ASUHAN KEPERAWATAN KASUS SECTIO CAESARIA (SC) NY.

R DI
RUANG RAWAT GABUNG RSUD H. ABDUL MANAP KOTA JAMBI

DISUSUN OLEH :
NAMA : HERI YAWANTO
NIM : G1B221002
KELOMPOK : III
PERIODE : MINGGU KE-2

PEMBIMBING AKADEMIK :
Dr. Muthia Mutmainnah, M.Kep, Sp. Mat
Ns. Sri Mulyani, S.Kep., M.Kep
Ns. Meinarisa, S.Kep., M.Kep

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
Sectio Caesarea
A. KONSEP DASAR TEORI
1. Definisi
Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan
membuka dinding perut dan dinding uterus (Sarwono, 2005).
Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat
sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina; atau
Sectio Caesarea adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dari
dalam rahim (Mochtar R, 2002: 117).
Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan
membuka dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu
histerotomi untuk melahirkan janin dari dalam rahim (Carpenito L. J, 2001).
a. Sectio primer (efektif) yaitu sectio dari semula telah direncanakan
karena tidak diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya panggul sempit
conjugata vera (CV kurang 8 cm).
b. Sectio sekunder, dalam hal ini kita bersikap mencoba menunggu
kelahiran biasa (partus percobaan) dan bila tidak ada kemajuan atau
partus percobaan gagal, baru dilakukan sectio.
c. Sectio caesarea ulang (repeat caesarean section) ibu pada kehamilan
yang lalu mengalami sectio caesarea (previos caesarean secton) dan
pada kehamilan selanjutnya dilakukan sectio caesarea ulang.
d. Sectio caesarea histerektomi (caesarean section hysterectomy) adalah
suatu operasi dimana setelah janin dilahirkan dengan sectio caesarea,
langsung dilakukan histerektomi oleh karena suatu indikasi.
e. Operasi Porro (Porro operation) adalah suatu operasi tanpa
mengeluarkan janin dari kavum uteri (tentunya janin sudah mati), dan
langsung dilakukan histerektomi, misalnya pada keadaan infeksi
rahim yang berat.
2. Jenis-Jenis Sectio Caesaria
a. Section caesaria klasik atau corporal : insisi meanjang pada segmen atas
uterus
b. Section caesaria transperineals profunda : insisi pada bawah rahim, bisa
dengan teknik melintang (kerr) atau memanjang (kronij).
c. Section caesaria extra peritonilis : Rongga peritoneum tidak dibuka,
dilakukan pada pasien infeksi uterin berat.
d. Section caesaria Hysteroctomi : Setelah section sesaria dilakukan
hysteroktomy dengan indikasi: Atonia uteri, plasenta accrete, myoma
uteri, infeksi intra uterin berat

3. Etiologi atau Indikasi

Adapun indikasi untuk melakukan Sectio Caesarea menurut
(Mochtar R, 2002: 118) adalah sebagai berikut :
a. Indikasi Ibu
1) Plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior) dan totalis.
2) Panggul sempit.
3) Disproporsi sefalo-pelvik: yaitu ketidakseimbangan antara ukuran
kepala dengan panggul.
4) Partus lama (prolonged labor).
5) Ruptur uteri mengancam.
6) Partus tak maju (obstructed labor).
7) Distosia serviks.
8) Pre-eklampsia dan hipertensi.
9) Disfungsi uterus.
10) Distosia jaringan lunak.
b. Indikasi janin:
1) Letak lintang.
2) Letak bokong.
3) Presentasi rangkap bila reposisi tidak berhasil.
 4) Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dengan cara-
cara lain tidak berhasil.

4. Manifestasi Klinis
Menurut Prawirohardjo (2007) manifestasi klinis pada klien dengan
post sectio caesarea, antara lain :
a. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan 600-800 ml.
b. Terpasang kateter : urine jernih dan pucat.
c. Abdomen lunak dan tidak ada distensi.
d. Bising usus tidak ada.
e. Ketidakmampuan untuk menghadapi situasi baru.
f. Balutan abdomen tampak sedikit noda.
g. Aliran lokhia sedang dan bebas bekuan, berlebihan dan banyak.

5. Patofisiologi
SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas
500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi
dilakukan tindakan ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus,
distorsia jaringan lunak, placenta previa dll, untuk ibu. Sedangkan untuk
janin adalah gawat janin. Janin besar dan letak lintang setelah dilakukan SC
ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari aspek kognitif berupa
kurang pengetahuan. Akibat kurang informasi dan dari aspek fisiologis yaitu
produk oxsitosin yang tidak adekuat akan mengakibatkan ASI yang keluar
hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post de entris bagi kuman. Oleh
karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan luka dengan prinsip
steril. Nyeri adalah salah utama karena insisi yang mengakibatkan gangguan
rasa nyaman.
Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi bisa
bersifat regional dan umum. Namun anestesi umum lebih banyak
pengaruhnya terhadap janin maupun ibu anestesi janin sehingga kadang-
kadang bayi lahir dalam keadaan upnoe yang tidak dapat diatasi dengan
mudah. Akibatnya janin bisa mati, sedangkan pengaruhnya anestesi bagi ibu
sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia uteri sehingga darah banyak
yang keluar. Untuk pengaruh terhadap nafas yaitu jalan nafas yang tidak
efektif akibat sekret yan berlebihan karena kerja otot nafas silia yang
menutup. Anestesi ini juga mempengaruhi saluran pencernaan dengan
menurunkan mobilitas usus.
Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan
terjadi proses penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian
diserap untuk metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari
mortilitas yang menurun maka peristaltik juga menurun. Makanan yang ada
di lambung akan menumpuk dan karena reflek untuk batuk juga menurun.
Maka pasien sangat beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa
endotracheal. Selain itu motilitas yang menurun juga berakibat pada
perubahan pola eliminasi yaitu konstipasi.
(Saifuddin, Mansjoer & Prawirohardjo, 2002)
 WOC

Insufisiensi Sirkulasi Cemas pada

Tidak timbul HIS

Kadar kortisol ↓

Faktor predisposisi : (merupakan

Tidak ada metabolisme
 Ketidak seimbangan perubahan pada karbohidrat, protein
sepalo pelvic
 Kehamilan kembar
 Distress janin
Kelahiran
 Presentsi janin
 Preeklampsi /

Post date

SC

Persalinan tidak
normal

Kurang Nifas Estrogen

pengetahuan meningkat

Ansietas  Nyeri Penurunan

 Intoleransi laktasi
Aktivitas

 Resiko
Ketidakefektifa
n pemberian
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah lengkap, golongan darah (ABO)
b. Urinalis untuk mengetahui kadar albumin
c. Kultur mengidentifikasi adanya virus herpes simplex II
d. Ultrasonografi melokalisasi lasenta, menentukan pertumbuhan dan
presentasi janin.

7. Penatalaksanaan
Teknik SC transperitaneal profunda
a. Persiapan pasien
Pasien dalam posisi trandenburg ringan. Dilakukan anastesi spinal /
peridural pada oprasi efektif atau anastesi umum pada darurat alat
operasi, obat dan darah dipersiapkan
b. Pelaksanaan
1) Mula-mula dilakukan disinfeksi pada dinding perut dan lapangan
oprasi dipersempit dengan kain.
2) Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas simpisis
ampai dibawah umbilikus lapis demi lais sehingga kavum peritonium
terbuka.
3) dalam rongga perut disekitar rahim dilingkari dengan kasa laparotomi
4) Dibuat bladder flap yaitu dengan menggunting peritonium kandung
kencing di depn segmen bawah rahim secara melintang pada
vesikouterma ini disisihkan secara tumpul ke arah bawah dan samping
dilindungi dengan spekulum kandung kencing
5) Dibuat insisi pada segmen bawah rahim 1 cm dibawah irisan
plikavesikouretra tadi sc tajam dengan pisau sedang ± 2 cm.
Kemudian diperlebar sc melintang secara tumpul dengan kedua jari
telunjuk operator. Arah insisi pada segmen bawah rahim dapat
melintang (transversal)
 6) Setelah kavum uteri terbuka selaput ketuban dipecahkan, janin
dilahirkan. Badan janin dilahirkan dengan mengait kedua ketiaknya.
Tali pusat dijepit dan diotong plasenta dilahirkan secara manual ke
dalam otot rahim intramuscular disuntik oksitosin. Laisan dinding
rahim dijahit :
Lapisan I : Dijahit jelujur pada endometrium dan miometrium
Lapisan II : Dijahit jelujur hanya pada miometrium saja
Lapisan III : Dijahit jelujur pada plika vesikoureterina
7) Setelah dinding rahim selesai dijahit kedua admeksa dieksplorasi
8) Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya luka
dinding perut dijahit

8. Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi pada ibu dengan sectio caesarea
menurut (Mochtar R, 2002: 121) adalah sebagai berikut :
a. Infeksi puerperal (nifas)
1) Ringan dengan kenaikan suhu beberapa hari saja.
2) Sedang dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi disertai dehidrasi dan
perut sedikit kembung.
3) Berat dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik.
b. Perdarahan
1) Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka.
2) Atonia uteri.
3) Perdarahan pada placental bed.
c. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemihbila
reperitonealisasi terlalu tinggi.
d. Kemungkinan ruptura uteri spontan pada kehamilan mendatang.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
Mengkaji identitas pasien dan penanggung yang meliputi ; nama, umur,
agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
perkawinan ke- , lamanya perkawinan dan alamat.
b. Alasan Dirawat
Kaji apakah ibu merasakan keluhan pada masa nifas. Kaji adanya sakit
perut, perdarahan, dan ketakutan untuk bergerak
c. Riwayat Masuk Rumah Sakit
Kaji riwayat kesehatan ibu dan keluarga serta keadaan bayi saat ini
meliputi berat badan, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar perut, dan
lain-lain.
d. Riwayat Obstertri dan Ginokologi
Kaji riwayat menstruasi yang meliputi menarche, siklus, banyak, lama,
keluhan, dan HPHT. Kaji juga riwayat pernikahan, riwayat kelahiran,
persalinan, nifas yang lal, dan riwayat keluarga berencana yang meliputi
akseptor KB, msalah, dan rencana KB.
e. Pola Kebutuhan Sehari-Hari
1) Bernafas
Kaji kemampuan ibu dalam bernafas secara sepontan.
2) Nutrisi
Kaji pola menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis makanan
(Kalori, protein, vitamin, tinggi serat), frekuensi, konsumsi snack
(makanan ringan), nafsu makan, pola minum, jumlah, frekuensi.
Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ketiga.
3) Eliminasi
 Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah inkontinensia
(hilangnya infolunter pengeluaran urin), hilangnya kontrol blas, terjadi
over distensi blass, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB,
frekuensi, konsistensi, rasa takut BAB karena luka perineum,
kebiasaan penggunaan toilet. Diuresis biasanya terjadi diantara hari
kedua dan kelima.
4) Aktivitas
Kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah melahirkan, kemampuan
merawat diri dan melakukan eliminasi, kemampuan bekerja dan
menyusui.
5) Istirahat dan Tidur
Lamanya, kapan (malam, siang), rasa tidak nyaman yang mengganggu
istirahat, penggunaan selimut, lampu atau remang-remang atau gelap,
apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur
(penekanan pada perineum). Insomnia mungkin teramati.
6) Personal Hygine
Yang dikaji yaitu, pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan
pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tata rias rambut
dan wajah.
7) Rasa nyaman
Nyeri tekan payudara/pembesaran dapat terjadi diantara hari 3 sampai
ke-5 pasca partum.
8) Rasa Aman
Peka rangsang, takut/menangis (“postpartum blues”sering terlihat
kira-kira 3 hari setelah melahirkan).
9) Suhu
Kaji ada tidaknya perubahan suhu badan ibu dengan rentang normal
yaitu 36-37oC.
10) Ibadah
Kaji adakah perubahan cara atau waktu ibadah ibu selama masa nifas.
11) Hubungan sosial dan komunikasi
 Kaji adakah perubahan pola komunikasi ibu pada keluarga dan
lingkungannya selama fase nifas.
12) Produktivitas
Kaji adakah perubahan produktivitas ibu selama berada dalam fase
nifas.
13) Rekreasi dan hiburan
Yang dikaji situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan yang
membuat fresh dan relaks.
14) Kebutuhan belajar
Kaji adakah perubahan minat ibu untuk mempelajari tentang
perawatan ibu dan bayi selama masa nifas.

f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Observasi tingkat kesadaran dan keadaan emosi ibu
2) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah
Tekanan darah bisa meningkat pada 1-3 hari post partum. Setelah
persalinan sebagian besar wanita mengalami peningkatan
tekananan darah sementara waktu. Keadaan ini akan kembali
normal selama beberapa hari. Bila tekanan darah menjadi rendah
menunjukkan adanya perdarahan post partum. Sebaliknya bila
tekanan darah tinggi, dapat menunjuk kemungkinan adanya pre-
eklampsi yang bisa timbul pada masa nifas.
b) Suhu
Pada hari ke 4 setelah persalinan suhu ibu bisa naik sedikit
kemungkinan disebabkan dari aktivitas payudara. Bila kenaikan
mencapai lebih dari 38oC pada hari kedua sampai hari-
hari berikutnya, harus diwaspadai adanya infeksi atau sepsis nifas.
c) Nadi
 Denyut nadi ibu akan melambat sampai sekitar 60 x/menit
yakni pada waktu habis persalinan karena ibu dalam keadaan
istiraha penuh. Ini terjadi utamanya pada minggu pertama
post partum. Pada ibu yang nervus nadinya bisa cepat, kira-kira
110x/menit. Bisa juga terjadi gejala shock karena
infeksi khususnya bila disertai peningkatan
d) Pernafasan
Pada umumnya respirasi lambat atau bahkan normal. Bila ada
respirasi cepat pospartum (> 30 x/menit) mungkin karena adanya
ikutan dari tanda-tanda syok.
3) Pemeriksaan fisik
a) Kepala
Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah. Memeriksa apakah
konjungtiva pucat, apakah skelera ikterus, dan lain-lain
b) Leher
Hiperpigmentasi perlahan berkurang, kaji pembesaran kelejar
tiroid, pembuluh limfe, dan pelebaran vena jugularis.
c) Thorak
- Payudara: payudara membesar, uting mudah erektil, pruduksi
kolostrums /48 jam. Kaji ada tidaknya massa, atau
pembesaran pembuluh limfe.
- Jantung: kaji munculnya bradikardi, S1S2 reguler tunggal
- Paru: kaji pernafasa ibu
d) Abdomen
Kaji bising usus pada empat kuadran, konsistensi, kekuatan
kontraksi, posisi, tinggi fundus. Kaji adanya linea gravidarum, strie
alba, albican.
e) Genetalia
- Uterus: kaji apakah kondisi uterus sudah kembali dalam kondisi
normal.
- Lokhea: periksa tipe, jumlah, bau, dan komposisi lokhea
 - Serviks: kaji adanya edema, distensi, dan perubahn struktur
internal dan eksternal.
- Vagina: kaji adanya berugae, perubahan bentuk, dan produksi
mukus normal.
f) Perinium dan Anus
Pemeriksaan perineum: REEDA (red, edema, ecchymosis,
discharge, loss of approximation). Dan kaji ada tidaknya hemoroid.
g) Ekstremitas
Periksa apakah tangan dan kaki edema, pucat pada kuku jari,
hangat, adanya nyeri dan kemerahan, varises, refleks patella, dan
kaji homans’ sign (nyeri saat kaki dorsofleksi pasif).

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul:
a. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan ibu tentang cara menyusui yang bernar.
b. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan.
c. Defisit pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal atau familiar
dengan sumber informasi tentang cara perawatan bayi.
d. Defisit perawatan diri berhubungan Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan kelemahan sekunder terhadap proses
pembedahan.

3. Intervensi
No Dx Kep. Tujuan Intervensi

1 Ketidakefektifan Setelah Health Education:

pemberian ASI diberikan
a. Berikan informasi mengenai :
berhubungan tindakan
1) Fisiologi menyusui
dengan keperawatan
2) Keuntungan menyusui
kurangnya selama 2x24 jam
3) Perawatan payudara
pengetahuan ibu pasien
4) Kebutuhan diit khusus
 tentang cara menunjukkan 5) Faktor-faktor yang menghambat
menyusui yang respon proses menyusui
bernar b. Demonstrasikan breast care dan pantau
breast feeding
kemampuan pasien untuk melakukan
adekuat dengan
secara teratur
indikator:
c. Ajarkan cara mengeluarkan ASI
a. Pasien dengan benar, cara menyimpan, cara
mengungkap transportasi sehingga bisa diterima oleh
kan puas bayi
dengan d. Berikan dukungan dan semangat pada
kebutuhan ibu untuk melaksanakan pemberian
untuk ASI eksklusif
menyusui e. Berikan penjelasan tentang tanda dan
b. Pasien gejala bendungan payudara, infeksi
mampu payudara
mendemonstr f. Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi
asikan dan mendukung klien dalam pemberian
perawatan ASI
payudara g. Diskusikan tentang sumber-sumber
yang dapat memberikan informasi atau
memberikan pelayanan KIA
2 Nyeri akut Setelah Pain Management
berhubungan dilakukan
a. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan asuhan
komprehensif termasuk lokasi,
diskonjuitas keperawatan
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
jaringan selama 3x24 jam
dan faktor presipitasi
diharapkan nyeri
b. Observasi reaksi nonverbal dari
berkurang
ketidaknyamanan
dengan
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
indikator:
untuk mengetahui pengalaman nyeri
a. Mampu pasien
mengontrol d. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri (tahu nyeri
penyebab e. Evaluasi pengalaman nyeri masa
nyeri, lampau
mampu f. Evaluasi bersama pasien dan tim
menggunaka kesehatan lain tentang ketidakefektifan
n tehnik kontrol nyeri masa lampau
nonfarmakol g. Bantu pasien dan keluarga untuk
ogi untuk mencari dan menemukan dukungan
mengurangi h. Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri, mempengaruhi nyeri seperti suhu
mencari ruangan, pencahayaan dan kebisingan
bantuan) i. Kurangi faktor presipitasi nyeri
b. Melaporkan j. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
bahwa nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
berkurang inter personal)
dengan k. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menggunaka menentukan intervensi
n manajemen l. Ajarkan tentang teknik non
nyeri farmakologi
c. Mampu m. Berikan analgetik untuk mengurangi
mengenali nyeri
nyeri (skala, n. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
intensitas, o. Tingkatkan istirahat
frekuensi dan p. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
tanda nyeri) keluhan dan tindakan nyeri tidak
d. Menyatakan berhasil
rasa nyaman q. Monitor penerimaan pasien tentang
setelah nyeri manajemen nyeri
berkurang
 e. Tanda vital Analgesic Administration
dalam
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
rentang
dan derajat nyeri sebelum pemberian
normal
obat
b. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
e. Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
f. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
g. Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
h. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
i. Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
j. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
3 Defisit Setelah Teaching : Disease Process
pengetahuan dilakukan
a. Berikan penilaian tentang tingkat
berhubungan asuhan
pengetahuan pasien tentang proses
dengan tidak keperawatan
penyakit yang spesifik
mengenal atau selama ….. x 24
b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
familiar dengan jam diharapkan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
sumber pengetahuan
anatomi dan fisiologi, dengan cara
informasi klien meningkat
yang tepat.
tentang cara dengan c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
perawatan bayi. indikator: muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
a. Pasien dan
d. Gambarkan proses penyakit, dengan
keluarga
cara yang tepat
menyatakan
e. Identifikasi kemungkinan penyebab,
pemahaman
dengna cara yang tepat
tentang
f. Sediakan informasi pada pasien tentang
penyakit,
kondisi, dengan cara yang tepat
kondisi,
g. Hindari jaminan yang kosong
prognosis
h. Sediakan bagi keluarga atau SO
dan program
informasi tentang kemajuan pasien
pengobatan
dengan cara yang tepat
b. Pasien dan
i. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
keluarga
mungkin diperlukan untuk mencegah
mampu
komplikasi di masa yang akan datang
melaksanaka
dan atau proses pengontrolan penyakit
n prosedur
j. Diskusikan pilihan terapi atau
yang
penanganan
dijelaskan
k. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
secara benar
atau mendapatkan second opinion
c. Pasien dan
dengan cara yang tepat atau
keluarga
diindikasikan
mampu
l. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
menjelaskan
dukungan, dengan cara yang tepat
kembali apa
m. Rujuk pasien pada grup atau agensi di
yang
komunitas lokal, dengan cara yang
dijelaskan
tepat
perawat/tim
n. Instruksikan pasien mengenai tanda
kesehatan
dan gejala untuk melaporkan pada
lainnya.
pemberi perawatan kesehatan, dengan
 cara yang tepat

4 Defisit Setelah Self Care assistane : ADLs

perawatan diri dilakukan
a. Monitor kemempuan klien untuk
berhubungan asuhan
perawatan diri yang mandiri.
dengan keperawatan
b. Monitor kebutuhan pasien untuk alat-
kelelahan selama ….. x 24
alat bantu untuk kebersihan diri,
sehabis bersalin jam ADLs klien
berpakaian, berhias, toileting dan
meningkat
makan.
dengan
c. Sediakan bantuan sampai pasien
indicator:
mampu secara utuh untuk melakukan
a. Pasien self-care.
terbebas dari d. Dorong pasien untuk melakukan
bau badan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
b. Menyatakan kemampuan yang dimiliki.
kenyamanan e. Dorong untuk melakukan secara
terhadap mandiri, tapi beri bantuan ketika pasien
kemampuan tidak mampu melakukannya.
untuk f. Ajarkan pasien atau keluarga untuk
melakukan mendorong kemandirian, untuk
ADLs memberikan bantuan hanya jika pasien
c. Melakukan tidak mampu untuk melakukannya.
ADLs g. Berikan aktivitas rutin sehari- hari
dengan sesuai kemampuan.
bantuan h. Pertimbangkan usia pasien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
5 Resiko infeksi Setelah Infection Control (Kontrol infeksi)
berhubungan dilakuakan
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
dengan luka asuhan
pasien lain
keperawatan
operasi selama 3x24 jam b. Pertahankan teknik isolasi
diharapkan c. Batasi pengunjung bila perlu
resiko infeksi d. Instruksikan pada pengunjung untuk
terkontrol mencuci tangan saat berkunjung dan
dengan setelah berkunjung meninggalkan
indikator: pasien
e. Gunakan sabun antimikrobia untuk
a. Pasien bebas
cuci tangan
dari tanda
f. Cuci tangan setiap sebelum dan
dan gejala
sesudah tindakan kperawtan
infeksi
g. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
b. Mendeskripsi
alat pelindung
kan proses
h. Pertahankan lingkungan aseptik selama
penularan
pemasangan alat
penyakit,
i. Ganti letak IV perifer dan line central
faktor yang
dan dressing sesuai dengan petunjuk
mempengaru
umum
hi penularan
j. Gunakan kateter intermiten untuk
serta
menurunkan infeksi kandung kencing
penatalaksan
k. Tingktkan intake nutrisi
aannya,
l. Berikan terapi antibiotik bila perlu
c. Menunjukka
Infection Protection (Proteksi Terhadap
n
Infeksi)
kemampuan
untuk a. Monitor tanda dan gejala infeksi
mencegah sistemik dan lokal
timbulnya b. Monitor hitung granulosit, WBC
infeksi c. Monitor kerentanan terhadap infeksi
d. Jumlah d. Batasi pengunjung
leukosit e. Saring pengunjung terhadap penyakit
dalam batas menular
 normal f. Partahankan teknik aspesis pada pasien
e. Menunjukka yang beresiko
n perilaku g. Pertahankan teknik isolasi k/p
hidup sehat h. Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
i. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
j. Ispeksi kondisi luka atau insisi bedah
k. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
l. Dorong masukan cairan
m. Dorong istirahat
n. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
o. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
p. Ajarkan cara menghindari infeksi
q. Laporkan kecurigaan infeksi
r. Laporkan kultur positif
6. Intoleransi Tujuan : a. Rencanakan periode istirahat yang
aktivitas Klien dapat cukup.
berhubungan melakukan b. Berikan latihan aktivitas secara
dengan aktivitas bertahap.
kelemahan ringan atau c. Bantu klien dalam memenuhi
sekunder total. kebutuhan sesuai kebutuhan.
terhadap proses Kriteria hasil : d. Setelah latihan dan aktivitas kaji
pembedahan. a. Perilaku respons klien
menampakan
e. Mengurangi aktivitas yang tidak
kemampuan
diperlukan, dan energi terkumpul dapat
untuk
digunakan untuk aktivitas seperlunya
memenuhi
secar optimal.
kebutuhan
 diri. f. Tahapan-tahapan yang diberikan
b. Pasien membantu proses aktivitas secara
mengungkap perlahan dengan menghemat tenaga
kan mampu namun tujuan yang tepat, mobilisasi
untuk dini.
melakukan g. Mengurangi pemakaian energi sampai
beberapa kekuatan pasien pulih kembali.
aktivitas h. Menjaga kemungkinan adanya respons
tanpa abnormal dari tubuh sebagai akibat dari
dibantu. latihan.
c. Koordinasi
otot, tulang
dan anggota
gerak lainya
baik.

4. Implementasi
Pelaksanaan keperawatan merupakan proses keperawatan yang
mengikuti rumusan dari rencana keperawatan. Pelaksanaan keperawatan
mencakup melakukan, membantu, memberikan askep untuk mencapai
tujuan yang berpusat pada pasien, mencatat serta melakukan pertukaran
informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari
pasien.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan kegiatan yang membandingkan antara hasil
implementasi dengan kriteria dan standar yang telah ditetapkan untuk
melihat keberhasilannya.
 DAFTAR PUSTAKA
Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa
keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatn Maternitas. Jakarta : Salemba Medika
Manuaba, Ida Bagus Gede. 2002. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan
dan
Keluarga Berencana, Jakarta : EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muchtar. 2005. Obstetri patologi, Cetakan I. Jakarta : EGC
Nurjannah Intansari. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC &NIC.
Yogyakarta : mocaMedia
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Saifuddin, AB. 2002. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan
neonatal. Jakarta : penerbit yayasan bina pustaka sarwono
prawirohardjo
Sarwono Prawiroharjo. 2009. Ilmu Kebidanan, Edisi 4 Cetakan II. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka
 FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM RSUD H.ABDUL MANAP
KOTA JAMBI
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Heri Yawanto NIM : G1B221002

Tempat Praktek : Rawat Gabung Tgl : 22 November 2021

1. DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. R
Usia : 26 Th
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Kenali bawah kota baru jambi
Inisial Suami : Tn.T
Usia Suami : 32 Th
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Suami : SLTA

A. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Komplikasi
Persalinan Kelamin Lahir Bayi Saat Nifas
Lahir
2016 Sectio Dokter Perempuan 2600 gr Hidup Tidak Ada
1 caesarea

2021 Sectio Dokter Perempuan 2650 gr Hidup Tidak ada

2 caesarea

Pengalaman menyusui : Ya / Tidak Berapa Lama : 6 bulan

 B. Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa Kali Pemeriksaan : Trimester Pertama sekali, trimester kedua
Kehamilan sekali, trimester tiga tiga kali (bedrest).
2. Masalah Kehamilan : Memiliki riwayat SC sebelumnya 5 th yang
lalu.
C. Riwayat Persalinan
1. Jenis Persalinan : Sectio Caesarea
2. Jenis Kelamin Bayi : Perempuan, BB : 2650 gr
PB : 45 cm, A/S : 8/9
3. Pendarahan : ±500 cc (merembes)
4. Masalah Dalam Persalinan : memiliki riwayat sectio caesarea
D. Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : Tidak ada masalah Ginekologi
2. Riwayat KB : Riwayat KB IUD 4 tahun yang lalu.
3. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
A. Status Obstetri : P2 A0 H2
Bayi Rawat Gabung : Ya
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
BB : 53 Kg TB : 150 cm
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 81 x/i
Suhu : 36,5oC RR : 20 x/i
B. Head To Toe
1) Kepala dan Leher
a) Kepala : tidak ditemukan massa, tidak ada nyeri tekan,
rambut hitam tipis, rambuk tidak berminyak.
b) Mata : sclera an ikterik, konjungtiva an anemis, pupil
isokor, tidak memakai kaca mata.
c) Hidung : tidak ada polip, tidak ada secret, hidung simetris.
d) Mulut : mukosa mulut an anemis, tidak memakai gigi
palsu.
 e) Telinga : telinga simetris
f) Leher : tidak ada peningkatan vena jugularis.tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi.
g) Masalah lain : tidak ada
2) Thorax
a) Jantung : S1 S2 Reguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
b) Paru : suara nafas vesikuler,
c) Payudara : areola mamae menghitam, payudara
simetris.
d) Putting Susu : puting susu menonjol
e) Pengeluaran ASI : lancar
f) Masalah Khusus : tidak ada
3) Abdomen
a) Involusi Uterus : belum ada perubahan
b) Kandung Kemih : kosong
c) Diastasis Rektus Abdominis : tidak ditemukan DRA
d) Fungsi Pencernaan : belum BAB sejak Post operasi
e) Masalah Khusus : nyeri
P : luka post operasi SC
Q : tajam (hilang timbul)
R : abdomen
S : 3-4
T : 5 menit
4) Perineum dan Genital
a) Vagina
Integritas Kulit : baik
Edema : tidak ada edema
Memar : tidak ada memar
Hematom : tidak ada hematom
 b) Perineum
Tanda REEDA : R : Kemerahan :
E : Bengkak :
E : Echimosis :
D : Discharge :
A : Approximate :
Kebersihan :
c) Lokhea
Jumlah : 2 kali ganti pembalut dalam sehari
Jenis / Warna : rubra/merah kecoklatan
Konsistensi : kental
d) Hemoroid
Derajat : tidak terdapat hemoroid
Lokasi :-
Berapa Lama : -
Nyeri / Tidak : -
e) Masalah Khusus :-
5) Ekstremitas
a) Ekstremitas atas : Edema : Tidak ada
b) Ekstremitas :
Nyeri : Tidak ada,
Varises : Tidak ada
Tanda Horman's : - (negative)
c) Masalah Khusus : tidak ada
C. Eliminasi
1) Urine
Kebiasaan BAK : 4x perhari
BAK saat ini : terpasang kateter (1000 ml/hari)
2) BAB
Kebiasaan BAB : 1x perhari
BAB saat ini : belum bab setelah operasi
D. Istirahat Dan Kenyamanan
1. Pola Tidur
Kebiasaan : tidur siang ± 30 menit, tidur malam ±7 jam
Lama : 7-8 jam/hari
Frekuensi : 2x per hari
Pola Tidur Saat Ini : sering terbangun karena anak menangis, dan
nyeri luka operasi
2. Keluhan ketidaknyamanan : ya
Lokasi : luka post operasi di bagian perut ( abdomen)
Sifat : nyeri disaat miring kanan dan miring kiri, disaat berjalan
nyerinya juga timbul.
Intensitas : hilang timbul disaat pasien MIKA MIKI dan berjalan.
E. Mobilisasi Dan Latihan
1. Tingkat Mobilisasi : miring kanan dan kiri, duduk semi fowler
dan fowler,serta berjalan dikit demi sedikit.
2. Latihan Senam : klien mengatakan Latihan miring kanan
dan kiri.
3. Masalah Khusus : tidak ada
F. Nutrisi Dan Cairan
1. Asupan Nutrisi : Baik
2. Asupan Cairan : RL, Metrodinazole infus IV
3. Masalah Khusus : Tidak ada
G. Status Mental
1. Adaptasi Psikologis : Baik
2. Penerimaan Thd Bayi : keluarga sangat mendukung pasien dan
memberi semangat, pasien sangat menantikan buah hati keduanya,
menerima apapun yang terjadi pada anaknya.
3. Masalah Khusus : tidak ada
 H. Kemampuan Menyusui
Klien sudah mampu menyusi bayinya, karena sudah diajarkan
posisi yang baik, pasien juga mengatakan dulu waktu operasi saya
sudah diajarin juga cara menyusui yang baik dan benar. Melakukan
secara pengalaman yang dahulu yang telah diajarin petugas rumah
sakit.
I. Obat – Obatan
RL, Cefazolin, metronidazole infus, pronalges, dexketoprofin, oksitoksin.
J. Keadaan Umum Ibu
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 81 x/i
Suhu : 36,5oC RR : 20 x/i
Jenis Persalinan : Sectio Caesarea
K. Proses Persalinan : Kala I : Jam
Kala II : Menit
Kala III : Menit
L. Komplikasi Persalinan
Ibu : resiko terjadinya infeksi pada bekas luka operasi section caesarea
Janin : tidak ada
M. Lamanya Ketuban Pecah
Kondisi Ketuban :-
4. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
A. Lahir Tanggal : 22 November 2021
B. Kelahiran : Tunggal
C. Tindakan Resusitasi : Tidak ada Resusitasi
D. Plasenta : tidak terkaji
 NILAI APGAR
Tanda Nilai Jumlah

1 2 3 1 menit 5 menit

Denyut Jantung ( )Tidak ada ( )<100 ( )<100 1 2

Usaha Nafas ( )Tidak ada ( )Lambat ( )Menangis 1 1

Kuat
Tonus Otot ( )Lumpuh ( ) Ekstremitas ( )Gerakan 2 2
Fleksi Sedikit Aktif
Reflex ( )Tidak ( ) Gerakan ( )Reaksi 2 2
Bereaksi Sedikit Melawan
Warna ( ( ) Tubuh ( )Kemerahan 2 2
)Biru/Pucat Kemerahan

5. PERENCANAAN PULANG
a. Klien dianjurkan untuk mengkonsumsi patin telur dan ikan gabus untuk
menghindari luka infeksi dan mempercepat proses penyembuhan luka post
operasi
b. Klien tidak dianjurkan untuk mengangkat benda berat
c. Klien dianjurkan untuk mengkomsumsi makanan dengan gizi seimbang
dan mengkomsumsi susu
 ANALISA DATA
No Hari/Tanggal/Jam Data Problem Kemungkinan
Penyebab

1 22/11/2021 Data Subjektif : Nyeri akut Agen cedera

09.00 1. Klien fisik (prosedur
mengatakan operasi)
nyeri pada bekas
luka operasi SC
2. Klien
mengatakan
nyeri disaat
mika dan miki
serta bergerak
saat duduk
dan berjalan
3. Skala nyeri 3-4
Data Objektif :
1. Klien tampak
meringis
2. Klien tampak
hati-hati saat
bergerak
2 22/11/2021 Data Subjektif : Gangguan Nyeri
09.05 1. Klien mobilitas fisik
mengatakan
nyeri disaat mika
miki dan disaat
bergerak
berjalan.
 Data Objektif :
1. Klien terlihat
dibantu oleh
suami atau
ibunya saat
ingin berpindah
posisi dan
menyusui.
Klien meminta
bantuan untuk
ke kamar mandi
3 17/11/2021 Data Objektif : Resiko infeksi Prosedur
09.10 1. Adanya luka invasive
bekas operasi
sectio caesaria di
abdomen
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Paraf
1 22/11/2021 Nyeri akut b.d agen cedera fisik (procedure
09.00 operasi)
2 22/11/2021 Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri
09.05
3 22/11/2021 Resiko infeksi b.d procedure invasive
09.10
 INTERVENSI
Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Dx

22/11/2021 1 Setelah dilakukan intervensi selama 6 jam 1. Identifikasi lokasi nyeri meliputi karaketeristik,
09.15 diharapkan nyeri berkurang, dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
1. Klien mengatakan nyeri berkurang 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
2. Skala nyeri 0-1 3. Identifikasi skala nyeri
3. Klien melakukan tindakan kontrol nyeri 4. Ajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
5. Anjurkan klien untuk istirahat yang cukup
6. Kolaborasi pemberian analgetik
7. Pemeriksaan TTV secara berkala
22/11/2021 2 Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 24 jam 1. Kaji tingkat mobilitas klien
09.15 diharapkan gangguan mobilitas fisik klien teratasi, 2. Ajarkan cara mobilitas secara bertahap dimulai dari
dengan kriteria hasil : miring kanan - miring kiri, latihan duduk dan berjalan
1. Dapat mengontrol nyeri saat beraktivitas 3. Anjurkan keluarga untuk membantu seperlunya
2. Dapat melakukan aktivitas sebagian dan 4. Beri dukungan keluarga untuk latihan gerak klien
mandiri
22/09/2021 3 Setelah dilakukan intervensi selama 1x 24 jamPencegahan Infeksi :
09.15 diharapkan tidak ada tanda- tanda infeksi, dengan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
kriteria hasil : 2. Anjurkan konsumsi makanan dan cairan bernutrisi
1. Tidak ada kenaikan suhu tubuh (mengkonsumsi putih telur, ikan gabus) untuk
2. Keadaan luka sayatan tidak ada kalor (panas), penyembuhan luka, makan buah dan sayur serta
rubor (kemerahan), tumor (pembengkakan) banyak mengkonsumsi air putih.
dan dolor (peradangan). 3. Kolaborasi pemberian metronidazole 3x1 dan
3. Nilai hemoglobin meningkat cefadroxil 2 x1
4. Klien tidak tampak pucat Perawatan luka
1. Monitor karakteristik luka dan tanda- tanda infeksi
2. Mencuci tangan sebelum membersihkan luka
3. Ganti perban luka dengan perawatan steril
Perawatan pasca persalinan
1. Monitor tanda- tanda vital
2. Membantu dalam personal hygiene
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Tgl/Jam Implementasi
1 22/11/2021 1. Megindetifikasi lokasi
09.30 nyeri meliputi
karaketeristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan intensitas nyeri
09.35 2. Mengobservasi reaksi non
verbal klien
09.40 3. Mengidentifikasi skala
nyeri
09.45 4. Mengajarkan teknik nafas
dalam dalam mengurangi
nyeri
09.45 5. Menganjurkan klien untuk
istirahat yang cukup
09.50 6. Kolaborasi pemberian
dexketoprofin 3x1, cairan
infuse RL+Oksitosin
dan pronalges 2x1
Evaluasi Paraf
S:
 Klien masih mengatakan
nyeri dengan skala 2
 Klien mengatakan nyeri
masih hilang timbul
namun tidak sekuat
sebelumnya.
 Klien mengatakan
melaksanakan Teknik
nafas dalam jika nyeri itu
muncul.
 Klien mengatakan
tekniknya sangat
membantu.
 Klien mengatakan
nyerinya terjadi sebentar
gak sampai 2 menit.
O : Klien masih terlihat
meringis kesakitansaat
bergerak, luka tampak
belum kering.
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 22/11/2021 Terapi aktivitas : S:
09,55 1. Mengkaji tingkat  Klien mengatakan masih
mobilitas dari klien merasakan nyeri disaat
Megajarkan bergerak dan berjalan
cara mobilitas secara  Klien mengatakan masih
bertahap miring kanan- butuh bantuan keluarga
miring kiri, latihan untuk bergerak dan
10.00 duduk dan berjalan berjalan baik itu sebagai
3. Menganjurkan keluarga yang memopong pasien
10.05 untuk membantu dan memegang infus
seperlunya pasien.
2. Memberi dukungan  Klien mengatakan
keluarga untuk Sebagian kegiatan sudah
latihan gerak klien mampu dilakukan secara
mandiri seperti makan
dan minum. Serta
mengambil obat diatas
meja.
 Klien mengatakan bisa
mengontrol nyeri dengan
teknik nafas dalam yang
diajarkan oleh petugas
rumah sakit.
 Klien mengatakan merasa
senang karena banyak
mendapat dukungan dari
keluarga terutama
suaminya.
 Pasien mengatakan sudah
bisa melakukan miring
 kanan dan kiri secara
mandiri dan mencoba
bergerak dan
berjalan.
O : Klien dapat melakukan
miring kanan, miring kiri,
duduk dengan dibantu dan
berjalan dengan bantuan
suami atau ibunya
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
3 22/11/2021 Pencegahan Infeksi : S:
10.15 1. Monitor tanda dan gejala  Klien mengatakan tidak
infeksi merasakan panas,
10.20 2. Anjurkan konsumsi  Klien mengatakan
makanan dan cairan keadaan lukannya tidak
bernutrisi (mengkonsumsi ada yang bengkak,
putih telur, ikan gabus) kemerahan serta tidak
untuk penyembuhan luka, dirasakan adanya
makan buah dan sayur peradangan.
serta banyak konsumsi  O : Klien tidak tampak
air putih. pucat, Tidak ada kenaikan
10.25 3. Kolaborasi pemberian suhu tubuh, Kondisi luka
ceftriaxone 1 gr, baik tidak ada tanda-
metrodinazole infus. tanda infeksi, tidak ada
Perawatan luka pembengkakan, luka tidak
10.30 1. Monitor karakteristik dirasakan panas, tidak ada
luka dan tanda- tanda peradangan, luka tidak
10.35 infeksi terdapat pus.
2. Mencuci tangan sebelum
membersihkan luka
10.40 3. Ganti perban luka A : Masalah teratasi
dengan perawatan steril sebagian
Perawatan pasca persalinan P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda- tanda vital
11.00 2. Membantu dalam
11.05 personal hygiene
3. Anjurkan pasien untuk
11.10 banyak mengonsumsi
makanan penambah
darah seperti bayam,
kangkung, kuning telur
dan kacang-
kacangan