LAPORAN PENDAHULUAN

A. Masalah Utama Klien : Halusinasi Pendengaran

B. Proses Terjadinya Masalah
1. Pengertian.
a. Perubahan Sensori Persepsi
Adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan dalam
jumlah dan pola dari stimulus yang mendekati (yang diprakarsai secara
internal / eksternal)disertai dengan suatu pengurangan berlebih-lebihan
distorsi atau kelainan berespon terhadap suatu stimulus. (Townsend,
1998)
b. Halusinasi
Adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata
artinya klien menginterprestasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus /
rangsangan dari luar. (Maramis, 1980)
c. Halusinasi
Merupakan reaksi terhadap stress dan usaha dari alam tak sadar untuk
melindungi egonya atau pernyataan simbolik dari gangguan psikotik
individu. Halusinasi adalah gejala sekunder dari Skizofrenia dank lien
dengan skizofrenia 70 % mengalami halusinasi pendengaran dan 20 %
mengalami campuran antara halusinasi pendengaran dan halusinasi
penglihatan. (Stuart dan Sundeen, 1995).
Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi
dengan karakteristik tertentu, diantaranya :
1) Halusinasi pendengaran
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara–
suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang
membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan
untuk melakukan sesuatu.
2) Halusinasi penglihatan
Karakteristik ditandai dengan adanya stimulus penglihatan dalam
bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun
 dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa
menyenangkan atau menakutkan.
3) Halusinasi penghidu
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau
yang menjijikkan.
seperti: darah, urine atau feses. Kadang–kadang terhidu bau
harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan
dementia.
4) Halusinasi peraba
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak
tanpa stimulus yang terlihat.
Contoh: merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati
atau orang lain.
5) Halusinasi pengecap
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis
dan menjijikkan.
6) Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh.
Seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna
atau pembentukan urine.
2. Etiologi
Menurut Mary Durant Thomas (1991), Halusinasi dapat terjadi pada
klien dengan gangguan jiwa seperti skizoprenia, depresi atau keadaan
delirium, demensia dan kondisi yang berhubungan dengan penggunaan
alkohol dan substansi lainnya. Halusinasi adapat juga terjadi dengan
epilepsi, kondisi infeksi sistemik dengan gangguan metabolik. Halusinasi
juga dapat dialami sebagai efek samping dari berbagai pengobatan yang
meliputi anti depresi, anti kolinergik, anti inflamasi dan antibiotik,
sedangkan obat-obatan halusinogenik dapat membuat terjadinya halusinasi
sama seperti pemberian obat diatas. Halusinasi dapat juga terjadi pada saat
keadaan individu normal yaitu pada individu yang mengalami isolasi,
perubahan sensorik seperti kebutaan, kurangnya pendengaran atau adanya
permasalahan pada pembicaraan.
Penyebab halusinasi pendengaran secara spesifik tidak diketahui
namun banyak faktor yang mempengaruhinya seperti faktor biologis,
psikologis, sosial budaya,dan stressor pencetusnya adalah stress
lingkungan, biologis, pemicu masalah sumber-sumber koping dan
mekanisme koping.
a. Faktor Predisposisi
1) Biologis
 Gangguan perkembangan dan fungsi otak / susunan saraf
pusat dapat menimbulkan gangguan realita
 Gejala yang mungkin muncul adalah: hambatan dalam belajar,
berbicara, daya ingat dan muncul perilaku menarik diri dan
prilaku kekerasan.
2) Psikologis
 Sikap dan keadaan keluarga juga lingkungan
 Psikologis klien : pola asuh pada usia kanak-kanak yang tidak
adekuat, misalnya tidak ada kasih sayang dan diwarnai
kekerasan dalam keluarga.
 Orientasi realita adalah: penolakan atau tindakan kekerasan
dalam rentang hidup klien.
3) Sosial budaya
 Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi
realita
 Kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam, kerawanan keamanan)
 Kehidupan yang terisolir disertai stress yang menumpuk
b. Faktor Presipitasi
a. Proses pengolahan informasi yang berlebihan
b. Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal
c. Adanya gejala pemicu
c. Patopsikologi
Proses terjadinya halusinasi
Halusinasi berkembang melalui empat fase, yaitu sebagai berikut :
1) Fase pertama / Tahap comforting (ansietas sedang)
Yaitu fase menyenangkan
a. Pada tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik.
b. Karakteristik : Klirn mengalami stress, cemas ringan, perasaan
perpisahan, kesepian yang memuncak, dan tidak dapat
diselesaikan.
c. Gejala : Klien mulai melamun, memikirkan hal-hal yang
menyenangkan, cara ini hanya menolong sementara.
d. Perilaku klien : Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan bibir tanpa suara, menggerakkan mata cepat,
respon verbal yang lambat jika sedang asyik dengan
halusinasinya, dan suka menyendiri.
2) Fase kedua / Tahap condemming (ansietas berat)
Yaitu halusinasi menjadi menjijikkan
a. Pada tahap ini termasuk dalam psikotik ringan
b. Karakteristik : Pengalaman sensori menjijikkan dan
menakutkan, kecemasan meningkat, melamun, dan berfikir
sendiri jadi dominan.
c. Gejala : Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas, klien
tidak ingin ada orang lain tahu, dan ia tetap dapat
mengontrolnya.
d. Perilaku klien : Meningkatnya tanda-tanda system saraf
otonom seperti peningkatan denyut jantung dan tekanan darah,
klien asyik dengan halusinasinya, dan tidak bisa membedakan
realitas.
3) Fase ketiga / Tahap controling (ansietas berat)
Yaitu pengalaman sensori menjadi berkuasa.
a. Pada tahap ini termasuk dalam gangguan psikotik
 b. Karakteristik : Klien mendengar bisikan, suara, isi halusinasi
semakin menonjol, menguasai dan mengontrol klien
c. Gejala : Klien menjadi terbiasa, dan tidak berdaya terhadap
halusinasinya.
d. Perilaku klien : Kemauan dikendalikan halusinasi, rentang
perhatian hanya beberapa menit atau detik, tanda-tanda fisik
berupa klien berkeringat, tremor, dan tidak mampu mematuhi
perintah.
4) Fase keempat / Tahap conquering (panik)
Yaitu Klien lebur dengan halusinasinya
a. Pada tahap ini termasuk dalam psikotik berat
b. Karakteristik : Halusinasinya berubah menjadi mengancam,
memerintah, dan memarahi klien
c. Gejala : Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang kontrol, dan
tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain dan
lingkungan.
d. Perilaku klien : Perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri,
perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri tau katatonik, tidak
mampu merespon terhadap perintah kompleks, dan tidak
mampu berespon lebih dari satu orang.

3. Identifikasi adanya perilaku halusinasi

a. Isi halusinasi
1) Menanyakan suara siapa yang didengar
2) Apa bentuk bayangan yang dilihat
3) Bau apa yang tercium
4) Rasa apa yang dikecap
5) Merasakan apa dipermukaan tubuh
b. Waktu dan frekuensi halusinasi
1) Kapan pengalaman halusinasi itu muncul
2) Bila mungkin klien diminta menjelaskan kapan persis waktu
terjadinya halusinasi tersebut
 c. Situasi pencetus halusinasi
1) Menanyakan kepada klien peristiwa atau kejadian yang dialami
sebelum halusinasi muncul
2) Mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya
halusinasi
d. Respon klien
1) Apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman
halusinasi
2) Apakah masih bisa mengontrol stimulus halusinasi atau sudah tidak
berdaya lagi terhadap halusinasi.

4. Rentang respon halusinasi / neurobiologik

R. Adaptif R. Maladaptif

a. Pikiran logis a. Distorsi pikiran a. Gangguan pikiran

b. Persepsi akurat b. Ilusi b. Halusinasi
c. Emosi konsisten c. Reaksi emosi berlebihan c. Kesukaran proses
d. Dengan pengalaman atau kurang d. Emosi
e. Perilaku sesuai d. Perilaku yang tidak biasa e. Perilaku disorganisasi
f.Berhubungan sosial e. Menarik diri f. Isolasi sosial

(Stuart dan Laraia, 1998)

5. Tanda dan Gejala
a. Bicara dan senyum sendiri
b. Mendengar suara-suara
c. Marah-marah, gelisah
d. Merusak / menyerang, bermusuhan
e. Menarik diri dan menghindar dari orang lain
f. Lebih banyak berdiam diri / menyendiri
g. Tidak bisa membedakan hal-hal (stimulus) nyata dan tidak nyata.
h. Tidak dapat memusatkan perhatian / konsentrasi
i. Ekspresi muka tegang dan mudah tersinggung
 6. Akibat
a. Mencederai diri / orang lain / lingkungan
b. Bermusuhan dan perilaku kekerasan

C. Pohon Masalah

Risiko menciderai diri sendiri dan orang lain

Ketidak efektifan Gangguan

penatalaksanaan perubahan pemeliharaan
program terapeutik sensori/persepsi : halusinasi kesehatan
pendengaran

Isolasi sosial : menarik Defisit

diri perawatan diri :
Ketidak efektifan mandi dan
koping keluarga : berhias
ketidak mampuan Gangguan konsep diri :
keluarga merawat harga diri rendah kronis
klien di rumah

D. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Isolasi sosial: menarik diri
2. Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran
3. Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri, orang lain dan lingkungan
4. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
5. Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik
6. Defisit perawatan diri: mandi dan berhias
7. Ketidakefektifan keluarga: ketidakmampuan keluarga merawat klien
dirumah
8. Gangguan pemeliharaan kesehatan
E. Diagnosa keperawatan dan prioritas
1. Resiko menciderai pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan halusinasi
2. Perubahan persepsi sensorik: halusinasi berhubungan dengan menarik diri
3. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
4. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan berhubungan dengan
ketidakmampuan dalam merawat diri
5. Perubahan proses pikir: Waham berhubungan dengan harga diri rendah
kronis
6. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif berhubungan dengan koping
keluarga tak efektif
7. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan menarik diri.
8. Gangguan pola tidur berhubungan dengan halusinasi
9. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan harga diri rendah.

F. Rencana tindakan keperawatan

1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan halusinasi
a. Tujuan Umum : klien tidak menciderai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan.
b. Tujuan khusus :
1) Klien dapat membina hubungan saling percaya
Kriteria evaluasi:
Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak
mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, menjawab
salam, duduk berdampingan dengan perawat, dan mau
mengutarakan masalah yang dihadapinya.
Intervensi :
Bina Hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik
a. Sapa klien dengnramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
 c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai
klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Tunjukan sikap empati dan memerima klien apa danya
f. Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar
klien
2) Klien dapat mengenal halusinasinya
Kriteria hasil:
a.) Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya
halusinasi
b.) Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap
halusinasinya
Intervensi:
a) Adakan kontak sering dan singkat
b) Observasi perilaku (verbal/non verbal) yang berhubungan
dengan halusinasinya
c) Bantu klien mengenal halusinasinya
1 Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan
apakah ada suara yang terdengar
2 Jika klien menjawab ada, lanjutkan apa yang dikatakan
oleh suara tersebut
3 Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara
itu, namun perawat tidak mendengar
4 Katakan bahwa klien yang lain juga ada yang seperti
klien
5 Katakan bahwa perawat akan membantu klien
d) Diskusikan dengan klien
1. situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan
halusinasi
2. waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang,
malam, atau jika sendiri, jengkel atau sedih)
 3. diskusikan dengn klien apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi (marah, sedih, senang) beri kesemapatan
mengungkapkan perasaanya.
3) Klien dapat mengontrol halusinasinya
Kriteria hasil:
a.) Klien dapat menyebutkan tindakan yang bisa dilakukan
untuk mengontrol halusinasinya
b.) Klien dapat menyebutkan cara baru
c.) Klien dapat memilih cara untuk mengatasi halusinasi seperti
yang telah didiskusikan dengan klien
d.) Klien dapat melaksanakan cara yang dipilih untuk
mengendalikan halusinasinya
e.) Klien dapat mengikuti TAK
Intervensi:
a. Identifikasi bersama klien tindakan yng bisa dilakukan untuk
mengendalikan halusinasinya
b. Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika
bermanfaat beri pujian
c. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya
halusinasi:
1) Katakan “saya tidak mau dengan kamu” (nada saat
halusiansi terjadi)
2) Menemui perawat atau teman dan keluarga untuk
bercakap-cakap dan untuk mengatakan halusinasi yang
didengar
3) Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi
tidak muncul
d. Bantu klien untuk memilih dan melatih cara memutus
halusinasi secara bertahap
e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih,
evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
f. Anjurkan klien mengikuti TAK
4) Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol
halusinasinya
Intervensi:
a) Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga ketika
mengalami halusinasi
b) Lakukan kunjungan rumah: Diskusikan dengan keluarga
tentang:
1) Halusinasi klien
2) Cara memutuskan hausinasi
3) Cara merawat anggota keluarga halusinasi
4) Cara memodifikasi lingkungan untuk menurunkan
kejadian halusinasi
5) Cara memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan pada
saat mengalami halusinasi

5) Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya

Intervensi:
a) Diskusikan dengan klien tentang manfaat obat untuk
mengontrol halusinasi
b) Bantu klien menggunakan obat secara benar
 DAFTAR PUSTAKA

Directorat Kesehatan Jiwa, Dit. Jen Yan. Kes. Dep. Kes R.I. Keperawatan Jiwa.
Teori dan Tindakan Keperawatan Jiwa, Jakarta, 2000.
Keliat Budi, Anna, Peran Serta Keluarga Dalam Perawatan Klien Gangguan
Jiwa, EGC, Jakarta, 1995.
Keliat. B. A. 2006. Modul MPKP Jiwa UI . Jakarta : EGC.
Keliat. B. A. 2006. Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC
Maramis, W.F, Ilmu Kedokteran Jiwa, Erlangga Universitas Press, Surabaya,
1990.
Rasmun, Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan
Keluarga, CV. Sagung Seto, Jakarta, 2001.
Residen Bagian Psikiatri UCLA, Buku Saku Psikiatri, EGC, 1997
Stuart & Sunden, Pocket Guide to Psychiatric Nursing, EGC, Jakarta, 1998.