PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

GANGGUAN ANXIETAS YTT(F41.9)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PEKANBARU
2021
PRESENTASI KASUS
Dokter muda :
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Jenis kelamin :Laki-laki
Umur :31 tahun
Tempat lahir :Pekanbaru
Status perkawinan :Menikah
Pekerjaan : Depkolektor
Agama : Islam
Warga negara :Indonesia
Suku :Minang
Pendidikan : D3 Manejemen Informatika
Alamat :Pekanbaru
Masuk kepoli jiwa tanggal : 22 September2021
Nomor RM : 086XXX

KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat : NY. F
Alamat : Pekanabru
Hubungan : Adik Kandung

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Bentuk badan : Normal
Nadi : 90 x/menit
Suhu tubuh : 36,70C
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi badan : 173 cm
Berat badan : 96 kg

1
Kepala dan Leher : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pembesaran KGB (-)
Sistem Sistem kardiovaskular : Bunyi jantung reguler
Sistem respiratorik : Gerakan dada simetris, vesikuler (+/+)
Sistem gastrointestinal : Bu (+)
Sistem urogenital : nyeri ketok CVA (-)
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainankhusus : Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus : Normo tonus
- Turgor : Kembali cepat
- Kekuatan : 5 5
5 5
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Dalam batas normal
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Terganggu

2
6. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal stiffness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS (Auto dan Allow anamnesis dari adik kandung pasien)

Keluhan Utama : Susah tidur sejak 2 minggu SMRS
Riwayat Gangguan Sekarang : 2 minggu SMRS pasien mengeluhkan susah tidur
yang bertambah berat, apa bila sudah masuk magrib pasien merasa cemas dengan
jantung berdebar-debar diikuti dengan pikiran takut akan kematian dan pasien
mengatasi pikiran takut kematian dengan cara keluar rumah dan bertemu sama
teman-teman merasa hilang pikiran akan kematian tersebut. Pasien merasa trauma
melihat orang tua dan mertua meninggal pada saat magrib. Pada saat magrib tiba
pasien juga mengeluhkan merasa sakit kepala dan sakit perut mual(+) muntah (-),
apa bila keluar rumah merasa hilang gejala tersebut dan pasien berobat ke dokter
di beri obat sakit kepala dan sakit peru dan pasien masih merasa sulit tidur. Pasien
juga menyangkal melihat sesuatu dan dengar bisikan.
.
Riwayat Gangguan sebelumnya :
Pasien memiliki sakit perut
Riwayat Kehidupan Pribadi :
- Masa prenatal dan perinatal: Pasien merupakan anak pertama dari tiga
bersaudara. Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan sehat,
tidak pernah mengalami penyakit fisik yang serius dan tidak
mengkonsumsi obat-obatan. Proses kelahirannya normal dan cukup bulan.
- Masa bayi/masa kanak awal: sesuai pertumbuhan
- Masa kanak pertengahan: Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien
tumbuh dan berkembang sesuai anak sesusianya. Pasien anak yang sangat

3
 aktif dan mudah dapat bergaul. Pasien di sekolahkan dan pasien dapat
bersosialisasi.
- Riwayat pendidikan: D3 Manajemen Informatika

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
- Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa
- Riwayat epilepsi tidak ada
- Riwayat penyakit metabolik tidak ada

Genogram :

Keterangan :
Laki-laki : Perempuan :
Pasien :

Grafik PerjalananPenyakit :

1 minggu 2 minngu

4
WAWANCARA AUTO DAN ALLOW ANAMNESIS
Tanggal 24 januari 2019

DM : Selamat pagi bapak , perkenalkan saya Ridwan , dokter muda yang akan
memeriksa Bapak hari ini. Bapak bisa membicarakan semua yang ingin
Bapak bicarakan. Saya akan menjaga kerahasiaan semua hal yang
Bapak ceritakan disini.
PS : Iya dokter.
DM : Nama Bapak siapa ?
PS : Nama saya N
DM : Panggilannya apa pak?
PS : Panggil N saja dok.
DM : Baik. Bapak usianya berapa sekarang ?
PS : 31 tahun.
DM : Bapak ingat tanggal lahir?
PS : Ya, 15 05 1990.
DM : Datang kesini ditemani siapa pak?
PS : adik kandung saya.
DM : Jadi apa yang membuat Bapak datang kemari?
PS : susah tidur
DM : Sudah sejak kapan bapak merasa seperti itu ?
PS : Sudah 2 minggu belakangan ini dok.
DM : Bisa Bapak ceritakan kepada saya kira-kira hal yang membuat Bapak
susah tidur ?
PS : Tidak tahu, setelah magrib merasa sulit tidur.
DM : Kalau boleh tahu Bapak mulai tidur malam dan terbangun jam berapa?
PS : Tidur malam sekitar jam 3 pagi baru mau mulai tidur terbangun
kesiangan jam 11 lewat dan mengangggu pekerjaan saya dok
PS : pasien merasa apa bila keluar rumah dan berkumpul sama teman
persaan menjadi tenang
DM : Kalau saya boleh tahu kerja apa emangnya Bapak?

5
PS : berkebun sawit
DM : kalau boleh tahu ada suara bisikan dan yang nyuruh bapak melakukan
sesuatu
PS : tidak ada
DM : bagaimana dengan nafsu makan Bapak?
PS : makan juga sehari 3x.
DM : Kalau boleh tahu, apa agama Bapak?
PS : Saya protestan pernah menjadi majelis agama
DM : bapak masih beribadah?
PS : Sampai saat ini tidak karena malu.
DM : Sebelumnya apakah Ibu pernah mengalami keluhan yang sama?
PS : Tidak pernah dok.
DM : Maaf pak, sebelumnya pernah konsumsi obat-obatan atau alkohol?
PS : Tidak pernah dok.
DM : bapak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya? Kejang atau cedera
kepala mungkin?
PS : Tidak pernah dok.
DM : Apakah bapak ada riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, penyakit
TB, atau alergi?
PS : tidak ada dok riwayat penyakit dislipidemia ada
DM : bapak anak keberapa?
PS : Anak kedua
DM : Dari berapa saudara pak?
PS : 4 orang dok.
DM : bapak sekolahnya sampai tamat apa?
PS : Tamat SMP.
DM : bapak tinggal dimana sekarang?
PS : Di Ukui Pelalawan
DM : Waktu sekolah prestasinya bagaimanapak? Pernah tinggal kelas tidak
pak?
PS : tidak pernah
DM : bapak sudah menikah?

6
PS : depkolektor
DM : Bapak sudah menikah
PS : Sudah
DM : Dikeluarga bapak ada tidak yang pernah merasakan perasaan seperti
yang bapak rasakan sekarang ini?
PS : Tidak ada dok.
DM : bapak masih ingat sekarang hari, tanggal bulan,tahun berapa?
PS : Rabu 22 januari 2021
DM : bapak tau sekarang kita ada dimana?
PS : Panam, Rumah Sakit Jiwa Tampan.
DM : bapak bisa berhitung?
PS : (mengangguk)
DM : Kalau 100 dikurangi 7 berapa pak?
PS : 93
DM : Jadi sekarang bapak sedang berada di kota mana ?
PS : Pekanbaru.
DM : Jadi Bapak sadar kalau saat ini bapak sedang sakit?
PS : Iya sadar, makanya saya berobat kesini.
DM : Kalau ada seseorang yang suka marah-marah apakah hal tersebut baik
menurut bapak?
PS : Tidak baik.
DM : Baiklah bu, saya sudah selesai memeriksa, nanti akan dikonfirmasi
dokter spesialis jiwanya ya pak, ada lagi yang ingin bapak sampaikan?
PS : Tidak ada dok.
DM : Baiklah kalo begitu pak. Terimakasih ya pak.
PS : Terimakasih dok.
Wawancara poliklinik selesai.

Keterangan:
DM : Dokter Muda
PS : Pasien

7
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Pakaian rapi, bersih sesuai usia dan
Jenis kelamin.
b. Kesadaran : Kompos mentis kooperatif
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor :Baik
d. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
II. Keadaan spesifik
a. Mood : eutim
b. Afek : Sesuai
c. Keserasian : serasi
III. Pembicaraan : jelas
IV. Gangguan persepsi: - Halusinasi : Disangkal
- Ilusi : Disangkal

V. Pikiran
a. Proses pikir : Logis
b. Isi pikiran : koheren
VI. Kesadaran dan kognisi
a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Kompos mentis
b. Orientasi : baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka pendek : baik
- Jangka segera : baik
d. Konsentrasi :baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : baik
f. Kemampuan visuospasial : baik
g. Pikiran abstrak : baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Sesuai taraf pendidikan

8
VII. Pengendalian impuls : baik
VIII. Daya nilai dan tilikan :5 (lima)
IX. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I :Gangguan Anxietas YTT (F41.9)
Aksis II :Tidak ada
Aksis III : Sakit Maag
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF 41-50

ANJURAN TERAPI
 Psikoterapi
 Edukasi keluarga agar memberi dukungan dan perhatian pada pasien.
 Edukasi keluarga untuk beraktivitas seperti biasa sebelumnya

 Psikofarmaka :
R/ clobazam 10mg 2x1/2
R/lorazepam 2mg 1x1 No. XXX
 10 hari lagi pasien disaran kan untuk kontrol lagi kepoli klinik spesialis
jiwa.

PROGNOSIS
Dubia at bonam