SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zarkani
Tempat/Tanggal Lahir : Idi/ 24 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : S1 Keperawatan + Profesi Ners
Alamat : Dusun Bahagia, Desa Geudubang Jawa, Kecamatan Langsa Baro
No. Telp/ Hp : 0811657658
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Aceh Tamiang :
a. Tidak minta Pindah selama 10 (sepuluh) Tahun dengan alas an apapun.
b. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Kerja Pemerintah Daerah Kabupaten Aceh
Tamiang.
c. Apabila sebelum mencapai Masa Kerja 10 (sepuluh) Tahun saya minta pindah, maka
saya akan mengembalikan seluruh kerugian Daerah termasuk Gaji dan Penghasilan
lain yang saya terima selama menjadi CPNS di Kabupaten Aceh Tamiang.
2. Apabila pernyataan ini saya langgar, saya bersedia diberhentikan dari Pegawai Negeri
Sipil dengan tidak hormat.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Langsa, 12 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Zarkani
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zarkani
Tempat/Tanggal Lahir : Idi/ 24 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : S1 Keperawatan + Profesi Ners
Alamat : Dusun Bahagia, Desa Geudubang Jawa, Kecamatan Langsa Baro
No. Telp/ Hp : 0811657658
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Seluruh berkas yang saya ajukan sebagai bahan kelengkapan persyaratan untuk mengikuti
Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Aceh Tamiang Tahun 2021 adalah benar/absah.
2. Jika saya pada waktu melamar dengan sengaja memberikan berkas atau bukti yang tidak
benar, yang seharusnya tidak memenuhi syarat untuk diangkat sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil, apabila telah memperoleh NIP dan diangkat menjadi CPNS, maka saya
bersedia pengangkatan dan kelulusan saya dinyatakan gugur/dibatalkan;
3. Apabila usul Penetapan Nomor Identitas Pegawai (NIP) saya yang dinyatakn lulus, telah
ditolak oleh Badan Kepegawaian Negara (BKN) disebabkan adanya persyaratan yang
tidak terpenuhi menyangkut keabsahan / legalitas ijazah, kualifikasi pendidikan, maupun
usia, maka saya bersedia kelulusan saya dinyatakan gugur dan tidak menuntut Pemerintah
Kabupaten Aceh Tamiang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Langsa, 12 Juli 2021
Yang membuat pernyataan,

Zarkani