesediannya saya ucapkan terima kasih.

Majene, ………………. 2019

(…………………....)
Lampiran II

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Kode Responden :

Umur :

Alamat :

No. Responden :

Dengan ini saya menyatakan bersedia dan tidak keberatan menjadi

responden dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Universitas Sulawesi
Barat Faakultas Ilmu Kesehatan dengan penelitian “Analisis Faktor Yang
Berhubungan Dengan Proses Penyembuhan Luka Ibu Pasca Sectio Caesarea
Di Rumah Sakit Umum Daerah Majene”

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan
tidak sedang dalam paksaan siapapun serta untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, ………………….2019

(………………..)