LAPORAN PENDAHULUAN

POST OP SECTIO CAESAREA

DI RUANG PERAWATAN SAKURA

RSUD POLEWALI MANDAR

NAMA : RATNAWATI

NIM : B0216311

PROGRAM : S1 KEPERAWATAN

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2019
 KONSEP MEDIS

SECTIO CAESARIA (SC)

A. Pengertian
Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui
suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam
keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 2009)
Sectio Caesaria ialah tindakan untuk melahirkan janin dengan berat badan
diatas 500 gram melalui sayatan pada dinding uterus yang utuh  (Gulardi &
Wiknjosastro, 2006).
Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka
dinding perut dan dinding rahim (Mansjoer, 2002)
B. Jenis-jenis
1. Sectio cesaria transperitonealis profunda
Sectio cesaria transperitonealis propunda dengan insisi di segmen bawah
uterus. insisi pada bawah rahim, bisa dengan teknik melintang atau memanjang.
Keunggulan pembedahan ini adalah:
a. Pendarahan luka insisi tidak seberapa banyak.
b. Bahaya peritonitis tidak besar.
c. Perut uterus umumnya kuat sehingga bahaya ruptur uteri dikemudian hari tidak
besar karena pada nifas segmen bawah uterus tidak seberapa banyak mengalami
kontraksi seperti korpus uteri sehingga luka dapat sembuh lebih sempurna.
2. Sectio cacaria klasik atau section cecaria corporal
Pada cectio cacaria klasik ini di buat kepada korpus uteri, pembedahan ini
yang agak mudah dilakukan,hanya di selenggarakan apabila ada halangan untuk
melakukan section cacaria transperitonealis profunda. Insisi memanjang pada
segmen atas uterus.
3. Sectio cacaria ekstra peritoneal
Section cacaria eksrta peritoneal dahulu di lakukan untuk mengurangi bahaya
injeksi perporal akan tetapi dengan kemajuan pengobatan terhadap injeksi
pembedahan ini sekarang tidak banyak lagi di lakukan. Rongga peritoneum tak
dibuka, dilakukan pada pasien infeksi uterin berat.
4. Section cesaria Hysteroctomi
 Setelah sectio cesaria, dilakukan hysteroktomy dengan indikasi:
- Atonia uteri
- Plasenta accrete
- Myoma uteri
- Infeksi intra uteri berat
C. Etiologi
Manuaba (2002) indikasi ibu dilakukan sectio caesarea adalah ruptur uteri iminen,
perdarahan antepartum, ketuban pecah dini. Sedangkan indikasi dari janin adalah fetal
distres dan janin besar melebihi 4.000 gram. Dari beberapa faktor sectio caesarea
diatas dapat diuraikan beberapa penyebab sectio caesarea sebagai berikut:
1. CPD ( Chepalo Pelvik Disproportion )
Chepalo Pelvik Disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak
sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu tidak dapat
melahirkan secara alami. Tulang-tulang panggul merupakan susunan beberapa
tulang yang membentuk rongga panggul yang merupakan jalan yang harus dilalui
oleh janin ketika akan lahir secara alami. Bentuk panggul yang menunjukkan
kelainan atau panggul patologis juga dapat menyebabkan kesulitan dalam proses
persalinan alami sehingga harus dilakukan tindakan operasi. Keadaan patologis
tersebut menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris dan ukuran-
ukuran bidang panggul menjadi abnormal.
2. PEB (Pre-Eklamsi Berat)
Pre-eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung disebabkan
oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas.Setelah perdarahan dan infeksi,
pre-eklamsi dan eklamsi merupakan penyebab kematian maternal dan perinatal
paling penting dalam ilmu kebidanan.Karena itu diagnosa dini amatlah penting,
yaitu mampu mengenali dan mengobati agar tidak berlanjut menjadi eklamsi.
3. KPD (Ketuban Pecah Dini)
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda
persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian besar ketuban
pecah dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu, sedangkan di bawah 36 minggu.
4. Bayi Kembar
Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar.Hal ini karena
kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada
 kelahiran satu bayi.Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau
salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal.
5. Faktor Hambatan Jalan Lahir
Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak
memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan
lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas.
6. Kelainan Letak Janin
a. Kelainan pada letak kepala
1) Letak kepala tengadah
Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam
teraba UUB yang paling rendah.Etiologinya kelainan panggul, kepala
bentuknya bundar, anaknya kecil atau mati, kerusakan dasar panggul.
2) Presentasi muka
Letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala yang terletak
paling rendah ialah muka. Hal ini jarang terjadi, kira-kira 0,27-0,5 %.
3) Presentasi dahi
Posisi kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada posisi
terendah dan tetap paling depan. Pada penempatan dagu, biasanya dengan
sendirinya akan berubah menjadi letak muka atau letak belakang kepala.
b. Letak Sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan
kepala difundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.Dikenal
beberapa jenis letak sungsang, yakni presentasi bokong, presentasi bokong kaki,
sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi
kaki (Saifuddin, 2002).
D. Patofisiologi
Adanya beberapa kelainan / hambatan pada proses persalinan yang
menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal / spontan, misalnya plasenta previa
sentralis dan lateralis, panggul sempit, disproporsi cephalo pelvic, rupture uteri
mengancam, partus lama, partus tidak maju, pre-eklamsia, distosia serviks, dan
malpresentasi janin. Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatu tindakan
pembedahan yaitu Sectio Caesarea (SC).
Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anestesi yang akan menyebabkan
pasien mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan masalah intoleransi
aktivitas. Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan fisik akan menyebabkan
pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara mandiri
sehingga timbul masalah defisit perawatan diri.
Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan, dan
perawatan post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien. Selain itu,
dalam proses pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding abdomen
sehingga menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan, pembuluh darah, dan saraf
- saraf di sekitar daerah insisi. Hal ini akan merangsang pengeluaran histamin dan
prostaglandin yang akan menimbulkan rasa nyeri (nyeri akut). Setelah proses
pembedahan berakhir, daerah insisi akan ditutup dan menimbulkan luka post op, yang
bila tidak dirawat dengan baik akan menimbulkan masalah risiko infeksi.
 PATHWAY

Peningkatan sensivitas Presentasi bokong

terhadap tekanan multigravida
peredaran darah

Kesulitan proses
Angiotensi II persalinan

Dilakukan tindakan SC

vasosvasme
Trauma Efek anesthesia
pembedahan/insisi Kelahiran anak spinal

Permeabilitas kapiler
Agen cedera efek Relaksasi otot
meningkat Perubahan peran
pembedahan

Perpindahan Penurunan motilitas

Kurang Perubaha
cairan dari intra traklus
pengetahuan n
vaskuler ke intra
fisikologis gastrointetinal
Nyeri akut Luka seluler

Konstipasi
Rangsangan ke Menekan ujung
edema
pusat Penambahan
syaraf
jaga/refticular anggota baru
activating system
(RAS) Kelebihan
Kebutuhan
volume
menigkat
Penurunan cairan
Rapid eye movement kekuatan/kelemahan
menurun fisik
Kesiapan perang
menjadi orang
tua
Klien terjaga atau Hambatan mobilitas
sering terbangun fisik

Gangguan pola
tidur
E. Manifestasi klinis
Persalinan dengan Sectio Caesaria , memerlukan perawatan yang lebih
koprehensif yaitu: perawatan post operatif dan perawatan post partum.Manifestasi
klinis sectio caesarea menurut Doenges (2001),antara lain :
a. Nyeri akibat ada luka pembedahan
b. Adanya luka insisi pada bagian abdomen
c. Fundus uterus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus
d. Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan yang berlebihan (lokhea tidak banyak)
e. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800ml
f. Emosi labil / perubahan emosional dengan mengekspresikan ketidakmampuan
menghadapi situasi baru
g. Biasanya terpasang kateter urinarius
h. Auskultasi bising usus tidak terdengar atau samar
i. Pengaruh anestesi dapat menimbulkan mual dan muntah
j. Status pulmonary bunyi paru jelas dan vesikuler
k. Pada kelahiran secara SC tidak direncanakan maka bisanya kurang paham prosedur
l. Bonding dan Attachment pada anak yang baru dilahirkan.
F. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan post partum menurut Siswosudarmo,2008 :
a. Hemoglobin atau hematokrit (HB/Ht) untuk mengkaji perubahan dari kadar pra
operasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan.
b. Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi
c. Tes golongan darah, lama perdarahan, waktu pembekuan darah
d. Urinalisis / kultur urine
e. Pemeriksaan elektrolit.
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien Post SC menurut (Prawirohardjo, 2007)
diantaranya:
1. Penatalaksanaan secara medis
a. Analgesik diberikan setiap 3 – 4 jam atau bila diperlukan seperti Asam
Mefenamat, Ketorolak, Tramadol.
b. Pemberian tranfusi darah bila terjadi perdarahan partum yang hebat.
 c. Pemberian antibiotik seperti Cefotaxim, Ceftriaxon dan lain-lain. Walaupun
pemberian antibiotika sesudah Sectio Caesaria efektif dapat dipersoalkan,
namun pada umumnya pemberiannya dianjurkan.
d. Pemberian cairan parenteral seperti Ringer Laktat dan NaCl.
2. Penatalaksanaan secara keperawatan
a. Periksa dan catat tanda – tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30
menit pada 4 jam kemudian.
b. Perdarahan dan urin harus dipantau secara ketat
c. Mobilisasi
Pada hari pertama setelah operasi penderita harus turun dari tempat
tidur dengan dibantu paling sedikit 2 kali.Pada hari kedua penderita sudah
dapat berjalan ke kamar mandi dengan bantuan.
d. Pemulangan
Jika tidak terdapat komplikasi penderita dapat dipulangkan pada hari
kelima setelah operasi
H. Komplikasi
Kemungkinan komplikasi dilakukannya pembedahan SC menurut Wiknjosastro
(2002) :
1. Infeksi puerperal
Komplikasi yang bersifat ringan seperti kenaikan suhu tubuh selama beberapa
hari dalam masa nifas yang bersifat berat seperti peritonitis, sepsis.
2. Perdarahan
Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang arteria
uterine ikut terbuka atau karena atonia uteri.
3. Komplikasi lain seperti luka kandung kemih, kurang kuatnya jaringan parut pada
dinding uterus sehingga bisa terjadi ruptur uteri pada kehamilan berikutnya.
 KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pada pengkajian klien dengan sectio caesaria, data yang dapat ditemukan meliputi
distress janin, kegagalan untuk melanjutkan persalinan, malposisi janin, prolaps tali
pust, abrupsio plasenta dan plasenta previa.
1. Identitas atau biodata klien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status
perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register  ,
dan diagnosa keperawatan.
2. Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh sakit perut, perdarahan, nyeri pada luka jahitan, takut
bergerak.
3. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan dahulu:
Penyakit kronis atau menular dan menurun sepoerti jantung, hipertensi, DM,
TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus.
b) Riwayat kesehatan sekarang :
Riwayat pada saat sebelun inpartu di dapatka cairan ketuban yang keluar
pervaginan secara sepontan kemudian tidak di ikuti tanda-tanda persalinan.
c) Riwayat kesehatan keluarga:
Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC,
penyakit kelamin, abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada
klien.
4. Pola-pola fungsi kesehatan
a) pola persepsi dan tata leksana hidup sehat
Karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan cara
pencegahan, penanganan, dan perawatan serta kurangnya mrnjaga kebersihan
tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya
b) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari
keinginan untuk menyusui bayinya.
c) Pola aktifitas
 Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya,
terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah,
pada klien nifas didapatkan keterbatasan aktivitas karena mengalami
kelemahan dan nyeri.
d) Pola eleminasi
Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing
selama masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari trigono,
yang menimbulkan inveksi dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi karena
penderita takut untuk melakukan BAB.
e) Istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena adanya
kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan
f) Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan
orang lain.
g) Pola penagulangan stress
Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas
h) Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan nyeri
perut akibat involusi uteri, pada pola kognitif klien nifas primipara terjadi
kurangnya pengetahuan merawat bayinya
i) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih
menjelang persalinan dampak psikologis klien terjadi  perubahan konsep diri
antara lain dan body image dan ideal diri
j) Pola reproduksi dan social
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi
dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
5. Pemeriksaan fisik
a) Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya
cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan.
b) Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid, karena adanya
proses menerang yang salah
c) Mata
Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan
kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan
yang mengalami perdarahan, sklera kunuing
d) Telinga
Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah
cairan yang keluar dari telinga.
e) Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-kadang
ditemukan pernapasan cuping hidung
f) Dada
Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi areola mamae
dan papila mamae
g) Abdomen
Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa
nyeri.Fundus uteri 3 jari dibawa pusat.
h) Genitalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat
pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan
menandakan adanya kelainan letak anak.
i) Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena rupture
j) Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena membesarnya
uterus, karenan preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.
k) Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat,
pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul yaitu:
1. Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan post op SC
2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan/ luka post op
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi
penyakit
4. Konstipasi berhubungan dengan ketidakmampuan eleminasi
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kondisi diri menurun
6. Kesiapan perang menjadi orang tua
7. Kelebihan volume cairan
8. Gangguan pola tidur berhubungan kegelisahan dan sering terbangun malam
C. Intervensi keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi keperawatan

Keperawatan Hasil
1. Nyeri akut NIC
NOC
berhubungan Pain Management
dengan trauma  Pain Level, - Lakukan pengkajian nyeri secara
pembedahan post op  Pain control komprehensif termasuk lokasi,
SC  Comfort level karakteristik, durasi frekuensi,
Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi
- Mampu mengontrol - Observasi reaksi nonverbal dan
nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
nyeri, mampu - Gunakan teknik komunikasi
menggunakan tehnik terapeutik untuk mengetahui
nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien
untuk mengurangi - Kaji kultur yang mempengaruhi
nyeri, mencari respon nyeri
bantuan) - Evaluasi pengalaman nyeri masa
- Melaporkan bahwa lampau
nyeri berkurang - Evaluasi bersama pasien dan tim
dengan menggunakan kesehatan lain tentang
manajemen nyeri ketidakefektifan kontrol nyeri
- Mampu mengenali masa Iampau
 nyeri (skala, - Bantu pasien dan keluarga untuk
intensitas, frekuensi mencari dan menemukan
dan tanda nyeri) dukungan
- Menyatakan rasa - Kontrol lingkungan yang dapat
nyaman setelah nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
berkurang ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
- Berikan anaIgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
 ketika pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala
Risiko infeksi b.d NOC NIC
2. tindakan invasif,  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
paparan lingkungan  Knowledge : - Bersihkan lingkungan setelah
patogen Infection control dipakai pasien lain
 Risk control - Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil: - Batasi pengunjung bila perlu
- Klien bebas dari tanda - Instruksikan pada pengunjung
dan gejala infeksi untuk mencuci tangan saat
- Mendeskripsikan berkunjung dan setelah berkunjung
proses penularan meninggalkan pasien
penyakit, factor yang - Gunakan sabun antimikrobia untuk
mempengaruhi cuci tangan
penularan serta - Cuci tangan setiap sebelum dan
penatalaksanaannya, sesudah tindakan keperawatan
- Menunjukkan - Gunakan baju, sarung tangan
kemampuan untuk sebagai alat pelindung
mencegah timbulnya - Pertahankan lingkungan aseptik
infeksiJumlah leukosit selama pemasangan alat
dalam batas normal - Ganti letak IV perifer dan line
- Menunjukkan perilaku central dan dressing sesuai dengan
hidup sehat petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
- Tingktkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (Proteksi
Terhadap Infeksi)
- Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap
infeksi
- Batasi pengunjung
- Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
- Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
- Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
 - Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
3. Kurang NOC : NIC :
pengetahuan  Knowledge : disease Teaching : disease Process
berhubungan process - Berikan penilaian tentang tingkat
dengan tidak  Knowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
mengenal sumber Behavior penyakit yang spesifik
informasi penyakit Kriteria Hasil : - Jelaskan patofisiologi dari penyakit
- Pasien dan keluarga dan bagaimana hal ini
menyatakan berhubungan dengan anatomi dan
pemahaman tentang fisiologi, dengan cara yang tepat.
penyakit, kondisi, - Gambarkan tanda dan gejala yang
prognosis dan biasa muncul pada penyakit,
program pengobatan dengan cara yang tepat
- Pasien dan keluarga - Gambarkan proses penyakit,
mampu dengan cara yang tepat
melaksanakan - Identifikasi kemungkinan
prosedur yang penyebab, dengna cara yang tepat
dijelaskan secara - Sediakan informasi pada pasien
benar tentang kondisi, dengan cara yang
- Pasien dan keluarga tepat
mampu menjelaskan - Hindari harapan yang kosong
kembali apa yang - Sediakan bagi keluarga informasi
dijelaskan tentang kemajuan pasien dengan
perawat/tim cara yang tepat
kesehatan lainnya - Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
- Dukung pasien untuk
 mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
- Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
- Rujuk pasien pada grup atau agensi
di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
- Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
4. Konstipasi NOC NIC
berhubungan  Bowel elimination Constipation/Impaction
dengan  Hydration Management
ketidakmampuan Kriteria Hasil : - Monitor tanda dan gejala
eleminasi - Mempertahankan konstipasi
bentuk feses lunak - Monitor bising usus
setiap 1-3 hari - Monitor feses : frekuensi,
- Bebas dari konsistensi dan volume
ketidaknyamanan dan - Konsultasi dengan dokter tentang
konstipasi penurunan dan peningkatan bising
- Mengidentifikasi usus
indicator untuk - Monitor tanda dan gejala ruptur
mencegah konstipasi usus/peritonitis
- Feses lunak dan - Jelaskan etiologi dan rasionalisasi
berbentuk tindakan terhadap pasien
- Identifikasi faktor penyebab dan
kontribusi konstipasi
- Dukung intake cairan
- Kolaborasikan pemberian laksatif
- Pantau tanda-tanda dan gejala
impaksi
- Memantau gerakan usus, termasuk
konsistensi frekuensi, bentuk,
volume, dan warna
- Memantau bising usus
- Konsultasikan dengan dokter
tentang penurunan / kenaikan
frekuensi bising usus
- Pantau tanda-tanda dan gejala
pecahnya usus dan / atau
peritonitis
- Jelaskan etiologi masalah dan
pemikiran untuk tindakan untuk
pasien
- Menyusun jadwal ketoilet
- Mendorong meningkatkan asupan
cairan, kecuali dikontraindikasikan
- Evaluasi profil obat untuk efek
samping gastrointestinal
- Anjurkan pasien / keluarga untuk
mencatat warna, volume,
frekuensi, dan konsistensi tinja
- Ajarkan pasieri / keluarga
bagaimana untuk menjaga buku
harian makanan
- Anjurkan pasien / keluarga untuk
diet tinggi serat
- Anjurkan pasien / keluarga pada
penggunaan yang tepat dan obat
pencahar
- Anjurkan pasien / keluarga pada
hubungan asupan diet, olahraga,
dan cairan sembelit / impaksi
- Menyarankan pasien untuk
berkonsultasi dengan dokter jika
 sembelit atau ìmpaksi terus ada
- Menginformasikan pasien prosedur
penghapusan manual dari tinja,
jika perlu
- Lepaskan impaksi tinja secara
manual, jika perlu
- Timbang pasien secara teratur
- Ajarkan pasien atau keluarga
tentang proses pencernaan yang
normal
- Ajarkan pasien / keluarga tentang
kerangka waktu untuk resolusi
sembelit
5. Hambatan mobilitas Kriteria Hasil : NIC
fisik berhubungan  Klien meningkat Activity Therapy
dengan nyeri dalam aktifitas - Kaji karakteristik nyeri
fisik - Ajarkan tehnik distraksi dan
 Mengerti tujuan relaksasi
dari peningkatan - Berikan posisi senyaman mungkin
mobilitas - Bantu klien untuk menggunakan
 Memperbalisasi tongkat saat berjalan
perasaan dalam - Berikan alat bantu jika klien
meningkatkan mebutuhkan
kekuatan dan - Ajarkan klien bagaimana meruba
kemampuan posisi dan berikan bantuan jika
berpindahan diperlukan
 Bantu untuk
mobilisasi
6. Kesiapan perang setelah dilakukan Peningkatan pengasuhan
menjadi orang tua perawatan 2x24 jam 1. bantu orang tua terkait perang
masalah dapat teratasi trasisi dan harapan
dengan kriteria hasil 2. sediakan buku, panflet dan
bahan lainnya terkait
pengetahuan perawatan pengajaran ketter kaitan
 bayi pengesuhan
3. ajarkanorang tua menanggapi
 orang tua isyarat perilaku dari bayi
memiliki pendidikan orang tua bayi
pengetahuan 1. tentukan pengetahuan,
terkait kesiapan,dan kemampuan
karakteristik bayi oran tua dalam belajar
yang normal mengenai perawatan bayi
 orang tua 2. monitor kebutuhan belajar
memiliki bagi kebutuhan bayi
pengetahuan 3. berikan informasi mengenai
terkait dot bayi pada orang tua
memegang bayi 4. ajarkan orang tua cara
dengan tepat merawat dan mencegah ruang
 orang tua popok
memiliki 5. dorong orang tua untuk
pengetahuan menghadiri kelas pengasuhan
terkait 6. berikan dukungan ke 2 orang
memposisikan tua ketika belajar
bayi dengan keterampilan perawatan bayi
tepat berikan infomasi terkait
 orang tua lingkungan yang aman bagi bayi
memiliki
pengetahuan
terkait cara
memandikan bayi
- orang tua memiliki
pengetahuan terkait
pengetahuan terkait
perawatan tali pusat
7 Kelebihan volume NOC : NIC
caira  Electrolit and acid Fluid management
 base balance 1. Pertahankan catatan intake dan
 Fluid balance output yang akurat
Kriteria Hasil: 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
 Terbebas dari 3. Monitor hasil lab yang sesuai
edema, efusi, dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
anaskara osmolalitas urin  )
 Bunyi nafas bersih, 4. Monitor status hemodinamik
tidak ada termasuk CVP, MAP, PAP, dan
dyspneu/ortopneu PCWP
 Terbebas dari 5. Monitor vital sign
distensi vena 6. Monitor indikasi retensi /
jugularis, reflek kelebihan cairan (cracles, CVP ,
hepatojugular (+) edema, distensi vena leher, asites)
 Memelihara tekanan 7. Kaji lokasi dan luas edema
vena sentral, 8. Monitor masukan makanan /
tekanan kapiler paru, cairan dan hitung intake kalori
output jantung dan harian
vital sign dalam batas 9. Monitor status nutrisi
normal 10. Berikan diuretik sesuai interuksi
 Terbebas dari 11. Batasi masukan cairan pada
kelelahan, keadaan hiponatrermi dilusi
kecemasan atau dengan serum Na < 130 mEq/l
kebingungan 12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
 Menjelaskan berlebih muncul memburuk
indikator kelebihan Fluid Monitoring
cairan 13. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
14. Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati,
 dll )
15. Monitor serum dan elektrolit urine
16. Monitor serum dan osmilalitas
urine
17. Monitor BP, HR, dan RR
18. Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
19. Monitor parameter hemodinamik
infasif
20. Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
21. Monitor tanda dan gejala dari
odema

8 Gangguan pola tidur Kreteria Hasil - Ajarkan relaksasi distraksi

berhubungan  Melaporkan istirahat - Pantau keadaan umum klien ttv
dengan kegelisahan tidur malam yang - Kaji pola tidur
dan sering optimal - Catat kemampuan untuk
terbangun saat  Tidak menunjukkan mengurangi kegelisahan
malam
perilaku gelisah - Ciptakan suasana nyaman
 Mempertahankan - Berikan perawatan pada petang
pola tidur yang hari
memberikan energy
yang cukup
D. Implementasi 
Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan 
yang  spesifik( Nursalam,2001). Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan
disusun dan berguna untuk memenuhi kebutuhan klien mencapai tujuan yang
diharapkan secara optimal. Pelaksanaan tindakan keperawatan  harus diikuti oleh
pencatatan  yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam  proses 
keperawatan. Dokumentasi tindakan keperawatan ini berguna untuk komunikasi antar
 tim kesehatan sehingga memungkinkan pemberian tindakan keperawatan yang
berkesinambungan.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah  stadium  pada  proses keperawatan dimana taraf keberhasilan
dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi
tujuan atau intervensi keperawatan ditetapkan  (Brooker, 2001).