LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

LANSIA DI RS H MARZOEKI MAHDI

Disusun oleh:
Anita Dewi Permatasari (1406544513)

Program Profesi

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK
2018
 PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

NAMA RS : RS H. Marzoeki Mahdi

ALAMAT RS : Menteng, Kota Bogor, Jawa Barat.
TANGGAL MASUK : 6 Oktober 2018
NO REGISTER : 0271595

I. IDENTITAS
A. Nama : Tn. Sarwan
B. Jenis Kelamin : Laki – laki
C. Umur : 57 tahun
D. Agama : Islam
E. Status perkawinan : Menikah
F. Pendidikan terakhir : Belum terkaji
G. Pekerjaan terakhir : Buruh
H. Alamat rumah : Taman Cimanggu, Kelurahan Kedung Jaya, Kecamatan Tanah
Sareal, Bogor.
II. ALASAN BERADA DI PANTI
Tn. S mengalami nyeri yang cukup hebat pada bagian skrotum pada hari Jumat tanggal
5 Oktober 2018.
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
Tn. S memiliki riwayat hipertensi, operasi hernia saat 5 tahun yang lalu, tumor pada
kolon. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri. Berdasarkan hasil pengkajian pada
pasien didapatkan informasi bahwa nyeri terasa seperti mendapat tekanan yang
kuat, lokasi pada skrotum kiri, nampak bengkak dan berwarna kemerahan,
menyebar hingga ke pangkal paha, skala nyeri 3, dan nyeri terasa sepanjang waktu.
2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan
Belum terkaji
IV. KEBIASAAN SEHARI – HARI
A. BIOLOGIS
a. Pola Makan
Tn. S makan sebanyak 3 kali sehari sesuai dengan jadwal yang diberikan dari
pihak RS. Namun saat ditemui, nasi yang disiapkan seringkali tidak dihabiskan.
 Pasien seringkali hanya menghabiskan sekitar ¼ dari makanan yang disajikan.
Menurut Tn. S napsu makan menjadi berkurang semenjak terdapat nyeri. Jenis
makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan tubuh yaitu lengkap dengan
buah dan sayur.
b. Pola minum
Menurut Tn. S, dirinya cukup banyak dalam mengkonsumsi air putih yaitu
sekitar kurang lebih 1800 cc.
c. Pola Tidur
Menurut Tn. S, dalam 3 hari terakhir dirinya tidak dapat tidur dengan nyenyak.
Tn.S dapat tidur di malam hari dengan nyenyak kurang lebih hanya 1 jam saja.
Terbangun di malam hari karena nyeri atau karena ingin buang air kecil. Tn.S
mengatakan 7 kali terbangun untuk melakukan buang air kecil. Saat dilakukan
komunikasi pasien nampak murung dan berusaha memejamkan mata. Nampak
pasien terlihat sering tidur di siang bahkan pagi hari.
d. Pola Eliminasi
Tn. S dapat melakukan buang air besar setiap 3 – 4 hari sekali. Buang air besar
dilakukan tanpa adanya dorongan yang kuat dari Tn. S sendiri sehingga Tn.S
seringkali merasa tidak tuntas setelah melakukan buang air besar. Konsistensi
tidak terlalu keras dan tidak terlalu lembek. Sementara terkait dengan buang air
kecil, menurut Tn. S tidak menentu karena tergantung pada asupan cairan yang
dikonsumsinya .
e. Kebersihan
Tn. S nampak bersih dan tidak tercium adanya aroma tidak sedap.
B. PSIKOLOGIS
B.1. Keadaan Emosi
Tn. S menunjukan ekspresi yang tenang cenderung apatis. Tn.S nampak sedikit
murung. Sikap kurang terbuka kepada petugas kesehatan terutama terkait dengan
keluhan yang dirasakannya.
C. SOSIAL
C.1. Dukungan Keluarga
Dukungan keluarga cukup baik, nampak dari adanya keluarga yang selalu
bergantian dalam menjaga Tn. S.
C.2. Hubungan antar penghuni
Tn. S nampak jarang melakukan komunikasi dengan pasien lain di ruangan tersebut.
 C.3. Hubungan dengan orang lain
Nampak Tn. S sangat minimal sekali dalam melakukan komunikasi dengan pasien
atau orang lain.
D. SPIRITUAL
D.1. Pelaksanaan Ibadah
Semenjak sakit menurut Tn. S merasa kesulitan untuk melakukan sholat sehingga
Tn. S tidak sholat.
D.2. Keyakinan tentang Kesehatan
Tn. S menyatakan bahwa nyeri pada skrotum kiri akan menyebar pada skrotum
bagian kanan karena kini sudah terdapat benjolan pada skrotum kanan.
Sebelumnya, Tn.S lebih meyakini pengobatan alternatif dibandingkan dengan
pengobatan medis untuk penyakit yang dideritanya.
E. Aktivitas sehari – hari
Tn. S nampak menghabiskan waktunya hanya di tempat tidur saja. Terkadang Tn. S
sering memainkan handphone nya. Tn.S masih cukup mandiri dalam melakukan
aktivitasnya.
F. Rekreasi
Belum terkaji
G. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
 Kesadaran Umum : Nampak pasien dengan kesadaran yang baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Suhu : 36OC
 Nadi : 72 x/menit
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Pernafasan : 20 x/menit
 Tinggi Badan : 170 cm
 Berat Badan : 54 kg
B. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala
 Rambut : Kering, tidak terdapat ketombe, rambut cukup rapih.
 Mata : Nampak bersih, mata bagian kanan memiliki riwayat operasi
katarak.
  Hidung : Nampak bersih dan tidak terdapat sumbatan jalan nafas
 Mulut : Lembab
 Telinga : Tidak terdapat penumpukan serumen, fungsi pendengaran
masih cukup baik
2. Leher : Tidak terdapat adanya benjolan
3. Dada/ Thorax :
 Dada : Tidak terlihat adanya penggunaan otot bantu nafas,
pengembangan dada simetris
 Paru – paru : Suara nafas vesikuler
 Jantung : Tidak terdapat suara bunyi jantung tambahan
4. Abdomen : Tidak teraba adanya massa, abdomen tidak buncit
5. Muskuloskeletal : Otot masih dapat digerakkan, hasil pengukuran otot
menunjukkan:
5555 5555
5555 5555
6. Lain – lain:
o Hasil MFS menunjukkan skor 20 yang berarti Tn. S berada dalam kategori
tidak berisiko dengan tindakan pelaksanaan intervensi berupa perawatan
dasar
o Hasil Barthel Index menunjukkan skor 90 yang berarti Tn. S tergolong ke
dalam kategori mandiri
H. Keadaan lingkungan sekitar
Kondisi lingkungan cukup bersih, ukurannya sangat luas, pencahayaan yang
cukup.
V. INFORMASI PENUNJANG
 DIAGNOSA MEDIS: Orchitis
 LABOLATORIUM : -
 TERAPI MEDIS :
o Ceftriaxone 3 x 1 gr
o Ketorolac 3 x 3 mg
o Metronidazole 2x 500 gr
o Ringer Laktat
 ANALISA DATA

N MASALAH
DATA
O KEPERAWATAN
1 Data Subjektif:
o Pasien mengeluhkan nyeri
o Nyeri terletak pada skrotum bagian kiri, terasa
seperti mendapat tekanan yang kuat, menyebar
hingga ke pangkal paha, skala nyeri 3/10, dan nyeri
terasa sepanjang waktu.
o Hasil pengukuran TTV: TD 130/85 mmHg, Nadi
78 x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,7%, Saturasi Nyeri akut
Oksigen 95%.

Data objektif:
 Pasien mendapatkan ketorolac 3 x 3 mg
 Skrotum kiri nampak bengkak dan berwarna
kemerahan

2 Data Subjektif
o Pasien menyatakan 3 hari terakhir terbangun di
malam hari
o Pasien menyatakan tidur yang tidak nyenyak.
Hanya dapat tidur nyenyak kurang lebih 1 jam saja.
o Pasien mengatakan 7 kali terbangun saat tidur di
Gangguan Pola Tidur
malam hari untuk melakukan buang air kecil
Data Objektif
 Nampak pasien terlihat sering tertidur di siang,
bahkan pagi hari
 Saat dilakukan komunikasi di pagi hari, pasien
nampak murung dan berusaha memejamkan mata
 RENCANA KEPERAWATAN

No Data Diagnosa NOC NIC

1. Data Subjektif: Domain 12: Kenyamanan Domain 4:Pengetahuan Domain 1: Fisiologis Dasar
 Pasien Kelas 1: Kenyamanan fisik tentang kesehatan dan Kelas E : Peningkatan Kenyamanan Fisik
mengeluhkan nyeri Diagnosis: perilaku (1400) Manajemen Nyeri
 Nyeri terletak pada Nyeri akut Kelas Q: Perilaku Sehat
skrotum bagian (1605) Kontrol nyeri aktivitas:
kiri, terasa seperti Definisi: o Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
mendapat tekanan Pengalaman sensori dan Indikator: lokasi, karakteristik, onset, frekuens, kualitas, itensitas atau
yang kuat, emosional dan tidak  (160504) Pasien beratnya nyeri dan faktor pencetus
menyebar hingga menyenangkan berkaitan dapat menggunakan o Pantau tanda – tanda nyeri
ke pangkal paha, dengan kerusakan jaringan tindakan nyeri tanpa o Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui
skala nyeri 3/10, aktual atau potensial , atau analgesik pengalaman nyeri
dan nyeri terasa yang digambarkan sebagai o Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
sepanjang waktu. kerusakan, awitan yang tiba o Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Hasil pengukuran – tiba atau lambat dengan Domain V:Kondisi o Tentukan akibat dari pengalaman nyeri, terhadap kualitas
TTV: TD 120/80 ansietas ringan hingga berat, kesehatan yang dirasakan hidup pasien seperti pengurangan nafsu makan
mmHg, Nadi 78 dengan berakhirnya dapat Kelas V: Status Gejala o Gali bersama pasien faktor yang dapat memperberat atau
x/menit, RR diantisipasi atau diprediksi, (2102) Tingkat nyeri meringakan nyeri
20x/menit, Suhu dan dengan durasi kurang
o Berikan individu penurun nyeri
36,7%, Saturasi dari 3 bulan. Indikator:
o Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan
Oksigen 95%.  (210201) Intensitas
nyeri yang
Domain 1: Fisiologis Dasar
Data objektif: dilaporkan berkurang
Kelas E : Peningkatan Kenyamanan Fisik
 Pasien (1400) Terapi Relaksasi
mendapatkan Aktivitas:
ketorolac 3 x 3 mg o Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis
relaksasi yang tersedia
o Tentukan apakah terdapat teknik relaksasi dimasa lalu yang
sudah memberikan manfaat
o Pertimbangkan keinginan individu untuk berpartisipasi,
kemampuan berpartisipasi dan pengalaman masa lalu
o Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
 o Dorong klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman, minta
klien untuk rileks
o Gunakan suara yang lembut
o Dorong klien untuk mengulang praktik teknik relaksasi jika
memungkinkan
o Berikan waktu yang tidak terganggu karena mungkin saja
klien tertidur.

Domain 3: Perilaku Lanjutan

Kelas T : Peningkatan Kenyamanan Psikologis
(5900) Pengalihan
Aktivitas:
o Motivasi individu untuk memilih tekbik pengalhan yang
diinginkan
o Sarankan teknik yang sesuai dengan tingkat energi ,
kemampuan, kesesuaian usia, tingkat perkembangan dan
keefektifan
o Gunakan satu teknik pengalihan atau digabung dengan teknik
pengalihan lainnya yang sesuai
o Evaluasi dan dokumentasikan respon pasienterhadap kegiatan
pengalihan

2 Data Subjektif Domain4: Aktivitas/ Domain 1: Fungsi Domain 1: Fisiologis Dasar

o Pasien menyatakan Istirahat Kesehatan Kelas F: Fasilitasi perawatan diri
3 hari terakhir Kelas 1: Tidur/ istirahat Kelas A: Pemeliharaan (1850) Peningkatan tidur
terbangun di malam Diagnosis: Gangguan Pola energi aktivitas:
hari Tidur (0004) Tidur  Tentukan pola tidur lansia
o Pasien menyatakan  Perkirakan siklus tidur lansia dalam perencanaan
tidur yang tidak Definisi: Indikator:  Jelaskan pentingnya tidur
nyenyak. Hanya Interupsi jumlah waktu dan  Peningkatan pada jam  Monitor pola dan jumlah jam tidur
dapat tidur nyenyak kualitas tidur akibat faktor atau lamanya tidur  Sesuaikan lingkungan untuk meningkatkan tidur
kurang lebih 1 jam eksternal  Terdapat peningkatan  Dorong lansia untuk meningkatkan rutinitas tidur
saja. tidur yang terputus  Anjurkan pasien untuk menghindari makanan atau
 o Pasien mengatakan minuman yang dapat mengganggu tidur
7 kali terbangun  Ajarkan pasien dan orang terdekat mengenai faktor yang
saat tidur di malam berkontribusi pada terjadinya gangguan pola tidur
hari untuk Domain 1 Fisiologis dasar
melakukan buang Kelas E: Peningkatan kenyamanan fisik
air kecil (6482) Manajemen Lingkungan: Kenyamanan
Data Objektif aktivitas:
 Nampak pasien
terlihat sering  Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola
tertidur di siang, lingkungan dan kenyamanan yang optimal
bahkan pagi hari  Cepat bertindak jika terdapat panggilan atau keluhan
 Saat dilakukan  Hindari gangguan yang tidak perlu dan biarkan pasien
komunikasi di pagi istirahat
hari, pasien nampak  Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
murung dan  Perhatikan sumber ketidaknyamanan seperti lingkungan
berusaha yang mengganggu
memejamkan mata  Sesuaikan suhu ruangan
 Hindari paparan dan aliran udara yang tidak perlu
 Sesuaikan pencahayaan
 Perhatikan posisi pasien terkait dengan kenyamanan

Referensi

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2013). Nursing interventions classification (NIC), 6th edition. Elsevier: Mosby
Herdman, T. H. & Kamitsuru, S. (2014). Nanda international nursing diagnoses: definitions & classification, 2015–2017. Oxford: Wiley
Blackwell.
Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L & Swanson, E. (2013). Nursing outcome classification (NOC): measurement of health outcome, 5 th
edition. Elsevier: Mosby
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Selasa, - o Melakukan pengkajian fisik awal pada Subjektif:
9 Oktober Tn.S  Tn.S mengeluhkan bahwa dirinya mengalam nyeri pada
2018 bagian skrotum kiri, terasa seperti mendapat tekanan yang
kuat, menyebar hingga ke pangkal paha, skala nyeri 3/10,
dan nyeri terasa sepanjang waktu.
 Tn.S menyatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak
 Tn.S menyatakan sering terbangun di malam hari untuk
buang air kecil
Objektif:
o Raut muka Tn.S nampak seperti sedang menahan sakit
o Skrotum kiri nampak sedikit bengkak dan berwarna
kemerahan
o Tn.S nampak tidak begitu segar, sedikit murung
o Tn.S nampak mengantuk dan memejamkan mata saat
dilakukan pengkajian
o Tidak teraba adanya massa atau benjolan pada perut Tn.S
o TTV:
Analisa:
o Bengkak dan kemerahan pada skrotum kiri menyebabkan
Tn.S mengalami nyeri
o Nampak mengantuk dan kondisi tidak segar
mengindikasikan bahwa Tn.S mengalami gangguan pola
tidur
Perencanaan:
o Pantau tanda- tanda nyeri
o Lakukan teknik relaksasi
o Kolaborasi pemberian medikasi
o Edukasi terkait ritual sebelum tidur
Rabu, 10 Nyeri akut o Pantau tanda – tanda nyeri
Oktober o Lakukan teknik relaksasi
2018 o Kolaborasi pemberian medikasi
Gangguan tidur o Pemberian edukasi peningkatan tidur
dengan pembelajara terkait dengan
pembatasan cairan sebelum tidur
o Pemberian informasi terkait dengan
pembentukan lingkungan yang nyaman
Subjektif
 Tn.S menyatakan skala nyeri berkurang menjadi 2
 Tn.S menyatakan dapat melakukan teknik relaksasi
Objektif
 Tn.S nampak sedikit lebih segar
 Tn.S nampak lebih rileks, tidak begitu terlihat cemas
 Tekanan darah 120/80, N 70x/menit, RR 20x/menit
Analisa
 Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian karena
terdapat penurunan skala nyeri dari 3 menjadi 2
Perencanaan
 Pantau perkembangan atau perbaikan nyeri
 Lakukan teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian medikasi
Subjektif
o Tn.S menyatakan bahwa dirinya mengerti terkait dengan
pengurangan konsumsi cairan sebelum tidur untuk
meningkatkan kualitas tidur
Objektif
o Tn.S nampak mengantuk saat dilakukan pengkajian
o Tn.S berusaha untuk menutup matanya
Analisa
o Masalah keperawatan gangguan tidur belum dapat teratasi
Perencanaan
o monitor perkembangan jumlah dan jam tidur
Kamis, 11 Nyeri Akut o Pantau perkembangan atau perbaikan Subjektif
Oktober nyeri o Tn.S menyatakan bahwa nyeri berkurang
2018 o Lakukan teknik relaksasi o Tn.S menyatakan selalu menerapkan teknik relaksasi
o Kolaborasi pemberian medikasi nafas dalam
Objektif
o Nampak lebih rileks
o TTV:
Analisa
o Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian karena
nyeri tetap berada pada skala 2, tidak mengalami
perburukan
Perencanaan
o Pantau perkembangan atau perbaikan nyeri
o Lakukan teknik relaksasi
o Kolaborasi pemberian medikasi
Gangguan pola o Pantau jumlah dan jam tidur Subjektif
tidur o Ajarkan pasien dan orang terdekat o Tn.S menyatakan bahwa kini tidurnya sudah lebih enakan
mengenai faktor yang berkontribusi o Tn. S menyatakan tidurnya lebih nyenyak
pada terjadinya gangguan pola tidur o Buang air kecil dimalam hari sudah tidak sesering yang
dilakukan pada malam2 sebelumnya
o Keluarga mengatakan
Objektif
o T.S nampak lebih segar
o Tn.S lebih banyak terjaga di siang hari
o Tidak nampak mengantuk
Analisa
o Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian karena
sudah terdapat peningkatan pada kualitas tidur pasien
Perencanaan
o Pantau jam dan jumlah tidur
o Perhatikan sumber ketidaknyamanan seperti lingkungan yang
mengganggu