RUMAH SAKIT BETHESDA

Bagian Forensik dan Medikolegal

Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274) 586688, 562246.

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan dr. Steven Setiawan
Pemberi Informasi dr. Steven Setiawan
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan Ny. Renny
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (v)
1 Diagnosis (WD dan DD) WD: Vulnus kontusio; Vulnus V
ekskoriatum
DD: Hematoma; Vulnus
ekskoriatum
2 Dasar Diagnosis Berdasarkan anamnesis dan V
pemeriksaan fisik dengan
temuan:
- Luka memar pada sekitar
mata kanan dan kiri, ujung
bibir kanan bawah, leher,
lengan atas kiri, telapak
tangan kanan, paha depan kiri,
dan paha belakang kanan
- Luka lecet geser pada pipi kiri
atas
3 Tindakan Kedokteran - Pemberian obat antinyeri V
- Pemeriksaan visum et
repertum
- Edukasi terhadap pasien
4 Indikasi Tindakan - Pasien mengeluhkan nyeri, V
pada wajah, bibir, lengan,
telapak tangan, dan paha

5 Tata Cara - Pemberian obat antinyeri V

dengan diminum
- Memberikan edukasi terkait
waktu dan cara minum obat
- Pasien diperbolehkan pulang
dengan observasi mandiri
 pada luka
6 Tujuan - Menghilangkan nyeri V
- Mempercepat proses
penyembuhan
7 Risiko - Nyeri belum hilang V
8 Komplikasi - Nyeri bertambah parah V
9 Prognosis Dubia ad bonam V
10 Alternatif dan Risiko - Perawatan luka mandiri di V
rumah dengan risiko kondisi
tidak bertambah baik
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya,
dan telah memahaminya Tanda tangan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama Renny, umur 28 tahun, laki-
laki/perempuan, alamat Nologaten RW 005 RT 005, Sleman, DIY, dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukannya penanganan medis berupa pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, dan pengobatan terhadap SAYA bernama RENNY, umur 28 tahun, laki-
laki/perempuan, alamat Nologaten RW 005 RT 005, Sleman, DIY.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya
juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa

YOGYAKARTA, tanggal 23 NOVEMBER 2020, pukul 15.00 WIB

Yang menyatakan Saksi

(_______________) (_______________)(_______________)