Formulir Skrining Gizi

FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN RAWAT INAP

Nama : ……………………………………………… Tanggal : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………… Jenis L/P: ………………………………………………

No.CM : ……………………………………………… Ruang Perawatan : ……………………………….

 Diagnosis penyakit : apakah pasien menderita salah satu penyakit dibawah ini ? Diabetes, Penyakit ginjal
kronik, Sirosis Hati, PPOK, HD, Kanker, Stroke, Pneumonia, Transplantasi sumsum tulang, Cedera kepala
berat, Luka bakar, Pasien kebidanan, Pasien anak.
 Status gizi : Tinggi Badan : ………….. cm Berat Badan : ………….. kg
 Resiko Malnutrisi
a. Apakah pasien mengalami penurunan Berat Badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir ?
Jawaban : Skor
 Tidak ada 0
 Tidak yakin 2
 Ya, ada penurunan Berat Badan sebanyak
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin 2
b. Apakah asupan makan berkurang karena tidak napsu makan ?
 Tidak 0
 Ya 1 +
Total Skor :

c. Pasien dengan diagnose Khusus Ya Tidak

(Kondisi khusus : pasien dengan penurunan imunitas, penyakit ginjal kronik, hemodialis,
geriatric, kanker, kemoterapi, luka bakar, diabetes mellitus, penurunan fungsi ginjal berat,
sirosis hepatitis, transplantasi, cedera kepala berat, pneumonia berat, stroke, bedah digestif,
patah tulang, dll)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh tenaga gizi

Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi Ya Tidak

Catatan
Jumlahkan nilai skor dua pertanyaan diatas
 Skor 0-1 Resiko Malnutrisi Rendah
 Skor 2-3 Resiko Malnutrisi Sedang
 Skor 4-5 Resiko Malnutrisi Tinggi
FORM NCP STUDI KASUS
I. Identitas Pasien

Nama : No RM :

Umur : Alamat :

Jenis Kelamin : L/P Ruang/Kelas :

Pekerjaan : Diit :

Diagnosa : Bentuk Mak :

Tanggal MRS : Tgl Pengamatan :

II. Sreening Gizi

No Penilaian Ya Tidak
1 IMT < 18,5
2 Apakah terjadi penurunan BB dalam 3 bulan terakhir
3 Apakah terjadi kekurangan intake dalam seminggu terakhir
4 Apakah menderita penyakit berat

III. Nutrition Assessment

A. Antropometri

Data Assessment

B. Biokimia

Pemeriksaan Batas Normal Assessment

 C. Fisik / Klinik

Pemeriksaan Batas Normal Assessment

D. Dietary

Riwayat Makan di Rumah Riwayat Makan di RS

Pola Makan :
Variabel E P L KH

Kebiasaan Makan : Asupan

Standar
diit
TK
Konsumsi
(%)
 Pantangan / Alergi :
Keluhan makan di RS :

Asupan dirumah :
Energi : ____________ Protein : ___________

Assessment Riwayat Makan di RS :

Assessment Riwayat Makan dirumah :

E. Riwayat Personal
1) Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Sekarang

2) Kebiasaan Hidup :

3) Social Ekonomi :

4) Obat-obat yang sering diminum :

IV. Kumpulan Masalah ( Assessment )

V. Nutritional Diagnose

NO Domain Problem Etiologi Symtomp

VI. Intervensi ( Nutrition Planing )

1. Pemberian Makan : ___________________________________

Diet : _____________________________ Bentuk Makanan : _______________________

Tujuan Prinsip Syarat

Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

2. Edukasi Gizi
Topik : _____________________________

Sasaran : _____________________________

Media : _____________________________
 Materi : _____________________________

VII. Rencana Monitoring Evaluasi

Yang Diamati Parameter Target