Pendekatan Saat Ini untuk Diagnosis Klinis

Penyakit Alzheimer

Kirk R. Daffner

Pengantar
Menilai nilai pendekatan diagnostik baru untuk penyakit Alzheimer
(AD) memerlukan apresiasi dari evaluasi diagnostik klinis "standar". Pada
kenyataannya, tidak ada pendekatan klinis tunggal yang diterima secara
universal untuk evaluasi pasien gila. Pengerjaannya mungkin berbeda dari
satu pengaturan ke pengaturan lainnya. Pendekatan yang berbeda dapat
ditemukan, misalnya, di antara dokter perawatan primer, ahli saraf klinis
di masyarakat, dan peneliti demensia di pusat-pusat akademik. Dengan
pertumbuhan program perawatan terkelola, standar yang lebih eksplisit
dapat ditetapkan, mungkin dengan peningkatan penekanan pada biaya
yang terkandung.
Dua sikap antitesis tentang diagnosis demensia sering terjadi bahkan
dalam komunitas medis, masing-masing dengan konsekuensi yang
merusak. Salah satunya adalah bahwa perubahan dalam kognisi dan
perilaku yang terlihat pada individu lanjut usia hanyalah cerminan dari
proses penuaan yang normal dan dengan demikian dapat dengan mudah
diabaikan. Yang kedua adalah bahwa semua penurunan kognitif yang
mengganggu pada orang tua adalah karena penyakit Alzheimer. Istilah
demensia dan penyakit Alzheimer sering digunakan secara bergantian.
Salah satu dari sikap ini dapat mengarah pada pandangan yang tidak
menguntungkan bahwa tidak perlu melakukan upaya untuk mendiagnosis
demensia secara akurat. Jelas, akurasi diagnosis akan menjadi semakin
penting karena semakin banyak perawatan yang tersedia. Bahkan
sekarang, akurasi diagnosis tetap menjadi tujuan penting. Mungkin yang
paling signifikan, upaya tersebut dapat membantu mengidentifikasi
kondisi yang berpotensi reversibel atau dapat diobati yang telah
berkontribusi terhadap penurunan kognitif dan demensia. Akurasi
diagnosis dapat memberikan informasi prognostik penting bagi keluarga
yang memungkinkan untuk menghasilkan harapan yang sesuai dan
rencana kebutuhan masa depan pasien. Selain itu, dapat memungkinkan
anggota keluarga untuk mempertimbangkan implikasi bahwa diagnosis
tertentu mungkin bagi mereka dalam hal masa depan mereka sendiri.

1
Akhirnya, sebelum penetapan penanda in vivo yang jelas untuk penyakit
Alzheimer, uji coba untuk menilai kemanjuran obat baru untuk AD
bergantung pada diagnosis klinis yang akurat untuk mengidentifikasi
pasien yang kemungkinan besar menderita penyakit Alzheimer.
Memasukkan pasien yang salah didiagnosis tanpa penyakit Alzheimer
dalam uji coba tersebut kemungkinan akan melemahkan hasil pengobatan
yang berpotensi manjur (1).
Dengan tidak adanya penanda diagnostik definitif untuk Alzheimer dan
penyakit demensia lainnya, dokter dan peneliti telah beralih ke strategi
sementara untuk mencoba menilai secara akurat status klinis dan
diagnosis pasien. Kebutuhan untuk mengembangkan pedoman rasional
untuk membantu dalam diagnosis AD telah menjadi lebih jelas dengan
semakin besarnya masalah demensia. Penyakit Alzheimer adalah
penyebab utama demensia di Amerika Serikat, terhitung 55% hingga 70%
kasus (2-4). Penyakit ini sendiri merupakan masalah perawatan kesehatan
yang signifikan dan meningkat. Prevalensi DA terus meningkat seiring
dengan meningkatnya usia rata-rata penduduk. Diperkirakan hingga 10%
orang Amerika berusia 65 tahun ke atas menderita penyakit ini (5,6).
Untuk populasi 85 dan lebih tua, perkiraan prevalensi setinggi 47% (7).
Bab ini menekankan praktik yang telah dikodifikasikan selama 10-15
tahun terakhir oleh beberapa penelitian dan kelompok klinis terkemuka.
Banyak dari standar ini awalnya dikembangkan untuk menetapkan kriteria
diagnostik untuk tujuan penelitian seperti Manual Diagnostik dan Statistik
dari American Psychiatric Association (DSM) (9), laporan gugus tugas
dari National Institutes of Neurologic and Communicative Diseases dan
Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS—
ADRDA) (10), dan Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's
Disease (CERAD) (ll-13) tetapi sekarang digunakan sebagai pedoman
dalam praktik klinis. Lainnya (14-17) telah dikembangkan untuk
membantu mengarahkan dokter praktek (misalnya, Standar Kualitas
Subkomite American Academy of Neurology). Sejauh mana praktisi
benar-benar mengikuti pedoman ini, bagaimanapun, belum ditetapkan
dengan jelas. Dengan demikian, bab ini memberikan informasi tentang
pemeriksaan klinis yang “direkomendasikan”, bukan tentang seberapa
sering pemeriksaan tersebut diaktualisasikan di masyarakat.

2
Inisiasi Evaluasi Demensia
Evaluasi untuk demensia dimulai dalam keadaan yang berbeda. Paling
sering, anggota keluarga membawa orang yang dicintai karena mereka
khawatir tentang penurunan status kognitif atau perilakunya. Pasien yang
sering kurang wawasan karena penyakit sistem saraf pusat (SSP) mereka
(atau pertahanan psikologis), tidak mungkin mengenali kebutuhan untuk
evaluasi semacam itu. Pasien lain mungkin bertindak menerima beberapa
pengamatan penurunan yang dibuat oleh orang yang mereka cintai, tetapi
mengecilkan implikasinya. Semakin, pasien sendiri tampaknya berbagi
keprihatinan dengan dokter mereka tentang masalah dengan kelupaan,
kesulitan menemukan kata, atau kelambatan dalam mengambil nama.
Beberapa dari pasien ini akan berada pada tahap awal penyakit demensia.
Orang lain mungkin sangat sensitif terhadap perubahan kognitif yang
terkait dengan penuaan "normal" atau menderita depresi (18,19).
Permintaan untuk evaluasi mungkin menjadi semakin umum karena
informasi tentang demensia dan penyakit Alzheimer membanjiri pers
populer. Jalur ketiga untuk memulai evaluasi dibuat ketika interaksi antara
pasien dan staf medis menimbulkan kekhawatiran tentang keadaan mental
pasien atau kemampuan untuk mengelola urusannya secara mandiri.
Pemeriksaan pasien yang berpotensi mengalami demensia adalah
proses multidimensi dengan dua titik percabangan utama (algoritma
parameter praktik American Academy of Neurology) (Gbr. I). Langkah
besar pertama melibatkan penetapan apakah seseorang memenuhi kriteria
untuk menjadi gila secara klinis atau tidak. Langkah besar kedua terjadi
setelah menegakkan diagnosis demensia dan melibatkan pemeriksaan
untuk mengevaluasi kemungkinan kondisi mendasar yang termasuk dalam
diagnosis banding. Menegakkan diagnosis demensia terutama bergantung
pada riwayat rinci dan penilaian status mental.

Kriteria Diagnostik
Kriteria yang menentukan untuk demensia bervariasi (9,10,16,17).
Definisi kerja kami adalah sebagai berikut: Demensia adalah penurunan
fungsi kognitif atau perilaku yang progresif, tetapi tidak harus ireversibel,
yang mengganggu aktivitas hidup sehari-hari yang sesuai dengan usia dan
latar belakang seseorang dan bukan hanya karena delirium, keadaan
kebingungan. , atau perubahan terkait dalam sensorium. Baik kriteria
diagnostik DSM-IV dan NINCDS-ADRDA untuk demensia memerlukan
penurunan memori dan proses kognitif lainnya seperti bahasa,
kemampuan visual-spasial, atau fungsi eksekutif. Kriteria DSM-IV secara
eksplisit menyatakan bahwa defisit kognitif tersebut harus “menyebabkan
gangguan signifikan dalam fungsi sosial atau pekerjaan (misalnya, pergi
ke sekolah, bekerja, berbelanja, berpakaian, mandi, menangani keuangan,
3
dan aktivitas kehidupan sehari-hari lainnya) dan harus mewakili
penurunan dari tingkat fungsi sebelumnya” (9). Kriteria ini tidak secara
eksplisit dimasukkan dalam rumus NINCDS-ADRDA (Tabel 1). di
keduanya

Gambar 1. Algoritma yang diusulkan untuk diagnosis dan pemeriksaan demensia. *

Riwayat yang dicurigai dan mengkhawatirkan tanpa kelainan yang jelas pada pengujian
kondisi mental kantor. **Beberapa dokter akan menangani pasien yang tidak menunjukkan
penurunan fungsional tanpa melakukan tes neuropsikologis. (Dicetak ulang dengan izin dari
Neurolog y 1995; 45:212.)
4
skema, demensia tidak dapat didiagnosis dengan tepat dalam konteks perubahan
sensorium seperti delirium atau keadaan bingung. Penting juga untuk menunjukkan
bahwa diagnosis demensia adalah diagnosis klinis. Ini mencerminkan penurunan
status neuropsikologis dan fungsional. Dengan demikian, diagnosis demensia tidak
dapat dilakukan oleh ahli patologi, neuroradiologi, atau tes darah.

Tabel 1
Kriteria Demensia
Kriteria Diagnostik DSM-IV
A. Perkembangan beberapa defisit kognitif yang dimanifestasikan oleh keduanya
(1) gangguan memori (gangguan kemampuan untuk mempelajari informasi baru
atau untuk mengingat informasi yang dipelajari sebelumnya)
(2) satu (atau lebih) gangguan kognitif berikut:
(a) afasia (gangguan bahasa)
(b) apraksia (gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas motorik
meskipun fungsi motorik utuh)
(c) agnosia (kegagalan untuk mengenali atau mengidentifikasi objek meskipun
fungsi sensorik utuh)
(d) gangguan dalam fungsi eksekutif (yaitu, perencanaan, pengorganisasian,
pengurutan, abstraksi)
B. Defisit kognitif dalam Kriteria A1 dan A2 masing-masing menyebabkan gangguan
signifikan dalam fungsi sosial atau pekerjaan dan menunjukkan penurunan
signifikan dari tingkat fungsi sebelumnya.
C. Defisit tidak terjadi secara eksklusif selama delirium.
Dicetak ulang dengan izin dari Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th edu.
Washington, DC: Asosiasi Psikiatri Amerika, 1994.

NINCDS—Kriteria Diagnostik ADRDA

A. Penurunan memori dan fungsi kognitif lainnya dibandingkan dengan tingkat
fungsi pasien sebelumnya seperti yang ditentukan oleh:
(1) riwayat penurunan kinerja
(2) kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan klinis
(3) kelainan yang dicatat pada tes neuropsikologis
B. Diagnosis demensia tidak dapat ditegakkan bila kesadaran terganggu oleh delirium,
mengantuk, stupor, atau koma atau bila kelainan klinis lain menghalangi evaluasi
status mental yang memadai.
Dicetak ulang dengan izin dari Neurology, 1984; 34:940.

5
Komponen Evaluasi Demensia
Sejarah: Perubahan Status Kognitif dan Fungsional
Mungkin aspek yang paling penting dalam menegakkan diagnosis
demensia pada pasien adalah memperoleh riwayat rinci. Paling sering ini
membutuhkan informan yang dapat diandalkan, seperti anggota keluarga
atau teman. Kondisi pasien yang mengalami demensia sering kali
menghalangi individu tersebut untuk memberikan gambaran yang akurat
tentang riwayat pribadinya. Dokter perlu menanyakan tentang pra-
morbiditas, status kognitif dan perilaku dasar pasien, pendidikan, dan
tingkat pencapaian pribadi tertinggi. Misalnya, manifestasi penurunan
kognitif, Status asli dan fungsional akan sangat berbeda untuk seseorang
yang berpendidikan tinggi dan memegang posisi tanggung jawab yang
besar dibandingkan dengan orang yang pada dasarnya memiliki kapasitas
intelektual batas, pendidikan sekolah dasar, dan pekerjaan kasar.
Seseorang menanyakan tentang perubahan kemampuan mental yang dapat
muncul sebagai pelupa, episode tersesat, kesulitan menemukan kata,
kesalahan parafasik, dan kecenderungan pasien untuk mengulangi dirinya
sendiri. Seseorang bertanya tentang perubahan kepribadian, suasana hati,
dan perilaku, termasuk bukti kesedihan, penarikan diri, apatis,
ketidaktepatan, impulsif, lekas marah, kecurigaan, dan perilaku nafsu
makan yang berubah. Apakah ada bukti yang menunjukkan halusinasi,
ilusi, salah persepsi, atau delusi (misalnya, bahwa orang lain mencuri
barang dari pasien atau pasangannya tidak setia)?

Pertanyaan harus dibuat tentang perubahan yang diamati dalam status

fungsional dan aktivitas hidup sehari-hari termasuk kinerja pekerjaan jika
pasien masih bekerja, tanggung jawab dan pekerjaan rumah tangga,
keuangan keluarga, perawatan diri, kebersihan pribadi, dan episode
inkontinensia. Informan juga harus ditanya apakah mereka telah mencatat
perubahan fungsi motorik seperti kelemahan fokal, tremor, kekakuan, atau
gangguan gaya berjalan. Menetapkan onset dan tempo perubahan status
mental sangat membantu dalam menjelaskan potensi proses penyakit yang
mendasari. Kapan masalah kognitif pertama kali dicatat? Apa ciri-ciri
awal mereka? Apakah perubahan tersebut progresif secara diam-diam
(menunjukkan adanya penyakit degeneratif) atau bertahap (lebih
mengarah pada gangguan vaskular)? Apakah penurunannya cepat
(menunjukkan kemungkinan proses infeksi atau keadaan metabolisme
toksik) atau lebih kronis?
Riwayat Medis
Riwayat medis masa lalu dan kondisi medis yang sedang berlangsung juga
dapat memberikan petunjuk tentang proses yang berkontribusi terhadap
6
penurunan fungsi kognitif. Secara khusus, klinisi ingin menanyakan tentang
riwayat penyakit serebrovaskular, sistemikpenyakit, dan faktor risiko
infeksi. Juga relevan adalah penggunaan obat saat ini dan masa lalu,
riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat, trauma kepala berat, depresi
atau penyakit kejiwaan lainnya, status gizi buruk, dan potensi paparan
racun. Akhirnya, seseorang ingin mengidentifikasi apakah ada riwayat
keluarga dengan penyakit demensia atau penyakit lain yang dapat
mempengaruhi sistem saraf pusat. Jika ya, berapa usia onset demensia
pada anggota keluarga, karakteristik klinis, dan apakah ada otopsi yang
mengkonfirmasi dugaan patologi yang mendasari?
Evaluasi Keadaan Mental
Pemeriksaan status mental adalah fitur penting dari penilaian demensia.
Ini mungkin aspek evaluasi yang paling bervariasi di antara para klinisi.
Tidak ada konsensus di antara ahli saraf, psikiater, atau dokter primer
dokter perawatan dari pemeriksaan pemeriksaan status mental "terbaik"
atau strategi pengujian untuk digunakan. Sebagian besar akan setuju pada
kebutuhan untuk menilai domain berikut: orientasi, perhatian, memori
baru-baru ini, memori jangka panjang, bahasa, praksis, fungsi visual-
spasial dan fungsi eksekutif (wawasan, penilaian, perencanaan). Penting
bagi dokter untuk memiliki sarana untuk memperkirakan apakah kinerja
pasien berada dalam norma yang sesuai dengan usia. Ada beberapa alat
skrining status mental standar yang digunakan dokter, termasuk Mini
Mental State Exam (MMSE) (20) dan the Blessed Dementia Scale
[Information-Memory-Concentration subset (BDS-IMC)] (21) (Tabel 2A
,B). Instrumen semacam itu memiliki keunggulan tertentu yang jelas
termasuk singkat, terstandarisasi, dan bernorma cukup baik. Tambahan,
ada laporan yang diterbitkan tentang nilai batas yang disesuaikan untuk
berbagai usia dan latar belakang pendidikan (22,23). Tes tersebut dapat
berfungsi sebagai alat skrining untuk demensia atau gangguan kognitif
dan memberikan ukuran penurunan intelektual dari waktu ke waktu (24-
27). Namun, mereka sering tidak peka terhadap gangguan kognitif dini
yang tidak kentara, terutama pada individu yang sangat terdidik dan
sangat cerdas (28). Selain itu, mereka tidak sensitif terhadap perubahan
akhir dalam keparahan demensia (29). Akhirnya, mereka berfungsi
sebagai perangkat skrining global dan memberikan informasi yang sangat
terbatas tentang kerusakan pada sistem neurokognitif tertentu dan jaringan
neuroanatomi yang terkait. Pola gangguan kognitif seperti itu sering
memberikan informasi penting untuk mengidentifikasi proses penyakit
yang paling mungkin mendasari (30-32) (lihat Bab 8). Performa yang
sangat buruk pada tes skrining kondisi mental tentu dapat membantu
mengidentifikasi pasien yang menderita penyakit demensia. Jika ada
perbedaan antara pengamatan informan tentang fungsi kognitif dan
7
perilaku dan kinerja pasien pada tes keadaan mental, ini menunjukkan
perlunya tindak lanjut yang dekat dan penyelidikan lebih lanjut dengan
pengujian neuropsikologis yang lebih ekstensif.

Pemeriksaan Sensorimotor
Pemeriksaan neurologis sensorimotor tidak memberikan kontribusi
untuk membuat diagnosis demensia per se. Namun, pola kelainan
neurologis sering menunjukkan kemungkinan penyakit yang mendasari
yang mungkin berkontribusi pada proses demensia. Sebagai contoh,
seorang klinisi harus mencari bukti tanda-tanda neuron motorik atas
(misalnya, hemiparesis, refleks tendon dalam yang asimetris, respons
plantar ekstensor) yang menunjukkan kemungkinan stroke atau lesi
struktural. Tanda ekstrapiramidal akan menimbulkan pertanyaan tentang
penyakit Parkinson, kelumpuhan supranuklear progresif, atau demensia
Lewy body. Kelainan gaya berjalan mungkin berhubungan dengan
penyakit serebrovaskular,

Tabel 2
Dua Tes Penyaringan Keadaan Mental
Standar

A. the Blessed Dementia Scale [Information-Memory-Concentration subset (BDS-IMC)]

Maksimum
Skor* Skor
INFORMASI
2 ( ) Siapa (nama) (umur) Anda?
7 ( ) Apa (waktu) (waktu hari) (hari) (tanggal) (bulan) (musim)
(tahun)?
3 ( ) Dimana kita: (nama tempat) (jalan) (kota)?
1 ( ) Apa jenis tempat kita berada (misalnya rumah sakit)?
2 ( ) Mengenali 2 orang (misalnya, saudara, dokter, perawat)
MEMORI PRIBADI
4 ( ) Apa (tanggal lahir) (tempat lahir) (sekolah) (pekerjaan) Anda?

3 ( ) Siapa nama (saudara atau pasangan) (kota tempat pasien

bekerja) (majikan)?
MEMORI NON-PRIBADI
2 ( ) Tanggal berapa (WWI 14-'18) (WWII 39-'45)?
2 ( ) Siapa (Presiden) (Wakil Presiden) itu?
RECALL 5 MENIT
2 ( ) (Tuan) John Brown
2 ( ) 42 Barat (Jalan)
1 ( ) Cambridge, (MA)
KONSENTRASI
2 ( ) Bulan ke belakang
8
 2 ( ) Menghitung 1-20
2 ( ) Menghitung 20-1
37
(Dicetak ulang dengan izin dari British Journal of Psychiatry 1968;114).
* Satu poin diberikan untuk setiap kesalahan yang dibuat.
B. Mini Mental State Exam (MMSE)
Maksimum
Skor* Skor
ORIENTAWON
5 ( ) Apa itu (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan)?
5 ( ) Di mana kita: (negara bagian) (negara bagian) (kota) (rumah sakit
(lantai)?
REGISTRASI
3 ( ) Sebutkan tiga objek, masing-masing satu detik untuk
diucapkan, kemudian minta pasien untuk mengulangi
ketiganya setelah Anda mengucapkannya. Berikan satu

9
Tabel 2 (lanjutan)
Maksimum
Skor* Skor
poin untuk setiap jawaban yang benar. Lanjutkan
mengulangi ketiga objek sampai pasien mempelajari
ketiganya. Hitung percobaan dan catat.
PERHATIAN DAN PERHITUNGAN
( ) Seri 7's. Satu poin untuk setiap jawaban yang benar. Berhenti
setelah lima jawaban. Atau, ejaan "dunia" mundur.
MENGINGAT
3 ( ) Mintalah tiga benda yang disebutkan dalam Registrasi.
Berikan satu poin untuk setiap jawaban yang benar.
BAHASA
2 ( ) Beri nama pensil dan jam tangan.
1 ( ) Ulangi kalimat berikut “Tidak ada jika, dan, atau tapi s."
3 ( ) Ikuti perintah 3 tahap: “Ambil kertas di tangan kanan Anda,
lipat menjadi dua, dan kenakan lantai."
1 ( ) Baca dan patuhi yang berikut ini: TUTUP ANDA MATA.
1 ( ) Menulis sebuah kalimat.
1 ( ) Salin sebuah desain.
30
(Dicetak ulang dengan izin dari Journal of Psychiatric Research 1975;12).
*Satu poin diberikan untuk setiap jawaban yang benar.

penyakit Parkinson, dan hidrosefalus tekanan normal. Disartria akan

mengingatkan dokter untuk kemungkinan gangguan ekstrapiramidal,
stroke bilateral, penyakit demielinasi, dan penyakit neuron motorik.
Kelainan sensorik (misalnya, neuropati perifer) mungkin berhubungan
dengan Btt, keadaan defisiensi vitamin lainnya, penyakit tiroid, atau
sindrom paraneoplastik. Tanda-tanda serebelum mungkin meningkatkan
kekhawatiran tentang penyakit serebrovaskular, degenerasi
spinocerebellar, sindrom paraneoplastik, dan penyakit Creutzfeldt-Jakob.
Pada penyakit Alzheimer, terutama pada awal perjalanannya, pemeriksaan
sensorimotor cenderung relatif jinak. Beberapa penelitian telah
menunjukkan bahwa adanya tanda-tanda ekstrapiramidal pada pasien
dengan profil yang sebaliknya konsisten dengan penyakit Alzheimer
menunjukkan prognosis yang lebih buruk (33). Tanda ekstrapiramidal
dapat menunjukkan adanya varian tubuh Lewy dari AD (34). Secara
umum, jika pasien dengan demensia datang dengan tanda neurologis fokal
atau multifokal, klinisi harus menyelidiki penyakit selain AD yang
mungkin berkontribusi terhadap penurunan status pasien.

10
 Studi Laboratorium
Studi laboratorium membantu menyingkirkan kemungkinan penyebab
demensia yang reversibel. Awalnya, literatur menyarankan bahwa
demensia reversibel terjadi pada 10-15% kasus; namun, laporan terbaru
menunjukkan frekuensi yang lebih rendah (35-38). Parameter praktik
American Academy of Neurology
(14)merekomendasikan bahwa pemeriksaan meliputi: hitung darah
lengkap, elektrolit, kalsium, glukosa, BUN, kreatinin, tes fungsi hati, tes
fungsi tiroid, B 2. dan serologi sifilis. Banyak juga akan mencakup tingkat
sedimentasi, urinalisis, dan radiografi dada. Riwayat pasien harus
membantu memandu tes lain yang mungkin perlu dipesan. Misalnya,
pasien dengan riwayat merokok yang lama harus menjalani radiografi
dada jika belum ada yang dilakukan baru-baru ini. Seseorang dengan
riwayat perilaku seksual berisiko tinggi atau paparan
yakin untuk obat intravena harus memiliki tes HIV. Pasien yang mungkin
telah terpapar racun industri di tempat kerja harus dipertimbangkan untuk
pengumpulan urin 24 jam untuk logam berat. Saat ini, akuisisi genotipe
ApoE tidak direkomendasikan untuk evaluasi rutin (39-43) dan dibahas
lebih mendalam di Bab 5.

Pencitraan saraf
Secara tradisional, neuroimaging [computed tomography (CT) scan atau
magnetic pencitraan resonansi (MRI)] telah digunakan untuk
menyingkirkan potensi kelainan struktural yang mungkin menyebabkan
atau berkontribusi terhadap penurunan fungsi kognitif. Secara khusus,
klinisi mencari bukti tumor, hematoma subdural, hidrosefalus, stroke
pembuluh darah besar dan kecil, dan penyakit materi putih. MRI jauh lebih
sensitif daripada CT dalam mendeteksi kelainan pada materi putih (44),
meskipun signifikansi klinis dari perubahan materi putih tersebut sering
tidak jelas (45). Atrofi sering terjadi pada demensia degeneratif seperti
penyakit Alzheimer. Namun, temuan tersebut tidak diagnostik dan tidak
dapat dengan jelas membedakan pasien gila dari mereka yang menjalani
penuaan normal (46). Lesi struktural, seperti tumor, hidrosefalus, atau
hematoma subdural, dilaporkan relatif jarang terjadi pada beberapa
rangkaian pasien baru-baru ini yang dievaluasi di klinik rawat jalan
demensia (36,37,47). Sebaliknya, Bradshaw dan rekan (48)
mengidentifikasi lesi struktural pada hampir 10% pasien yang dievaluasi
untuk demensia, termasuk 5% yang tidak memiliki tanda atau gejala fokal
terkait. Lebih lanjut, Katzman (49) telah mencatat bahwa insidensi lesi
struktural cenderung lebih tinggi pada serangkaian otopsi besar dari pasien-
pasien gila daripada dalam studi-studi pasien yang dievaluasi oleh klinik-
klinik demensia rawat jalan. Dia mengangkat kemungkinan bias seleksi
dalam seri rawat jalan. Pasien dengan lesi struktural mungkin telah
11
diidentifikasi dengan CT scan di masyarakat dan dirujuk ke a Bradshaw
dan rekan (48) mengidentifikasi lesi struktural pada hampir 10% pasien
yang dievaluasi untuk demensia, termasuk 5% yang tidak memiliki tanda
atau gejala fokal terkait. Lebih lanjut, Katzman (49) telah mencatat bahwa
insidensi lesi struktural cenderung lebih tinggi pada serangkaian otopsi
besar dari pasien-pasien gila daripada dalam studi-studi pasien yang
dievaluasi oleh klinik-klinik demensia rawat jalan. Dia mengangkat
kemungkinan bias seleksi dalam seri rawat jalan. Pasien dengan lesi
struktural mungkin telah diidentifikasi dengan CT scan di masyarakat dan
dirujuk ke a Bradshaw dan rekan (48) mengidentifikasi lesi struktural pada
hampir 10% pasien yang dievaluasi untuk demensia, termasuk 5% yang
tidak memiliki tanda atau gejala fokal terkait. Lebih lanjut, Katzman (49)
telah mencatat bahwa insidensi lesi struktural cenderung lebih tinggi pada
serangkaian otopsi besar dari pasien-pasien gila daripada dalam studi-studi
pasien yang dievaluasi oleh klinik-klinik demensia rawat jalan. Dia
mengangkat kemungkinan bias seleksi dalam seri rawat jalan. Pasien
dengan lesi struktural mungkin telah diidentifikasi oleh CT scan di
masyarakat dan dirujuk ke a Katzman (49) telah mencatat bahwa insiden
lesi struktural cenderung lebih tinggi pada serangkaian otopsi besar dari
pasien-pasien gila daripada dalam studi-studi pasien yang dievaluasi oleh
klinik-klinik demensia rawat jalan. Dia mengangkat kemungkinan bias
seleksi dalam seri rawat jalan. Pasien dengan lesi struktural mungkin telah
diidentifikasi dengan CT scan di masyarakat dan dirujuk ke a Katzman (49)
telah mencatat bahwa insiden lesi struktural cenderung lebih tinggi pada
serangkaian otopsi besar dari pasien-pasien gila daripada dalam studi-studi
pasien yang dievaluasi oleh klinik-klinik demensia rawat jalan. Dia
mengangkat kemungkinan bias seleksi dalam seri rawat jalan. Pasien
dengan lesi struktural mungkin telah diidentifikasi dengan CT scan di
masyarakat dan dirujuk ke ahli bedah saraf daripada ke klinik demensia.
Banyak yang akan menganjurkan bahwa mendapatkan neuroimaging
sepadan dengan biaya karena lesi struktural mewakili entitas yang
berpotensi dapat diobati (49). Yang lain menentang akuisisi rutin
neuroimaging pada pasien dengan demensia progresif tersembunyi yang
dimulai setelah usia 60 tahun, yang tidak memiliki tanda atau gejala fokal,
kejang atau gangguan gaya berjalan (37,47). Faktanya, parameter praktik
American Academy of Neurology tidak menunjuk neuroimaging sebagai
"prosedur standar" tetapi menyerahkannya pada penilaian dokter individu
(14).

12
 Pendekatan terbaru untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit
Alzheimer menggunakan analisis morfometrik struktur lobus temporal
dibahas dalam Bab 6. PET, SPECT, dan MRI fungsional saat ini bukan
bagian dari pemeriksaan rutin demensia. Kegunaan potensial mereka
dibahas dalam Bab 7. Dalam praktik klinis saat ini, pencitraan fungsional
mungkin sangat membantu dalam pemeriksaan demensia dengan
presentasi atipikal. Studi tersebut dapat mendukung diagnosis penyakit
degeneratif yang kurang umum daripada penyakit Alzheimer seperti
demensia frontotemporal, yang berhubungan dengan hipoperfusi di daerah
anterior otak (50-52).
Tes Neuropsikologis
Tes neuropsikologis formal juga bukan bagian dari pemeriksaan rutin
pasien dengan kemungkinan demensia. Pengujian tersebut dapat
memberikan penilaian kuantitatif dari berbagai domain kognitif.
Menetapkan kinerja pasien selama penilaian awal memungkinkan
pengukuran kuantitatif penurunan status kognitif dari waktu ke waktu.
Gangguan progresif kemampuan kognitif, terutama jika melebihi norma
yang sesuai dengan usia, sangat sugestif dari proses demensia yang
mendasarinya. Penilaian neuropsikologi sangat membantu untuk pasien
yang hasil evaluasi awal dan pemeriksaan status mentalnya tidak jelas,
dan kecurigaan adanya proses demensia dini tetap ada. Penilaian tersebut
dapat membantu menetapkan area gangguan kognitif sebelum penurunan
status fungsional yang menyertai demensia klinis. Seperti yang dicatat,
pola tertentu dari gangguan kognitif memiliki implikasi yang jaringan
neuroanatomi mungkin terganggu oleh proses penyakit yang
mendasarinya, yang pada gilirannya memiliki implikasi tentang etiologi
yang paling mungkin mendasari (30-32) (lihat Bab 8). Sebagai contoh,
pasien dengan kemungkinan AD yang patologinya sering dimulai di
korteks temporolimbic yang mempertahankan memori cenderung
menunjukkan gangguan signifikan dalam ranah memori sebelum melewati
"ambang" menjadi demensia klinis (53-58).
Penilaian neuropsikologis juga dapat sangat membantu pada pasien
yang status kognitif dan pendidikan dasarnya berada pada rentang sangat
superior atau batas. Ada strategi untuk memperkirakan kognisi premorbid
kemampuan untuk membandingkan fungsi intelektual saat ini (59,60).
Norma yang disesuaikan dengan pendidikan tersedia untuk beberapa tes
kognitif (6J,62). Penyebaran tak terduga atau berlebihan dalam kinerja
pada tes kognitif yang berbeda menimbulkan pertanyaan tentang status
intelektual pasien saat ini yang akan memerlukan pemantauan. Akhirnya,
tes neuropsikologis juga sangat membantu dalam mendokumentasikan
pola demensia atipikal, di mana, misalnya, masalah memori bukanlah fitur
yang paling menonjol.
13
Evaluasi CSF
Analisis pungsi lumbal dengan cairan serebrospinal (CSF) tidak lagi
menjadi bagian dari evaluasi rutin demensia. Prosedur ini sesuai jika ada
kekhawatiran tentang salah satu dari berikut: Infeksi SSP (misalnya,
demam, sakit kepala), meningitis karsinomatosa, serologi sifilis reaktif,
onset subakut, atau presentasi demensia atipikal lainnya, atau jika
demensia terjadi di bawah usia 50 tahun. (14,63,64). Selain itu, pungsi
lumbal diindikasikan ketika ada bukti bahwa pasien mungkin menderita
proses inflamasi atau vaskulitis atau ketika pasien mengalami
imunosupresi. Sebuah laporan baru-baru ini menyarankan bahwa
diagnosis penyakit Creutzfeldt-Jakob dapat dikonfirmasi dengan
sensitivitas dan spesifisitas yang cukup tinggi pada pasien gila tanpa
riwayat infark atau ensefalitis baru-baru ini yang ditemukan memiliki
protein 14-3-3 dalam CSF mereka ( 65, 65a, 65b, 65c). Potensi kegunaan
kadar CSF dari protein tau, Q-amiloid, atau -antichymotrypsin untuk
diagnosis penyakit Alzheimer dibahas dalam Bab 9.

Elektroensefalogram (EEG) saat ini juga bukan bagian dari evaluasi

demensia standar. Meskipun EEG pasien gila sering menunjukkan latar
belakang yang lambat, pola ini kurang spesifik. Hal ini juga dapat dilihat
pada penuaan “normal” dan ditemukan pada berbagai penyakit demensia.
Analisis EEG kuantitatif telah menunjukkan pola aktivitas listrik abnormal
yang terlihat lebih sering pada penyakit Alzheimer daripada penuaan
normal (66,67). Namun, sampai saat ini analisis tersebut belum
menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas yang cukup untuk membenarkan
penggunaan rutin tes tersebut dalam evaluasi diagnostik demensia (68).
Ternyata tumpang tindih dalam temuan antara pasien AD dan kontrol
penuaan normal dalam EEG kuantitatif dan tes lainnya sebagian besar
disebabkan oleh fakta bahwa beberapa subjek "normal" memiliki patologi
AD yang mendasari yang mengganggu fungsi normal tanpa menyebabkan
demensia klinis. Seperti banyak teknik lainnya, memesan EEG harus
dipandu oleh riwayat dan pemeriksaan neurologis. Secara khusus, EEG
sangat membantu dalam mengevaluasi kemungkinan ensefalopati toksik-
metabolik, kejang, ensefalitis, atau Creutzfeldt-Penyakit Jakob (69,70).

Biopsi otak
Saat ini, biopsi otak pada pasien dengan demensia sangat jarang
dilakukan. Di pusat-pusat berpengalaman, kematian mungkin di bawah
1% dan morbiditas pasca operasi relatif rendah (70-72). Namun, sebagian
besar dokter tidak akan merekomendasikan prosedur invasif seperti itu
14
 kecuali hasilnya akan mengarah pada perubahan terapi atau manajemen
pasien secara individu. Jadi, biopsi dipertimbangkan dalam kasus di mana
ada kekhawatiran tentang kemungkinan proses infeksi, inflamasi,
vaskulitis, atau demielinasi atipikal. Sayangnya, 20-25% biopsi serebral
untuk demensia tidak menghasilkan diagnosis yang spesifik (70).

Poin Keputusan Utama Pertama:

Status Abnormal Versus Normal
Evaluasi demensia dapat berlangsung dengan cara yang relatif teratur.
Tugas utama pertama adalah menentukan apakah pasien menunjukkan
kemampuan kognitif abnormal dan penurunan fungsi. Sebagaimana
dicatat, apresiasi kondisi mental dasar pasien dan prestasi sangat penting
dalam membuat penilaian tersebut. Selain itu, seorang dokter perlu
menyadari perubahan yang terkait dengan penuaan normal untuk
menentukan apakah pasien melebihi batas ini. Rata-rata, banyak fungsi
kognitif menurun di kemudian hari, termasuk kecepatan pemrosesan dan
respons mental, rentang digit, kemampuan persepsi visual, fleksibilitas
mental dan abstraksi (73-76). Perolehan informasi baru juga berkurang.
Namun, setelah dikodekan, tidak ada kehilangan informasi yang signifikan
dari waktu ke waktu terlepas dari tingkat pendidikan pasien (77).
Yang paling penting, perubahan kognitif yang berkaitan dengan usia ini
tidak menyebabkan gangguan yang signifikan terhadap pemeliharaan
kehidupan yang mandiri dan produktif. Tes skrining keadaan mental yang
dibahas sebelumnya adalah sarana untuk menilai dengan cepat tingkat
kinerja pasien saat ini dan dapat dibandingkan dengan norma-norma yang
telah ditetapkan. Jika kinerja pasien pada pemeriksaan status mental
adalah batas atau dipertanyakan, atau jika berdasarkan riwayat pasien
tampak menunjukkan penurunan fungsi, bahkan dengan pemeriksaan
status mental skrining yang tampaknya normal, penyedia harus sangat
mempertimbangkan tes neuropsikologi formal. dan atur tindak lanjut
dalam 6 sampai 12 bulan untuk menilai apakah penurunan itu progresif.
Jika ada bukti yang jelas dari gangguan kognitif, tugas selanjutnya adalah
menentukan apakah perubahan status mental mencerminkan delirium,
perubahan sensorium, atau status kebingungan akut. Kelainan yang
menonjol dalam kondisi seperti itu adalah kurangnya perhatian dimana
pasien menunjukkan ketidakmampuan untuk mempertahankan aliran
pemikiran atau perilaku yang koheren. Etiologi paling umum dari keadaan
kebingungan akut pada orang tua adalah ensefalopati toksik-metabolik
karena efek samping dari obat-obatan, penyakit sistemik, atau kegagalan
organ akhir. Sebagaimana dicatat, diagnosis demensia tidak tepat jika
terjadi perubahan status mental dalam keadaan kebingungan akut. Klinisi
perlu mengobati kondisi yang mendasarinya dan mengevaluasi kembali

15
kapasitas mental pasien setelah kondisi kebingungan teratasi. Dari catatan
khusus, individu gila sendiri sangat rentan untuk mengembangkan keadaan
kebingungan akut (78,79). Mereka sangat peka terhadap gangguan
lingkungan internal atau eksternal mereka. Kondisi ini disebut sebagai
“demensia yang dikaburkan, menunjukkan bahwa ada delirium yang
ditumpangkan pada demensia yang mendasarinya (80). Individu seperti itu
tidak pernah kembali ke keadaan kognitif "normal". Memperoleh riwayat
yang cermat mengenai status "dasar" pasien baru-baru ini (sebelum menjadi
lebih bingung) bisa sangat informatif. Secara khusus, seseorang ingin
mengetahui apakah perubahan kondisi mental muncul dengan latar
belakang individu yang sebelumnya berfungsi dengan baik atau mengalami
gangguan kognitif.

Poin Keputusan Utama Kedua:

Perbedaan diagnosa
Setelah diagnosis demensia dibuat, dokter perlu menetapkan etiologi
yang paling mungkin mendasari kondisi tersebut. Secara tradisional, ini
melibatkan mencoba untuk "menyingkirkan" etiologi demensia yang
berpotensi dapat diobati atau reversibel yang dapat diidentifikasi dengan
pemeriksaan yang dibahas sebelumnya. Secara khusus, satu bertujuan
untuk mengecualikan ensefalopati karena masalah metabolisme (misalnya,
defisiensi tiroid) atau efek samping dari obat-obatan, infeksi SSP,
defisiensi vitamin, atau lesi struktural (misalnya, hidrosefalus, tumor,
hematoma subdural). Kondisi ini cenderung menyebabkan persentase
kecil pasien dengan demensia (36-38). Ketika kondisi ini telah
disingkirkan, dua kategori penyakit terbesar yang tersisa adalah demensia
degeneratif (di mana penyakit Alzheimer adalah yang paling umum) dan
demensia vaskular.

Pola Utama Demensia

Akurasi diagnostik dapat ditingkatkan jika dokter juga memperhatikan
pola disfungsi status mental yang ditunjukkan oleh pasien, yang dalam
konteks riwayat spesifik pasien, menunjukkan serangkaian proses
penyakit terbatas yang paling mungkin berkontribusi (30 ,31). Dengan
menggunakan strategi ini, klinisi tidak hanya mencoba untuk
"mengesampingkan" entitas tertentu tetapi juga untuk mengidentifikasi
pola klinis dengan kemungkinan tinggi terkait dengan jenis patologi
tertentu yang mendasarinya.

16
Demensia Amnestik Progresif
(Kemungkinan Penyakit Alzheimer)
Pola yang paling umum adalah demensia amnestik progresif, di mana
penurunan fungsi memori adalah fitur yang menonjol. Perjalanannya
perlahan-lahan progresif, dengan gangguan memori biasanya menjadi
sumber awal gangguan aktivitas sehari-hari. Informan sering memberikan
riwayat masalah progresif dengan mengingat kejadian baru-baru ini, salah
menempatkan objek, mengulangi pertanyaan, menjadi bingung atau
tersesat, menghasilkan kata-kata yang salah, atau menunjukkan ucapan
yang lancar tetapi “kosong”. Pada awalnya, mungkin ada perubahan halus
dalam kepribadian dalam bentuk peningkatan pelepasan atau penarikan
diri dari aktivitas, tetapi perilaku yang sangat tidak pantas tidak biasa
(81,82).
Pada pengujian kondisi mental, masalah yang dominan melibatkan
komponen penyimpanan, retensi atau pengambilan memori. Bahasa dan
fungsi visuospasial juga biasanya tidak normal dan seiring waktu
wawasan, perhatian dan fungsi eksekutif memburuk. Perubahan atrofi
pada CT atau MRI adalah yang paling umum. Ketika pencitraan
fungsional dilakukan, pola yang paling mungkin mencerminkan kelainan
di daerah temporoparietal secara bilateral.
Profil demensia ini adalah yang paling sering terlihat pada orang tua
dan paling sering dikaitkan dengan patologi plak dan kusut penyakit
Alzheimer. National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and Stroke-Alzheimer's Disease and Related Disorders
Association (NINCDS—ADRA) (10) telah mengkodifikasikan kriteria
klinis yang terkait dengan kemungkinan tinggi patologi Alzheimer (Tabel
3). Elemen utama yang mendefinisikan "kemungkinan penyakit
Alzheimer" (PrAD) meliputi:

1. Adanya demensia
2. Memburuknya memori dan fungsi kognitif lainnya secara progresif
3. Defisit dalam dua atau lebih area kognisi
4. Tidak ada gangguan kesadaran
5. Usia onset antara 40 dan 90
6. Tidak adanya gangguan sistemik atau SSP yang dapat menyebabkan demensia

Diagnosis "kemungkinan penyakit Alzheimer" tepat ketika pasien

menunjukkan presentasi atipikal atau perjalanan klinis, penurunan progresif
dari sin-defisit kognitif, atau adanya gangguan sistemik atau otak kedua
yang cukup untuk menghasilkan demensia yang tidak dianggap sebagai
penyebab demensia. "Penyakit Alzheimer yang pasti" hanya dapat
didiagnosis ketika dalam hidup pasien telah memenuhi kriteria untuk
kemungkinan penyakit Alzheimer dan pada otopsi (atau dengan biopsi)
17
ada bukti histopatologis patologi Alzheimer yang sesuai.

18
Tabel 3
Kriteria NINCDS-ADRDA untuk Diagnosis Klinis Penyakit Alzheimer
I. Kriteria untuk diagnosis klinis penyakit Alzheimer firobable meliputi:
1. Demensia yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan didokumentasikan
dengan Mini- Mental State Test, Blessed Dementia Scale, atau beberapa
pemeriksaan serupa, dan dikonfirmasi dengan tes neuropsikologis
2. Defisit dalam dua atau lebih area kognisi
3. Memburuknya memori dan fungsi kognitif lainnya secara progresif
4. Tidak ada gangguan kesadaran
5. Onset antara usia 40 dan 90, paling sering setelah usia 65
6. Tidak adanya gangguan sistemik atau penyakit otak lain yang dengan
sendirinya dapat menjelaskan defisit progresif dalam memori dan kognisi
II. Diagnosis kemungkinan penyakit Alzheimer didukung oleh:
1. Kemunduran progresif fungsi kognitif tertentu seperti bahasa (afasia),
keterampilan motorik (apraksia), dan persepsi (agnosia)
2. Gangguan aktivitas hidup sehari-hari dan pola perilaku yang berubah
3. Riwayat keluarga dengan gangguan serupa, terutama jika dikonfirmasi secara
neuropatologis
4. Hasil laboratorium dari:
a. Pungsi lumbal normal seperti yang dievaluasi dengan teknik standar
b. Pola normal atau perubahan nonspesifik pada EEG, seperti peningkatan
aktivitas gelombang lambat
c. Bukti atrofi serebral pada CT dengan perkembangan yang
didokumentasikan oleh observasi serial
III. Gambaran klinis lain yang konsisten dengan diagnosis kemungkinan
penyakit Alzheimer, setelah mengesampingkan penyebab demensia selain
penyakit Alzheimer meliputi:
1. Dataran tinggi dalam perjalanan penyakit
2. Gejala terkait depresi, insomnia, inkontinensia, delusi, ilusi, halusinasi;
ledakan verbal, emosional, atau fisik bencana; gangguan seksual; dan
penurunan berat badan
3. Kelainan neurologis lain pada beberapa pasien, terutama mereka dengan
penyakit yang lebih lanjut dan termasuk tanda-tanda motorik seperti
peningkatan tonus otot, mioklonus, atau gangguan gaya berjalan
4. Kejang pada penyakit lanjut
5. CT normal untuk usia
IV. Fitur yang membuat diagnosis kemungkinan penyakit Alzheimer tidak pasti atau
tidak mungkin termasuk:
1. Tiba-tiba, apoplectic onset
2. Temuan neurologis fokal seperti hemiparesis, kehilangan sensorik, defisit
bidang visual, dan inkoordinasi di awal perjalanan penyakit
3. Kejang atau gangguan gaya berjalan pada awal atau sangat awal perjalanan
penyakit
V. Diagnosis klinis kemungkinan penyakit Alzheimer:
1. Dapat dibuat atas dasar sindrom demensia; dengan tidak adanya yang lain
(lanjutan)

19
 Tabel 3 (lanjutan)
gangguan neurologis, psikiatri, atau sistemik yang cukup untuk
menyebabkan demensia; dan dengan adanya variasi dalam onset, presentasi,
atau perjalanan klinis
2. Dapat dibuat dengan adanya gangguan sistemik atau otak kedua yang cukup
untuk menghasilkan demensia, yang tidak dianggap sebagai penyebab
demensia
3. Harus digunakan dalam studi penelitian ketika satu, secara bertahap
progresif, defisit kognitif parah diidentifikasi tanpa adanya penyebab lain
yang dapat diidentifikasi.
VI. Kriteria diagnosis pasti penyakit Alzheimer adalah:
1. Kriteria klinis untuk kemungkinan penyakit Alzheimer
2. Bukti histopatologi yang diperoleh dari biopsi atau otopsi
VII. Klasifikasi penyakit Alzheimer untuk tujuan penelitian harus menentukan
fitur yang dapat membedakan subtipe gangguan, seperti:
1. Kejadian keluarga
2. Onset sebelum usia 65
3. Kehadiran trisomi-21
4. Koeksistensi kondisi lain yang relevan seperti penyakit Parkinson
Dicetak ulang dengan izin dari Neurolog y 1984;34:940.

Kriteria DSM-IV untuk "demensia tipe Alzheimer" (DAT) serupa sesuai

dengan kriteria NINCDS—ADRDA. Pertama, seseorang perlu memastikan
bahwa pasien cocokkriteria demensia seperti tercantum pada Tabel 1.
Selanjutnya, menurut DSM-IV, perjalanan DAT ditandai dengan onset
bertahap, penurunan kognitif yang berkelanjutan, dan bukan karena SSP
lain atau kondisi sistemik yang menyebabkan defisit progresif dalam
memori. dan kognisi (Tabel 4).
Penyakit degeneratif lain yang telah dikaitkan dengan demensia
amnestik progresif termasuk penyakit tubuh Lewy difus, penyakit Pick,
dan atrofi saraf fokal (34,83-85). Namun, proses patologis ini jauh lebih
jarang daripada penyakit Alzheimer. Selain itu, ada sejumlah proses
nondegeneratif yang telah dikaitkan dengan "sindrom amnestik". Paling
sering, bagaimanapun, ini bukan proses progresif. Mereka termasuk
anoksia, keracunan karbon monoksida, stroke arteri serebral posterior,
aneurisma arteri serebral anterior dengan perdarahan atau pembedahan,
sindrom Korsakoff, trauma kepala, dan ensefalitis herpes.

Demensia yang prominent

Sindrom Dyeksekutif
Pola demensia utama kedua melibatkan pasien yang menunjukkan
perubahan yang menonjol dalam kepribadian dan perilaku, disertai dengan
perhatian yang terganggu, motivasi, penilaian, wawasan, dan fungsi
"eksekutif" lainnya. Entitas klinis ini telah diberi beberapa nama termasuk
20
demensia frontotemporal (FTD), demensia tipe lobus frontal, dan
demensia comportmental (30,50,86-88).
Tabel 4
Kriteria Diagnostik DSM-IV untuk Demensia Tipe Alzheimer
A. Perkembangan beberapa defisit kognitif yang dimanifestasikan oleh keduanya
(1) gangguan memori (gangguan kemampuan untuk mempelajari informasi baru
atau untuk mengingat informasi yang dipelajari sebelumnya)
(2) satu (atau lebih) gangguan kognitif berikut:
(a) afasia (gangguan bahasa)
(b) apraksia (gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas motorik meskipun
motorik utuh)
fungsi)
(c) agnosia (kegagalan untuk mengenali atau mengidentifikasi objek
meskipun fungsi sensorik utuh)
(d) gangguan dalam fungsi eksekutif (yaitu, perencanaan, pengorganisasian,
pengurutan, abstraksi)
B. Defisit kognitif dalam Kriteria A1 dan A2 masing-masing menyebabkan gangguan
signifikan dalam fungsi sosial atau pekerjaan dan menunjukkan penurunan
signifikan dari tingkat fungsi sebelumnya.
C. Kursus ini ditandai dengan onset bertahap dan penurunan kognitif yang berkelanjutan.
D. Defisit kognitif dalam Kriteria A1 dan A2 bukan karena salah satu dari berikut ini:
(1) kondisi sistem saraf pusat lain yang menyebabkan defisit progresif dalam
memori dan kognisi (misalnya, penyakit serebrovaskular, penyakit
Parkinson,penyakit Huntington, hematoma subdural, hidrosefalus tekanan
normal, tumor otak)
(2) kondisi sistemik yang diketahui menyebabkan demensia (mis.,
hipotiroidisme, defisiensi vitamin B12 atau asam folat, defisiensi niasin,
hiperkalsemia,neurosifilis, infeksi HIV)
(3) kondisi yang diinduksi zat
E. Defisit tidak terjadi secara eksklusif selama delirium.
F. Gangguan tersebut tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan Aksis I lainnya
(misalnya, Gangguan Depresi Mayor, Skizofrenia).
Dicetak ulang dengan izin dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
edisi ke-4 Asosiasi Psikiater Amerika, 1994.

Selain itu, ada fitur yang tumpang tindih dengan apa yang disebut
"demensia subkortikal" (89,90). Tumpang tindih ini kemungkinan
disebabkan oleh hubungan yang kuat antara lobus frontal dan daerah
subkortikal (91,92), seperti yang terlihat pada Gambar 2.

21
Riwayat dari informan yang dapat dipercaya sering mengungkapkan
perubahan besar dalam kepribadian dan perilaku sosial pasien, dengan
perilaku yang tidak pantas, memalukan, atau impulsif. Gangguan seperti
itu sering kali menandai perilaku yang dicirikan oleh sikap apatis dan
penarikan diri. Perubahan perilaku nafsu makan seperti makan atau
aktivitas seksual sering terjadi. Pasien cenderung datang pada tahun-tahun
prasenil (kurang dari 65 tahun). Pemeriksaan keadaan mental sering
mengungkapkan kompromi dari apa yang disebut fungsi eksekutif,
termasuk perhatian, penilaian, dan wawasan. Dibandingkan dengan pasien
dengan kemungkinan AD, pasien dengan disebabkan oleh hubungan yang
kuat antara lobus frontal dan daerah subkortikal (91,92), seperti yang
terlihat pada Gambar 2.

Tabel 4
Kriteria Diagnostik DSM-IV untuk Demensia Tipe Alzheimer
A. Perkembangan beberapa defisit kognitif yang dimanifestasikan oleh keduanya
(1) gangguan memori (gangguan kemampuan untuk mempelajari informasi baru
atau untuk mengingat informasi yang dipelajari sebelumnya)
(2) satu (atau lebih) gangguan kognitif berikut:
(a) afasia (gangguan bahasa)
(b) apraksia (gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas motorik meskipun
motorik utuh)
fungsi)
(c) agnosia (kegagalan untuk mengenali atau mengidentifikasi objek
meskipun fungsi sensorik utuh)
(d) gangguan dalam fungsi eksekutif (yaitu, perencanaan, pengorganisasian,
pengurutan, abstraksi)
B. Defisit kognitif dalam Kriteria A1 dan A2 masing-masing menyebabkan gangguan
signifikan dalam fungsi sosial atau pekerjaan dan menunjukkan penurunan
signifikan dari tingkat fungsi sebelumnya.
C. Kursus ini ditandai dengan onset bertahap dan penurunan kognitif yang berkelanjutan.
D. Defisit kognitif dalam Kriteria A1 dan A2 bukan karena salah satu dari berikut ini:
(1) kondisi sistem saraf pusat lain yang menyebabkan defisit progresif dalam
memori dan kognisi (misalnya, penyakit serebrovaskular, penyakit Parkinson,
penyakit Huntington, hematoma subdural, hidrosefalus tekanan normal,
tumor otak)
(2) kondisi sistemik yang diketahui menyebabkan demensia (mis.,
hipotiroidisme, defisiensi vitamin B12 atau asam folat, defisiensi niasin,
hiperkalsemia, neurosifilis, infeksi HIV)
(3) kondisi yang diinduksi zat
E. Defisit tidak terjadi secara eksklusif selama delirium.
F. Gangguan tersebut tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan Aksis I lainnya
(misalnya, Gangguan Depresi Mayor, Skizofrenia).
Dicetak ulang dengan izin dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
edisi ke-4 Asosiasi Psikiater Amerika, 1994.

22
 Selain itu, ada fitur yang tumpang tindih dengan apa yang disebut
"demensia subkortikal" (89,90). Tumpang tindih ini kemungkinan
Riwayat dari informan yang dapat dipercaya sering mengungkapkan
perubahan besar dalam kepribadian dan perilaku sosial pasien, dengan
perilaku yang tidak pantas, memalukan, atau impulsif. Gangguan seperti
itu sering kali menandai perilaku yang dicirikan oleh sikap apatis dan
penarikan diri. Perubahan perilaku nafsu makan seperti makan atau
aktivitas seksual sering terjadi. Pasien cenderung datang pada tahun-tahun
prasenil (kurang dari 65 tahun). Pemeriksaan keadaan mental sering
mengungkapkan kompromi dari apa yang disebut fungsi eksekutif,
termasuk perhatian, penilaian, dan wawasan. Dibandingkan dengan pasien
dengan kemungkinan AD, pasien dengan demensia frontotemporal
dilaporkan lebih baik pada tes konstruksi dan perhitungan (93).

Kinerja di
bidang lain juga
dapat

terganggu karena kurangnya motivasi atau aktivasi mental. Memori

dikompromikan terutama pada tahap pengkodean atau pengambilan. Dengan
isyarat, memori pengenalan seringkali relatif terpelihara dengan baik. Ada
output verbal spontan berkurang yang dari waktu ke waktu dapat
berkembang menjadi bisu. CT atau MRI cenderung menunjukkan perubahan
involusi di daerah frontal dan pencitraan fungsional dapat menunjukkan
penurunan perfusi di lobus frontal dan daerah temporal anterior (50,51).
Kelompok penelitian Lund dan Manchester telah mengusulkan kriteria
khusus untuk diagnosis demensia frontotemporal, berdasarkan gangguan
perilaku, afektif, dan kognitif dan hasil penyelidikan (50).

23
Tabel 5 merangkum kriteria diagnosis. Demensia frontotemporal
dilaporkan menyumbang 10-20% dari kasus demensia degeneratif (87).
Sebuah studi epidemiologi baru-baru ini dari populasi Belanda
menunjukkan bahwa 38% pasien dengan FTD memiliki riwayat keluarga
yang kuat demensia (vs 15% dari kontrol) (93a). Sekitar 43% pasien FTD
dengan riwayat keluarga demensia ditemukan memiliki mutasi pada gen tau
yang terletak pada kromosom 17 (93b). Minat yang kuat telah berkembang
dalam menyelidiki hubungan antara demensia degeneratif non-Alzheimer
dan kelainan yang terkait dengan kromosom 17 (93c). Sekitar 43% pasien
FTD dengan riwayat keluarga demensia ditemukan memiliki mutasi pada
gen tau yang terletak pada kromosom 17 (93b). Minat yang kuat telah
berkembang dalam menyelidiki hubungan antara demensia degeneratif non-
Alzheimer dan kelainan yang terkait dengan kromosom 17 (93c). Sekitar
43% pasien FTD dengan riwayat keluarga demensia ditemukan memiliki
mutasi pada gen tau yang terletak pada kromosom 17 (93b). Minat yang
kuat telah berkembang dalam menyelidiki hubungan antara demensia
degeneratif non-Alzheimer dan kelainan yang terkait dengan kromosom 17
(93c).
Pada bidang patologis, sindrom demensia ini paling sering dikaitkan
dengan atrofi yang nyata pada lobus frontal dan regio temporal anterior
dan secara histologis dengan hilangnya neuron dan gliosis (30,88). Selain
itu, 20% kasus juga memiliki tubuh Pick dan sel balon, yang
patognomonik untuk penyakit Pick (88). Dominasi patologi di lobus
frontal dan daerah temporal anterior menyumbang profil perubahan
kognitif dan kepribadian. Pola demensia ini jarang dikaitkan dengan
patologi plak dan kusut yang mendefinisikan penyakit Alzheimer (88).
Demensia tubuh Lewy (di mana terdapat distribusi luas tubuh Lewy di
batang otak, otak depan basal, dan korteks) dapat hadir dengan perubahan
perilaku yang menonjol dan baru-baru ini kembali muncul berubah
sebagai bentuk yang cukup umum dari demensia degeneratif dengan seri
otopsi menunjukkan bahwa hal itu dapat dilihat pada 15-25% kasus (94-
96).

24
Tabel 5
Kriteria Lund/Manchester: Gambaran Diagnostik Klinis Demensia
Frontotemporal
FITUR DIAGNOSTIK INTI
Gangguan perilaku
Onset yang berbahaya dan perkembangan yang lambat
Hilangnya kesadaran pribadi secara dini (pengabaian terhadap kebersihan dan
perawatan diri) Hilangnya kesadaran sosial secara dini (kurangnya kebijaksanaan
sosial, pelanggaran ringan seperti mengutil- ing)
Tanda-tanda awal disinhibisi (seperti seksualitas yang tidak terkendali, perilaku
kekerasan, lelucon yang tidak pantas, mondar-mandir yang gelisah)
Kekakuan mental dan ketidakfleksibelan
Hiperoralitas (perubahan oral/diet, makan berlebihan, mode makanan, merokok dan
konsumsi alkohol berlebihan, eksplorasi objek secara oral)
Perilaku stereotip dan persisten (berkeliaran, tingkah laku seperti bertepuk tangan,
bernyanyi, menari, keasyikan ritualistik seperti menimbun, toileting, dan
berpakaian). ing)
Perilaku pemanfaatan (eksplorasi objek yang tidak terkendali di lingkungan)
Distractibility, impulsivitas, dan ketidakgigihan
Hilangnya pemahaman awal tentang fakta bahwa kondisi yang berubah disebabkan
oleh perubahan patologis dari kondisi mentalnya sendiri
Gejala afektif
Depresi, kecemasan, sentimentalitas berlebihan, ide bunuh diri dan tetap, delusi
(awal dan cepat berlalu)
Hypchondriasis, keasyikan somatik yang aneh (awal dan cepat berlalu)
Ketidakpedulian emosional (ketidakpedulian dan keterpencilan emosional,
kurangnya empati dan simpati, apatis)
Amimia (kelembaman, spontanitas)
Gangguan bicara
Pengurangan bicara secara progresif (spontanitas dan ekonomi ucapan) Stereotip
ucapan (pengulangan kata, frasa, atau tema terbatas) Ekolalia dan ketekunan
Bisu terlambat
Orientasi spasial dan praksis dipertahankan
(kemampuan utuh untuk menegosiasikan lingkungan)
Tanda-tanda fisik
Refleks primitif awal
Inkontinensia dini
Akinesia lanjut, kekakuan, tremor
Tekanan darah rendah dan labil
Investigasi
EEG normal meskipun ada demensia yang terbukti secara klinis
Pencitraan otak (struktural atau fungsional, atau keduanya): kelainan temporal frontal
atau anterior yang dominan, atau keduanya
(lanjutan)

25
Tabel 5 (lanjutan)
Neuropsikologi (kegagalan mendalam pada tes "lobus frontal" tanpa adanya amnesia
berat, afasia, atau gangguan spasial persepsi)
FITUR DIAGNOSTIK PENDUKUNG
Onset sebelum 65
Riwayat keluarga positif dari gangguan serupa pada kerabat tingkat pertama
Kelumpuhan bulbar, kelemahan dan pengecilan otot, fasikulasi (penyakit neuron
motorik).
FITUR PENGECUALIAN DIAGNOSTIK
Onset mendadak dengan
kejadian iktal Trauma kepala
berhubungan dengan onset
Amnesia berat dini
Disorientasi spasial dini, hilang dalam lingkungan, lokalisasi objek yang rusak,
apraksia berat awal
Pidato logoclonic dengan kehilangan pemikiran yang
cepat Myoclonus
Defisit bulbar kortikal dan tulang
belakang Ataksia serebelar
Koreoatetosis
EEG patologis dini dan parah
Pencitraan otak (defisit struktural atau fungsional postcentral yang dominan. Lesi
serebral multifokal pada CT atau MRI)
Tes laboratorium yang menunjukkan keterlibatan otak atau gangguan inflamasi
(seperti multiple sclerosis, sifilis, AIDS, dan ensefalitis herpes simpleks)
FITUR PENGECUALIAN DIAGNOSTIK RELATIF
Riwayat khas alkoholisme kronis
Hipertensi berkelanjutan
Riwayat penyakit vaskular (seperti angina, klaudikasio)
Dicetak ulang dengan izin dari Journal of Neurolog y, Neurosurgery and Psychiatry
1994;57:41€›-418.

Demensia tubuh Lewy telah dikaitkan dengan gangguan kognitif yang

berfluktuasi, episode sementara dari kebingungan yang nyata, insiden
halusinasi dan delusi visual dan/atau pendengaran yang tinggi. Hal ini
paling sering disertai dengan tanda-tanda ekstrapiramidal atau kepekaan
yang meningkat terhadap obat neuroleptik.
Demensia yang menunjukkan gangguan yang menonjol dalam perhatian
dan fungsi eksekutif mungkin memiliki diagnosis banding terluas dan
merupakan banyak dari kondisi yang berpotensi reversibel. Tabel 6
memberikan daftar penyakit non-degeneratif dengan perubahan mencolok
dalam perhatian dan perilaku yang mencakup demensia depresi (juga
dikenal sebagai "pseudodemensia"). Memiliki

26
Tabel 6
Penyakit Nondegeneratif Dengan Perubahan Perhatian dan Perilaku yang
Mencolok
Penyakit toksik-metabolik (misalnya, hipotiroidisme, atau efek samping dari
obat-obatan) Demensia terkait alkohol
Lesi yang menempati ruang (terutama pada lobus frontal, seperti hematoma atau tumor
subdural)
Demensia depresi (juga dikenal sebagai "pseudodementia")

diperkirakan bahwa demensia depresi menyumbang sekitar 5% dari

demensia pada umumnya dan sekitar 25% dari penyebab demensia yang
berpotensi reversibel (36). Pada pemeriksaan status mental, sering
ditemukan gangguan perhatian, konsentrasi, kecepatan proses, dan
keluaran perilaku spontan. Motivasi cenderung terbatas dan pasien
mungkin mengeluh tidak mengetahui jawabannya, daripada memberikan
tanggapan yang salah. Kesulitan dengan memori cenderung pada tingkat
pengkodean dan untuk beberapa pengambilan, dengan memori pengenalan
relatif diawetkan setelah penundaan. Tidak ada afasia, meskipun pencarian
kata mungkin lambat. Keluhan somatik tidak jarang. Mungkin ada atau
tidak ada gejala vegetatif atau riwayat depresi psikiatri sebelumnya.
Dokter harus memiliki ambang batas yang rendah untuk mengobati
depresi, sebaiknya dengan obat-obatan seperti inhibitor reuptake serotonin
(SSRI) yang memiliki efek samping antikolinergik yang relatif rendah.
Sayangnya, beberapa pasien yang awalnya datang dengan depresi terus
menunjukkan demensia progresif meskipun pengobatan yang tepat untuk
gangguan mood mereka (97-99). Dalam kasus seperti itu, depresi mungkin
merupakan manifestasi awal dari proses degeneratif mereka. Telah
ditunjukkan bahwa pasien yang menderita demensia degeneratif berada
pada peningkatan risiko untuk mengembangkan gejala depresi yang sering
muncul pada awal perjalanan penyakit mereka (100-102). beberapa pasien
yang awalnya datang dengan depresi terus menunjukkan demensia
progresif meskipun pengobatan yang tepat untuk gangguan mood mereka
(97-99). Dalam kasus seperti itu, depresi mungkin merupakan manifestasi
awal dari proses degeneratif mereka. Telah ditunjukkan bahwa pasien
yang menderita demensia degeneratif berada pada peningkatan risiko
untuk mengembangkan gejala depresi yang sering muncul pada awal
perjalanan penyakit mereka (100-102). beberapa pasien yang awalnya
datang dengan depresi terus menunjukkan demensia progresif meskipun
pengobatan yang tepat untuk gangguan mood mereka (97-99). Dalam
kasus seperti itu, depresi mungkin merupakan manifestasi awal dari proses
degeneratif mereka. Telah ditunjukkan bahwa pasien yang menderita
demensia degeneratif berada pada peningkatan risiko untuk
mengembangkan gejala depresi yang sering muncul pada awal perjalanan
27
penyakit mereka (100-102).

Demensia Terkait dengan 5 Tanda Sensorimotor

Pola utama ketiga dalam demensia adalah pola di mana penurunan
kognitif disertai dengan tanda-tanda sensorik dan motorik. Paling sering,
perubahan keadaan mental yang menonjol dari demensia ini juga
melibatkan perhatian, perilaku, dan kepribadian yang kompleks.
Perubahan fungsi eksekutif tidak universal, tetapi tergantung di mana
beban neuropatologi berada. Tabel 7 mencantumkan sejumlah proses
penyakit yang cenderung memiliki profil demensia ini. Entitas penyakit
dalam kategori ini dengan prevalensi tertinggi adalah demensia vaskular.
Sayangnya, tidak jarang klinisi “secara otomatis” membuat diagnosis
demensia vaskular setelah MRI atau CT scan pasien gila kembali dengan
beberapa bukti stroke atau penyakit pembuluh darah kecil. Banyak seri
otopsi menunjukkan bahwa keakuratan diagnosis klinis demensia vaskular
bisa sangat rendah (21-82%) (103, 104). Sebuah persentase pasien yang
didiagnosis dengan demensia vaskular ditentukan pada otopsi memiliki
patologi Alzheimer, dengan atau tanpa gangguan serebrovaskular yang
signifikan (105.106).

Tabel 7
Demensia Terkait Dengan Tanda Sensorimotor
Demensia vaskular
Infeksi (misalnya, HIV, sifilis, penyakit
Creutzfeldt-Jacob) Kelainan metabolik
(misalnya, defisiensi B›2)
Gangguan metabolisme yang diturunkan (misalnya, leukodistrofi
metakromatik, penyakit Kuf) Hidrosefalus tekanan normal
Sklerosis ganda
Penyakit inflamasi/autoimun (misalnya, SLE)
Penyakit degeneratif dengan gambaran ekstrapiramidal (misalnya, penyakit
Parkinson, penyakit Huntington, kelumpuhan supranuklear progresif, dan
penyakit Wilson)
Penyakit neuron motorik dengan demensia frontotemporal

28
Meskipun laporan sebelumnya tentang prevalensi demensia vaskular sangat
bervariasi, ulasan terbaru menunjukkan prevalensi di Amerika Serikat sekitar
10% (15,70,107). Gejala demensia dilaporkan lebih mungkin
berkembangsetelah sejumlah jaringan kritis mengalami infark (lebih dari
50 mL) atau jika stroke kecil ditempatkan secara strategis yang
mengganggu kemampuan kognitif (108). Tabel 8 merangkum kriteria
diagnostik DSM-IV untuk demensia vaskular. Diagnosis demensia
vaskular didukung oleh perkembangan tiba-tiba gangguan dalam satu atau
lebih domain kognitif, kursus memburuk bertahap, tanda-tanda neurologis
fokal, faktor risiko stroke, dan bukti riwayat atau pencitraan stroke.
Jika seorang pasien memiliki riwayat demensia amnestik progresif yang
tersembunyi dan ditemukan mengalami stroke dengan tanda-tanda
sensorimotorik, seorang klinisi harus tetap mempertimbangkan diagnosis
penyakit Alzheimer, tetapi menyadari bahwa penyakit serebrovaskular
mungkin memberikan kontribusi tambahan pada pasien. - gangguan
kognitif pasien. Stroke dapat mengurangi "cadangan kognitif" pada pasien
dan menyebabkan presentasi masalah klinis yang lebih awal dan lebih
dramatis pada pasien dengan patologi DA yang mendasarinya (109).
Diagnosis demensia vaskular mungkin paling lemah pada pasien demensia
dengan masalah memori yang menonjol, tidak ada riwayat yang
menunjukkan stroke klinis, dan pemindaian MRI yang menunjukkan
perubahan materi putih ringan dan beberapa kelainan sinyal T2.
Seperti dicatat pada Tabel 7, ada banyak demensia yang terkait dengan
tanda-tanda sensorimotor yang akan kami sebutkan secara singkat terkait
demensia HIV, neurosifilis, hidrosefalus tekanan normal, multiple
sclerosis, dan sindrom ekstrapiramidal. Demensia ini cenderung hadir
dengan apatis, penarikan sosial, afek tumpul, output perilaku berkurang,
dan perhatian terganggu. Misalnya, perubahan dalam perubahan keadaan
mental dapat menjadi presentasi gejala infeksi HIV, meskipun lebih sering
ada tanda-tanda sistemik yang mengarah pada diagnosis ini (110.111).
Neuropati perifer dan mielopati juga sering terlihat pada infeksi HIV.
Patologi terkait dengan sifilis tersier cenderung paling parah di lobus
frontal dan temporal, dengan perubahan kepribadian yang terkait,
gangguan penilaian, dan suasana hati yang berubah (112.113). Kelainan
sensorimotor biasanya menyertai demensia, termasuk disartria dan
perubahan gaya berjalan dan refleks.

29
Tabel 8
Kriteria Diagnostik DSM IV untuk Demensia Vaskular
A. Perkembangan beberapa defisit kognitif yang dimanifestasikan oleh
keduanya
1) gangguan memori (gangguan kemampuan untuk mempelajari
informasi baru atau untuk mengingat informasi yang dipelajari
sebelumnya)
2) satu (atau lebih) gangguan kognitif berikut:
(a) afasia (gangguan bahasa)
(b) apraksia (gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas
motorik meskipun fungsi sensorik utuh)
(c) agnosia (kegagalan untuk mengenali atau mengidentifikasi
objek meskipun fungsi sensorik utuh)
(d) gangguan dalam fungsi eksekutif (yaitu, perencanaan,
pengorganisasian, pengurutan, abstraksi)
B. Defisit kognitif dalam Kriteria A1 dan A2 masing-masing
menyebabkan gangguan signifikan dalam fungsi sosial atau pekerjaan
dan menunjukkan penurunan signifikan dari tingkat fungsi
sebelumnya.
C. Tanda dan gejala neurologis fokal (misalnya, refleks tendon dalam
yang berlebihan, respons plantar ekstensor, kelumpuhan
pseudobulbar, kelainan gaya berjalan, kelemahan ekstremitas) atau
bukti laboratorium yang menunjukkan penyakit serebrovaskular
(misalnya, infark multipel yang melibatkan korteks dan materi putih di
bawahnya) yang dinilai secara etiologis terkait dengan gangguan.
D. Defisit tidak terjadi secara eksklusif selama delirium.
Dicetak ulang dengan izin dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Edisi ke-4, Asosiasi Psikiatri Amerika, 1994.

Hidrosefalus tekanan normal (NPH) diyakini menyebabkan sekitar 10%

dari penyakit demensia reversibel (36). Triad terkenal terkait dengan NPH
termasuk gangguan gaya berjalan, inkontinensia, dan penurunan progresif
dalam fungsi kognitif (114). Pola perubahan status mental yang terlihat
pada NPH biasanya melibatkan kecepatan pemrosesan yang melambat,
gangguan perhatian kompleks, dan penurunan fungsi eksekutif (115-117).
Afasia dan apraksia tidak biasa dan akan menunjukkan etiologi lain yang
berkontribusi. Ada perdebatan yang sedang berlangsung tentang strategi
terbaik untuk mengidentifikasi pasien yang paling diuntungkan dari
penempatan shunt. Sulkus berukuran normal, edema periventrikular, aliran
CSF kosong pada MRI di saluran air serebral, ventrikel ketiga dan
keempat,
dan respon klinis untuk menghilangkan sekitar 30 mL CSF telah
30
dilaporkan menjadi prediksi hasil yang lebih baik (118-120).
Cisternography tampaknya tidak menambah banyak informasi yang
diperoleh dari riwayat klinis dan studi pencitraan (121).

31
 Pasien dengan multiple sclerosis sering menderita masalah kognitif,
emosional, dan perilaku yang cenderung menambah kecacatan dan
masalah mereka berfungsi di rumah dan di tempat kerja (122-124).
Demensia telah dilaporkan pada sepertiga pasien dengan penyakit
Parkinson (125-128). Beberapa pasien memiliki patologi Alzheimer, yang
mungkin menyebabkan penurunan fungsi status mental mereka. Lainnya
hadir dengan gangguan jaringan frontal ("sindrom demensia subkortikal")
dengan bradifrenia, gangguan aktivasi, dan pelupa. Kesulitan-kesulitan ini
mungkin mencerminkan berkurangnya ketersediaan dopamin untuk
caudate nukleus dan daerah prefrontal. Obat-obatan dan depresi yang
hidup berdampingan juga mungkin memainkan peran penting. Penyakit
Huntington, kelumpuhan supranuklear progresif, dan penyakit Wilson
semuanya berhubungan dengan perubahan status mental, yang sebagian
mencerminkan gangguan jaringan frontal (89.129-136). Fitur
ekstrapiramidal terkait cenderung mengarah ke diagnosis dalam kasus ini.
Dari 2% hingga 3% pasien dengan penyakit neuron motorik datang
dengan demensia yang memiliki gambaran yang hampir identik dengan
demensia frontotemporal yang dijelaskan sebelumnya (137.138).

Defisit Neuropsikologis Fokal Progresif

Pola demensia mayor terakhir melibatkan kerusakan neuropsikologis
progresif yang tetap relatif terbatas dan tanpa masalah memori yang
menonjol setidaknya dalam 2 tahun pertama penyakit (30,139). Entitas
langka ini berfungsi untuk mengingatkan kita bahwa proses degeneratif
seringkali relatif selektif dalam distribusi patologi di awal perjalanannya.
Gejala klinis yang terkait dengan profil demensia ini dapat ditafsirkan
sebagai mencerminkan distribusi kerusakan patologis yang relatif fokal
pada sistem saraf. Afasia progresif primer telah menerima perhatian paling
besar (139-145). Penyakit degeneratif lain dalam kategori demensia ini
disebut apraksia progresif lambat, prosopagnosia progresif, demensia
semantik progresif, dan atrofi kortikal posterior (146-153).

Ringkasan
Bab ini telah meninjau pendekatan klinis untuk evaluasi pasien gila.
Poin percabangan utama di sepanjang pohon keputusan untuk menangani
pasien ditinjau. Kami menekankan pentingnya penilaian klinis dalam
proses ini, yang sangat bergantung pada riwayat rinci, pemeriksaan status
mental, dan penilaian neurologis. Kami membahas nilai dari berbagai tes
laboratorium yang digunakan oleh dokter untuk menilai kontribusi yang
berpotensi reversibel terhadap penurunan status mental dan status
fungsional pasien dan mencatat beberapa kontroversi yang muncul
mengenai rasio biaya: manfaat mereka.
32
 Bab ini mengulas kriteria diagnostik, pedoman, dan parameter praktik
ditawarkan oleh badan klinis dan penelitian utama. Dalam studi yang telah
menggunakan pedoman tersebut, tingkat akurasi untuk diagnosis
kemungkinan penyakit Alzheimer berkisar dari 64% sampai 100%,
sebagaimana ditentukan pada otopsi menggunakan berbagai kriteria
neuropatologis standar (1,12,30,154-159). Sebagian besar penelitian
mencapai nilai prediksi positif pada pertengahan hingga tahun 80-an.
Hasil seperti itu sangat menggembirakan dan sama baiknya atau lebih baik
daripada yang dihasilkan oleh banyak strategi diagnostik eksperimental
yang sedang diselidiki. Faktanya, sebagian besar uji diagnostik
eksperimental telah menggunakan kriteria penelitian klinis sebagai
"standar emas" sementara untuk mendiagnosis pasien mereka dengan AD,
mungkin sampai serangkaian pasien mereka yang cukup besar telah
dibawa ke otopsi.

Batasan Pendekatan Saat Ini untuk Klinis

Evaluasi Penyakit Alzheimer
Jika menggunakan alat klinis standar dapat menghasilkan tingkat
akurasi yang tinggi untuk diagnosis AD, mengapa ada kebutuhan untuk
pendekatan lain? Pertanyaan penting ini dapat dijawab dengan beberapa
cara. Pertama, kami tidak mengetahui adanya studi sistematis mengenai
sejauh mana sebagian besar praktisi benar-benar mengikuti pedoman yang
diulas dalam bab ini. Kemungkinan ada kesenjangan antara pola praktik
dokter-peneliti di pusat penyakit Alzheimer dan dokter di masyarakat.
Praktisi di pusat penelitian melihat sejumlah besar pasien gila. Tingkat
akurasi yang mengesankan yang dilaporkan oleh pusat-pusat tersebut
mungkin bukan karena fakta bahwa dokter mengikuti pedoman standar.
Sebaliknya, para klinisi tertentu ini mungkin memiliki banyak pengalaman
di mana mereka mengembangkan jenis keahlian klinis yang menghasilkan
hasil diagnostik yang sangat baik. Perluasan keahlian semacam itu ke
dalam komunitas merupakan tujuan penting, tetapi mungkin sangat sulit
untuk dicapai. Kami menduga bahwa dokter di pusat-pusat ini
mencurahkan lebih banyak waktu daripada rata-rata untuk pasien dan
keluarga mereka dan mendapatkan riwayat rinci, keadaan mental, dan
pemeriksaan neurologis. Pasien di pusat-pusat tersebut cenderung diikuti
dari waktu ke waktu. Pola yang muncul dengan evaluasi memanjang dapat
mengkonfirmasi kesan diagnostik awal atau menimbulkan pertanyaan
tentang profil pasien yang akan mengarah pada pemeriksaan lebih dekat.
Otopsi sering dicari, yang memungkinkan umpan balik kepada dokter
tentang keakuratan diagnosis mereka. Intensif semacam ini, Tingkat
akurasi di masyarakat belum setinggi di pusat penelitian yang
didedikasikan untuk studi penyakit Alzheimer dan entitas klinis terkait

33
(160). Selain itu, studi otopsi pada keakuratan diagnosis klinis dalam
pengaturan yang belum menggunakan kriteria diagnostik yang cermat
telah mengungkapkan tingkat keberhasilan serendah 55% (5). Mengingat
prevalensi penyakit Alzheimer, "hit-rate" yang begitu rendah
menunjukkan akurasi diagnostik yang hampir kebetulan. Banyak dari
penelitian ini dilakukan selama era di mana ada kesadaran yang kurang
tentang kriteria demensia secara umum dan AD secara khusus (16,70).
Agaknya, tingkat akurasi saat ini akan lebih baik, meskipun tekanan
ekonomi pengobatan modern yang mendorong dokter untuk
menghabiskan lebih sedikit waktu dengan pasien daripada di masa lalu
dapat melawan tren menuju perbaikan diagnosis.
Dengan pengecualian laporan Morris dan rekan (156), sebagian besar
rangkaian otopsi yang telah menunjukkan tingkat akurasi diagnostik yang
sangat tinggi telah mempelajari pasien yang berada dalam tahap penyakit
sedang hingga parah. Juga, studi ini telah mengidentifikasi pasien yang sangat
terpilih dan mengecualikan mereka dengan fitur yang tidak biasa atau rumit
yang sering muncul dalam praktek klinis. Antusiasme tentangakurasi
penilaian klinis perlu disesuaikan dengan fakta bahwa tingkat
keberhasilan mungkin jauh lebih rendah untuk kelompok pasien yang
menderita campuran penyakit demensia, terutama mereka yang berada
pada tahap awal. Lebih penting lagi, kriteria diagnostik yang ada tidak
berlaku untuk pasien dalam tahap praklinis penyakit. Saat perawatan
tersedia, mengidentifikasi pasien AD pada tahap ini akan menjadi semakin
penting.
Singkatnya, penelitian telah menunjukkan bahwa penilaian klinis,
menggunakan pedoman mapan, dapat menghasilkan tingkat akurasi
diagnostik yang sangat tinggi, terutama untuk pasien yang telah mencapai
tahap cukup parah dari demensia. Sejauh mana rata-rata dokter benar-
benar mengikuti pedoman ini dan sejauh mana hasil luar biasa yang
dilaporkan tergantung pada keahlian dari sekelompok dokter yang sangat
terlatih terpilih belum ditentukan. Kekhawatiran yang diangkat dalam bab
ini menunjukkan perlunya mengembangkan strategi tambahan untuk
mengidentifikasi pasien AD pada tahap praklinis dan awal penyakit.
Idealnya strategi-strategi ini dapat diakses oleh para klinisi baik di pusat-
pusat penelitian maupun di masyarakat.

34