IKTERUS NEONATORUM

Linawaty Jakobus
2021

1
OUTLINE

 Metabolisme bilirubin
 Ikterus fisiologis

 Ikterus dan ASI

 Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi

 Hiperbilirubinemia terkonjugasi: atresia biliaris

 Skrining ikterus berat

 Strategi pencegahan

2
IKTERUS NEONATORUM
 perubahan warna kuning pada selaput lendir dan kulit karena
peningkatan kadar bilirubin.
 minggu pertama kehidupan
 paling sering disebabkan oleh hiperbilirubinemia tidak
terkonjugasi yang bersifat fisiologis.
 Angka Kejadian Ikterus fisiologis: bayi cukup bulan 60%,
bayi kurang bulan 80%
 Mulai tampak bila kadar bilirubin serum melebihi 5 mg/dL.

3
Bilirubin adalah produk metabolisme
hemoglobin dan heme lainnya protein. Produk
pemecahan awal bilirubin tak terkonjugasi
(bilirubin indirek), yang dengan terikat pada
albumindibawa dalam darah. Saat ikatan
albumin jenuh, bilirubin tak terkonjugasi yang
bebas, larut dalam lemak dapat melewati
sawar darah otak. Bilirubin tak terkonjugasi
terikat albumin mengalami konjugasi di hati
oleh glucoronyl transferase menjadi bilirubin
terkonjugasi (bilirubin direk) yang bersifat larut
dalam air diekskresikan dalam empedu ke
dalam usus. Bilirubin terkonjugasi lalu diubah
menjadi urobilinogen, lalu sterkobilinogen.
Sebagian bilirubin dalam usus diubah lagi
menjadi bilirubin tak terkonjugasi dan diserap
kembali melalui sirkulasi enterohepatik dan
masuk ke hati lagi.

METABOLISME BILIRUBIN

Lissauer,T.Carroll,W.2018.Illustrated Textbook of
Paediatrics:5th Edition.Elsevier.Europe 4
5
Kliegman,RM.Greenbaum,LA.Lye,PS.2004.Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy. Elsevier Saunders.Philadelphia.
6
 BILIRUBIN
’ Unconjugated’ ’ Conjugated ’
Bilirubin Indirek Direk
Larut dalam air (-) (+)
Larut dalam lemak (+) (-)
Bersenyawa dengan (+) (-)
albumin
Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak

Materi Hyperbilirubinemia .UKK NEONATOLOGI PP IDAI.Annual Neonatology Update 4th “Manajemen BBLR Level 2” Hotel Harris Convention City Link
Bandung, 10- 11 Mei 2018
7
 THE FIRST BOWEL MOVEMENT AT FIVE HOURS AFTER BIRTH

Denise Both & Kerri Frischknecht, Breastfeeding: An Illustrated Guide to Diagnosis and Treatment © Elsevier 2008
8
 Saat lahir ada 200 gram mekoneum yang mengandung ±175
mg bilirubin; separuhnya bilirubin tak terkonjugasi = 5-10x
kecepatan produksi bilirubin bayi aterm
 Keterlambatan keluarnya mekoneum akan meningkatkan
bilirubin terkonjugasi untuk mengalami dekonjugasi dan
kembali ke sirkulasi (sirkulasi enterohepatik)

Blackburn, ST.Loper, DL.1992. Maternal, Fetal, and Neonatal Physiology: A Clinical Perspective. W.B.Saunders, USA

9
FAKTOR TERKAIT PATOGENESIS IKTERUS FISIOLOGIS

Bilirubin yang tersedia meningkat

* Produksi bilirubin meningkat Jumlah sel darah merah meningkat
Umur sel darah merah lebih pendek
Early bilirubin meningkat
* Resirkulasi enterohepatik meningkat Aktivitas -glucoronidase meningkat
Flora bakteri belum ada
Pengeluaran mekoneum terlambat
Clearance bilirubin menurun
* Clearance plasma menurun Protein pembawa kurang
*metabolisme hepar menurun Aktivitas UDP-glucoronyl transferase menurun

Blackburn, ST.Loper, DL.1992. Maternal, Fetal, and Neonatal Physiology: A Clinical Perspective. W.B.Saunders, USA

10
KRITERIA EKSKLUSI UNTUK DIAGNOSIS
IKTERUS FISIOLOGIS
 Ikterius muncul dalam 24 jam pertama kehidupan
 Kadar bilirubin serum total> persentil ke-95 untuk usia dalam jam
berdasarkan nomogram untuk konsentrasi bilirubin serum spesifik
jam
 Kadar bilirubin meningkat dengan kecepatan> 0,2 mg / dL / jam
atau> 5 mg / dL / hari
 Kadar bilirubin serum langsung> 1,5 sampai 2,0 mg / dL atau> 20%
dari TSB
 Penyakit kuning berlangsung selama> 2 minggu pada bayi cukup
bulan.
Gomella, TL. 2020. Gomella's Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, 8th Edition.McGraw-Hill

11
NOMOGRAM UNTUK
MENENTUKAN PENUNJUKAN
RISIKO PADA BAYI BARU
LAHIR SEHAT PADA USIA
KEHAMILAN ≥36 MINGGU
DENGAN BERAT LAHIR ≥2000
G ATAU USIA KEHAMILAN ≥35
MINGGU DENGAN BERAT
LAHIR ≥2500 G
BERDASARKAN NILAI
BILIRUBIN SERUM SPESIFIK
JAM.

12
KUNING DAN ASI

 Breast-feeding (failure) jaundice (early-onset)

 Breast milk jaundice (late-onset)

Gomella, TL. 2020. Gomella's Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, 8th Edition.McGraw-Hill

13
BREAST-FEEDING (FAILURE) JAUNDICE

 Dimulai pada minggu pertama kehidupan

 karena dehidrasi, kekurangan kalori, dan peningkatan sirkulasi
enterohepatik
 terjadi pada> 1 dari 10 bayi yang diberi ASI eksklusif.

 Mekanisme pastinya adalah tidak jelas tetapi mungkin

melibatkan pergeseran dalam kumpulan bilirubin, konjugasi
yang kurang efisien, dan meningkatkan penyerapan bilirubin di
usus

14
BREAST MILK JAUNDICE
 Bayi yang diberi ASI jauh lebih mungkin mengalami penyakit ikterik
dibandingkan bayi yang diberi susu formula
 Dapat berlangsung lebih dari 3 sampai 4 minggu kehidupan
 Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi prolonged telah dilaporkan
terjadi pada hingga 30% dari ASI bayi.
 Patogenesis genetik yang dicirikan oleh polimorfisme gen UGT1A1.
 20%-40% wanita memiliki kadar β-glukoronidase yang tinggi pada
ASI-nya
 Ikterik fisiologis?

15
PENYEBAB IKTERIK BERDASARKAN USIA AWITAN

Lissauer,T. Fanaroff,AA. Miall, L. Fanaroff,J. 2016 Neonatology at A Glance: 3rd Edition. Willey Blackwell
16
 Faktor-faktor Risiko Ikterus
Neonatorum (dalam kotak
biru)

Lissauer,T. Fanaroff,AA. Miall, L. Fanaroff,J. 2016 Neonatology at A Glance: 3rd Edition. Willey Blackwell 17
KERNIKTERUS

Deposisi bilirubin tak terkonjugasi di ganglia Deposisi bilirubin tak terkonjugasi di nukleus batang otak
basalis

18
 Ensefalopati Bilirubin

Opistotonus

Materi Hyperbilirubinemia .UKK NEONATOLOGI PP IDAI.Annual Neonatology Update 4th “Manajemen BBLR Level 2” Hotel Harris Convention City Link Bandung, 10- 11 Mei 2018

19
Insidensi ikterus neonatorum berat di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah.
Data yang dilaporkan sesuai dengan statistik rumah sakit.
Greco, C.Arnolda, G.Boo, NY. et.al. Neonatal Jaundice in Low- and Middle-Income Countries: Lessons and Future Directions from the 2015 Don Ostrow Trieste Yellow Retreat.
Neonatology 2016;110:172–180
20
ABE adalah sindrom klinis kelesuan, hipotonia, dan pengisapan yang buruk, yang dapat berkembang menjadi hipertonia (dengan opisthotonos dan retrocollis) dengan tangisan melengking dan
demam, dan akhirnya kejang dan koma. b CBE dan kernikterus terdiri dari gejala sisa klinis ABE yang ditandai dengan kerusakan otak ireversibel yang berhubungan dengan athetoid cerebral
palsy (dengan atau tanpa kejang), keterlambatan perkembangan, defisit pendengaran, gangguan okulomotorik, displasia gigi dan gangguan mental. kekurangan. Secara histologis, CBE ditandai
dengan pewarnaan kuning tua pada neuron dan nekrosis saraf pada ganglia basalis dan nukeus batang otak.
21
PENILAIAN IKTERUS

22
TRANSCUTANEOUS BILIRUBINOMETER (TCB)

23
 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Terapi sinar Transfusi Tukar

Usia Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*
mg/dL  mol/L mg/dL mol/L mg/dL  mol/L mg/dL mol/L
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260
Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
Hari 4 20 340 17 290 30 510 20 340
dst
PENATALAKSANAAN :
• Terapi sinar
• Status hidrasi dan pemberian minum
• Monitoring kadar bilirubin
• Transfusi Tukar
• Obat-obatan : Phenobarbital (risiko > manfaat)
Intravenous immunoglobulin
Mettaloporphyrins
Albumin

25
 FOTOTERAPI

• Cahaya biru-hijau (450nm)

mengubah bilirubin tak
terkonjugasi menjadi pigmen
larut air yang tidak berbahaya
yang dibuang terutama melalui
urin
• Disruptif pada perawatan rutin bayi:
hanya bila terindikasi
• Mata ditutup
• Suhu dapat menjadi tidak stabil,
kulit kemerahan, bronze
discoloration

26
TRANSFUSI TUKAR

27
ATRESIA BILIARIS

28
KOLESTASIS
Insidensi 1 : 2.500 kelahiran hidup
Singkirkan atresia biliaris
Sindrom kolestasis

Ikterus feses akolik urin seperti teh

29
ETIOLOGI-1

30
Atresia biliaris • Penyebab tersering kolestasis pada bayi
• Prevalensi 1:8000 (di Asia) – 1:18.000
(di Eropa) kelahiran hidup
• Terjadi obstruksi total aliran empedu
karena destruksi atau hilangnya
sebagian atau keseluruhan duktus
biliaris ekstrahepatik
• Penyebab tersering kematian karena
penyakit hati dan indikasi utama
transplantasi hati pada anak
• Penyebabnya sampai sekarang masih
belum diketahui
31
GAMBARAN KLINIS ATRESIA BILIARIS
 Lebih sering ditemukan pada bayi perempuan
 Berat lahir normal dan cukup bulan
 Pertumbuhan normal pada awal terjadinya penyakit
 Ikterus berkepanjangan
 Feses akolik SINDROM KOLESTASIS
 Urin seperti teh
 Jika sudah lanjut : hepatomegali (permukaan licin, konsistensi
kenyal), splenomegali, ascites, tanda-tanda sirosis yg lain.

32
KOMPLIKASI ATRESIA BILIARIS:
 Malnutrisi akibat malabsorpsi lemak
 Malabsorpsi vitamin yang larut dalam lemak: Defisiensi vitamin A
(rabun senja, kulit tebal) Defisiensi vitamin E (degenerasi
neuromuskuler Defisiensi vitamin D (penyakit tulang metabolik)
Defisiensi vitamin K (hipoprothrombinemia)
 Defisiensi mikronutrien Kalsium, fosfat, atau seng
 Retensi konstituen empedu seperti kolesterol (gatal atau xantoma)
 Penyakit hati progresif; hipertensi portal (perdarahan varises, asites,
hipersplenisme)
 Penyakit hati stadium akhir (gagal hati)

33
KOMPLIKASI
KOLESTASIS

34
EVALUASI
 Pemeriksaan laboratorium : hiperbilirubinemia direk,
peningkatan kadar serum transaminase, fosfatase alkali,
dan gamma glutamil transpeptidase
 USG abdomen : lihat kontraksi atau Triangular Cord Sign

 Cholangiografi

 Biopsi hati : proliferasi duktus bilier, bile plug, portal track

edema, dan fibrosis

35
MANAJEMEN
 Usia <12 minggu : Kasai
portoenterostomi
 Transplantasi hati

Indikasi  pasien yang tidak dapat

menjalani portoenterostomi karena:
 keterlambatan diagnosis
 gagal dengan portoenterostomi
 sirosis yang sudah tidak dapat dikompensasi

36
 PEMERIKSAAN/PENILAIAN KLINIS
 Pencahayaan cukup baik
 Cari:
 Apakah kulit & mata kuning?
 Seberapa luas kuning?

 Ukur suhu tubuh

 Tanda dehidrasi

37
38
39
Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial 2017
40
 41
Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial 2017
42
43
FOLLOW UP IKTERUS (TIDAK BERAT)

44
45
46
 BEBERAPA STRATEGI PENCEGAHAN HIPERBILIRUBINEMIA
 Pencegahan primer
 Menganjurkan ibu menyusui bayinya 8-12x sehari selama hari-hari pertama
 Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrosa atau air pada
bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi
 Pencegahan sekunder
 Memastikan semua bayi secara rutin dipantau tentang timbulnya ikterus
dan menerapkan penilaian ikterus saat memeriksa tanda vital bayi setiap 8-
12 jam
 Lakukan penilaian sistematis terhadap kemungkinan terjadinya
hiperbilirubinemia berat

47
SIMPULAN

 Ikterus neonatorum: sebagian besar hiperbilirubinemia tidak

terkonjugasi, tapi pikirkan juga hiperbilirubinemia terkonjugasi
 Skrining ikterus berat

 Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi: pantau risiko kernikterus

 Hiperbilirubinemia terkonjugasi: temukan sindrom kolestasis;

singkirkan atresia biliaris
 Lakukanlah strategi pencegahan ikterus neonatorum

48