FORMAT HARIAN SURVEILANS RAWAT INAP PONED

BULAN:
Tindakan Pelayanan Kejadian Infeksi (HAIs)
Infeksi Infeksi Anti-
Tanggal Nama Pasien Urine Tindakan Saluran Daerah Ket.
Infus kateter Operasi Plebitis biotik
Kemih Operasi
(ISK) (IDO)
Penanggung Jawab Ruangan

Darni
 FORMAT HARIAN SURVEILANS RAWAT JALAN

BULAN:
Tindakan Pelayanan Kejadian Infeksi (HAIs)
Nama Anti-
Tanggal Gigi & Ket.
Pasien Imunisasi KB KIPI Abses Plebitis biotik
mulut
Penanggung Jawab Ruangan

Teguh A.
 FORMAT BULANAN SURVEILANS RAWAT INAP PONED

Tindakan Pelayanan Kejadian Infeksi (HAIs)

Jumlah Infeksi Infeksi Anti-

Tanggal Urine Tindakan Saluran Daerah Ket.
Pasien Infus Plebitis biotik
kateter Operasi Kemih Operasi
(ISK) (IDO)

Penanggung Jawab Ruangan

Darni
 FORMAT BULANAN SURVEILANS RAWAT JALAN

Tindakan Pelayanan Kejadian Infeksi (HAIs)

Jumlah Anti-
Tanggal Gigi & Ket.
Pasien Imunisasi KB KIPI Abses Plebitis biotik
mulut
Penanggung Jawab Ruangan

Teguh A.