RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.“Y” DENGAN DIAGNOSA MEDIS ESRD

DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT
AL-IHSAN PROVINSI JAWA BARAT
Nama Mahasiswa : Retno Dwi Lestari
NIM : P17320120519

IDENTITAS
- Nama : Ny. Y
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Umur : 42 tahun
- Agama : Islam
- Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
- Pendidikan : SD
- Pekerjaan : Pedagang
- Alamat : Ciparay
- Dx. Medis : ESDR
- Tgl. Pengkajian : 12 Oktober 2021

DATA FOKUS
PRE HD
Subyektif
- Klien mengatakan badan terasa lemas dan kaki terasa bengkak
- Klien mengatakan BAK tidak lancer, hanya sedikit-sedikit dan BAB tidak lancer.
Mulai cuci darah Juni 2021. Klien mengatakan berat badannya naik sekarang dari
berat badan setelah cuci darah dijadwal sebelumnya
- Klien mengatakan sedikit pusing dan lemas
- Klien mengatakan bahwa tensi nya menurun

Obyektif
K/U lemah, RR : 20x/mnt, TD 19/68/100 mmHg, Nadi 86 x/mnt, suhu 36,20 C, K/u lemah,
Kesadaran CM, GCS : 4 5 6,oedem derajat 1diekstremitas bawah. BBK 53,5 kg, BBS =
56,5 kg. UF Goal: 3.600 ml, UF Rate:250ml/menit. Kekuatan otot, kanan atas 5, kiri atas
5, kanan bawah 5, kiri bawah 5.

Assesment
 Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium,
penurunan pengeluaran urine
 Resiko hipotensi berhubungan dengan ultrafiltrasi pada tindakan
hemodialis
Perencanaan
DIAGNOSA KEP. TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI
Kelebihan volume Setelah diberikan tindakan 1. Kaji status cairan: 1. Pengkajian merupakan data dasar
cairan berhubungan keperawatan selama 1x4,5 jam  Timbang BB harian berkelanjutan untuk memantau
dengan retensi diharapkan dapat mempertahankan  Turgor kulit dan adanya perubahan dan mengevaluasi
cairan dan natrium, BB ideal tanpa kelebihan cairan oedema intervensi
penurunan dengan criteria hasil:  TD, denyut dan irama nadi 2. Pembatasan cairan akan menentukan
pengeluaran urine - Menunjukkan BB ideal. 2. Batasi masukan cairan BB ideal
- Mempertahankan 3. Jelaskan pada pasien dan keluarga 3. Pemahaman akan meningkatkan
pembatasan cairan yang rasional dalam pembatasan cairan kerjasama pasien dan keluarga dalam
lambat 4. Kolaborasi dalam pemberian obat pembatasan cairan
- Menunjukkan turgor kulit dan HD 4. Membantu menurunkan/mengurangi
normal tanpa oedema kelebihan cairan dalam tubuh

Resiko terjadi Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada klien mengenai 1. Peningkatan pengetahuan pada klien
hipotensi keperawatan 1 x 4,5 jam komplikasi yang terjadi saat akan membantu klien dalam mengenal
berhubungan diharapkan hipotensi tidak terjadi hemodialisa akibat dari penyakit yang dideritanya
dengan ultrafiltrasi dengan kriteria: 2. Kaji adanya keluhan mual, pusing sehingga akan lebih kooperatif dalam
pada tindakan - TTV dalam batas normal sebagai deteksi dini hipotensi tindakan keperawatan yang diberikan
hemodiali sa - Keluhan pusing mual(-) 3. Anjurkan tidak mengkonsumsi 2. Untuk mengetahui tanda-tanda
- BB kering terkendali OAH sebelum HD hipotensi
- Mengkonsumsi OAH pada 4. Anjurkan untuk tidak makan 3. Untuk mengetahui tanda-tanda
waktu yang tepat berlebihan saat menjalani HD hipotensi dan intervensi selanjutnya
5. Bila diketahui TD turun dan 4. Karena dapat menurunkan TD klien.
terdapat keluhan pusing: 5. Meningkatkan kerja jantung dan ginjal
 Berikan O2 lembab saat HD
 Atur posisi semifowler 6. Membantu mencegah sesak dan pusing.
Implementasi
No Tgl No. Implementasi Respon Hasil Paraf
Dx
1 12 I 1. Kaji status cairan: 1. BB kering: 53,5 kg
Oktober  Timbang BB BB pra HD: 56,5 kg
2021 harian Turgor < 2 detik, terdapat
BBK :53,5 kg, oedema pada ekstremitas
BBS : 56,5 kg bawah derajat 1
 Turgor kulit dan TD : 117/76 mmHg
adanya oedema Nadi : 82x/m
Turgor kulit < 2 2. Klien mengatakan minum
detik, Oedem di jika haus
ekstremitas bawah 3. Klien dan keluarga
derajat 1. mengerti
 TD, denyut dan 4. Klien rutin minum
irama nadi amlodipine dan HD 2 kali
TD : 117/76 mmHg seminggu
Nadi : 82x/m
2. KIE : Membatasi
masukan cairan
3. Berkolaborasi dalam
pemberian obat dan
HD
2 12 2 1. Menjelaskan pada 1. TD :117/76 mmHg
Oktober klien mengenai Nadi :82x/m
20211 komplikasi RR :20x/m
hemodialisa Suhu :36,6 C
2. Monitor TTV : 2. Klien mengatakan tidak ada
TD :141/91 mmHg mual sebelum dilakukan
Nadi :82x/m hemodealisa
RR :20x/m 3. Klien mau berkerjasama
Suhu :36,6 C 4. Klien tidur dalam posisi
3. Mengkaji adanya semi fowler
keluhan mual, pusing
sebagai deteksi dini
hipotensi
4. Menganjurkan tidak
mengkonsumsi OAH
sebelum HD
5. Menganjurkan untuk
tidak makan
berlebihan saat
menjalani HD
6. Bila diketahui TD
turun dan terdapat
keluhan pusing:
 Berikan O2 lembab
 Atur posisi kepala
lebih rendah,
Evaluasi
NO.D PARAF
NO TGL EVALUASI
X
1 21 I S : Klien mengatakan kaki masih terasa berat
Oktober O : Tampak oedema ekstremitas bawah derajat 1
2021 BBK: 53,75
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2 21 II S : Klien mengatakan masih sedikit sesak, pusing

Oktober
dan mual
2021
O : Klien tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Intra HD
Data Subyektif
- Klien mengatakan mual dan pusing
-
Data Obyektif:
- TD: 71/45 mmHg
- HR: 65x/m
- UF Goal: 3.600
- UF Rate : 250 ml/menit

Assasment
Hipotensi berhubungan dengan komplikasi intra hemodealisa
Perencanaan
DIAGNOSA KEP. TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI
Resiko terjadi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya keluhan mual, pusing 1. Untuk mengetahui tanda-tanda hipotensi
hipotensi keperawatan 1 x 4,5 jam sebagai deteksi dini hipotensi 2. Membantu mengurangi hipotensi
berhubungan diharapkan hipotensi tidak terjadi 2. Anjurkan klien untuk minum teh 3. Membantu mencegah sesak dan pusing.
dengan ultrafiltrasi dengan kriteria: manis
pada tindakan - TTV dalam batas normal 3. Lakukan displasing NaCl
hemodiali sa - Keluhan pusing mual(-) 4. Atur ulang UF Goal dan UF rate
- BB kering terkendali 5. Atur posisi klien dengan posisi
tradelenburg
Implementasi
No Tanggal NO DX Implementasi Respon hasil Paraf
1 12 Oktober I 1. Mengkaji adanya keluhan mual, pusing 1. Klien mngatakan tiba-tiba mual dan pusing
2021 sebagai deteksi dini hipotensi 2. Klien mengahbiskan teh manis sebanyak 150
2. Menganjurkan klien untuk minum teh cc
manis 3. Displasing NaCl diberikan awal sebanyak 100
3. Melakukan displasing NaCl cc tensi berada 88/59 mmHg dilakukan displasing
4. Mengatur ulang UF Goal dan UF rate kembali 100 cc TD 95/61 mmHg
4. UF Goal: 3200, UF Rate diturunkan menjadi
1500 dan dikembalikan menjadi 1800 setelah 15
menit
Evaluasi
NO TGL NO.DX EVALUASI PARAF

1 21 Oktober I S : Klien mengatakan pusing dan mual tidak ada

2021 O : TD: 120/76, HR: 72, RR: 20, T: 36,6
UF Goal: 3200 Uf Rate: 180
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
Post Hemodelisa

Subyektif
Klien mengatakan lemas,
Obyektif
- TTV :
TD: 141/91 mmHg
RR: 22x/ menit
N: 80x/ menit
S: 372ͦC
- Tampak perdarahan saat pencabutan AV
Assesment
1. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan perdarahan pencabutan AV

Perencanaan
DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI
KEP.
Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda 1. Membantu dalam
injuri tindakan keperawatan vital penurunan
berhubungan 1 x 4 jam diharapkan 2. Jelaskan Klien mengerti persepsi/ respon
dengan TD dalam batas tentang perawatan cuci nyeri
perdarahakare normal dengan darah 2. Membantu proses
na pencabutan kriteria : 3. Berikan health education fungsi kerja ginjal
AV - TTV dalam batas 4. Kolaborasi dengan tim 3. Aktivitas yang
normal medis dalam pemberian ringan dapat
TD: 120/80 terapi mengurangi beban
mmHg 5. Lakukan pencabutan AV jantung dan paru-
N : 60-100X/ dengan tehnik steril paru
Menit 4. Pemberian terapi
RR : 20X/ menit dapat membantu
S :36ͦC proses
- Tidak ada penyembuhan
perdarahan 5. Mengurangi
terjadinya infeksi
Implementasi
No Tgl No. Implementasi Respon Hasil Paraf
Dx
1 12/10/21 I 1. Melakukan observasi 1. Tanda vital
TTV TD: 141/91 mmHg,
2. Menjelaskan tentang RR: 20x/ menit,
proses cuci darah N: 80x/ menit,
3. Memberikan HE pada S: 37ͦC
pasien dan keluarga 2. Pasien mengatakan
4. Mencabut AV dengan mengerti tentang proses
tehnik aseptik cuci darah
3. Keluarga mengerti dan
paham dengan apa yang
dijelaskan
4. Pencabutan AV dilakukan
dengan tehnik aseptik

Evaluasi
NO TGL NO.DX EVALUASI PARAF
1 12/10/2021 I S :-
O:
- K/U: baik
TD: 141/91 mmHg
RR: 20x/ menit
N: 80x/ menit
S: 37ͦC
Perdarahan (-)
BBK post HD: 35,75 kg
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang