Syphilis
Syphilis is an infection caused by Treponema
pallidum subspecies pallidum. It can cause serious
disease in persons who acquire it after birth and
especially devastating disease in persons who
acquire it in utero. Many of its manifestations are
cutaneous, making it of interest and importance to
dermatologists, especially as morbidity from syphilis
rises in the developed world and continues in the
developing world.
History
Whether syphilis arose in the New World, the Old
World, or both remains a controversial subject.
Pandemics of syphilis began in the Old World in
Naples, Italy, 1 year after Columbus returned from
the New World. Syphilis was much more virulent
then, earning it the monicker “great pox,” to
distinguish it from another virulent disease with
cutaneous manifestations, smallpox. The disease
takes its name from a poem, called Syphilis, Sive
Morbus Gallicus (Syphilis, or the French Disease),
written in 1530 by Giralomo Fracastoro, a physician
and poet of Verona. Part of the poem recounts the
story of a shepherd, named Syphilus, who, as
punishment for angering Apollo, was afflicted with
the disease known as syphilis. Other names besides
Morbus Gallicus and the Great Pox by which the
disease has been known include lues, the Great
Mimic, the Great Masquerader, the Great Imitator,
and the Neapolitan disease. The cause of syphilis,
the bacterium T. pallidum, was discovered by
Schaudinn and Hoffman in 1905. Darkfield
microscopy and serologic testing for syphilis were
pioneered, respectively, in 1906 by Landsteiner and
in 1910 by Wasserman.
Syphilis historically has been of major interest to
dermatologists, who were leaders in syphilis
research and treatment in Europe and the United
States. One of the leading American dermatology
journals, currently called Archives of Dermatology,
was before 1955 called Archives of Dermatology and
Syphilology. An editorial explaining the jettisoning of
“Syphilology” from the journal’s title stated as
follows:
The diagnosis and treatment of patients with
Sifilis merupakan infeksi yang disebabkan oleh
Treponema pallidum subspecies pallidum. Penyakit ini
dapat mengakibatkan penyakit serius pada seseorang
yang mendapatkannya setelah kelahiran, apalagi yang
mendapatkannya in utero. Banyak manifestasinya
terlihat di kulit, membuatnya menjadi perhatian
khusus bagi ahli dermatologi, khususnya angka
morbiditas yang meningkat di dunia terutama negara-
negara berkembang.
Sejarah
Apakah sifilis muncul di Dunia Baru, Dunia Lama, atau
keduanya tetap menjadi subjek yang kontroversial.
Pandemi sifilis dimulai di Dunia Lama di Naples, Italia,
1 tahun setelah Columbus kembali dari Dunia Baru.
Sifilis jauh lebih ganas pada saat itu, membuatnya
disebut "great pox", suatu sebutan untuk
membedakannya dari penyakit virulen lain dengan
manifestasi kulit, yaitu cacar. Penyakit ini mengambil
namanya dari sebuah puisi, yaitu Syphilis, Sive Morbus
Gallicus (Sifilis, atau Frence Disease), yang ditulis pada
tahun 1530 oleh Giralomo Fracastoro, seorang dokter
dan penyair Verona. Bagian dari puisi tersebut
menceritakan kisah seorang gembala, yang bernama
Syphilus, yang mana, sebagai hukuman karena
mempermalukan Apollo, menderita penyakit yang
dikenal dengan sifilis. Suatu nama lain selain Morbus
Gallicus dan Great Pox dimana penyakit ini telah
diketahui termasuk dalam lues, the Great Mimic, the
Great Masquerader, the Great Imitator, dan
Neapolitan disease. Penyebab sifilis, bakteri T.
pallidum, ditemukan oleh Schaudinn dan Hoffman
pada tahun 1905. Mikroskop lapangan gelap dan
pengujian serologis untuk sifilis dipelopori pada tahun
1906 oleh Landsteiner dan pada tahun 1910 oleh
Wasserman, secara berturut-turut.
Sifilis secara historis menjadi minat para ahli kulit,
yang mengungguli dalam penelitian dan pengobatan
sifilis di Eropa dan Amerika Serikat. Salah satu jurnal
dermatologi Amerika yang terkemuka, yang saat ini
disebut Archives of Dermatology, yang sebelum 1955
disebut Archives of Dermatology and Syphilology.
Sebuah editorial yang menjelaskan dihilangkannya
"Syphilology" dari judul jurnal tersebut adalah sebagai
berikut:
Diagnosis dan pengobatan pasien sifilis bukan lagi
1
 syphilis is no longer an important part of
dermatologic practice. The papers on syphilis that
are now submitted to the Archives are few and far
between. Few dermatologists now have patients
with syphilis; in fact, there are decidedly fewer
patients with syphilis, and so continuance of the
old label, “Syphilology,” on this publication seems
no longer warranted.
Elsewhere in the world, however, the link between
dermatology and syphilology (and other sexually
transmitted diseases) remains stronger.
Treatments for syphilis in the prepenicillin era
included burning sores with hot irons, rubbing
mercury containing ointments on lesions and other
parts of the body, administering mercury orally, and
treating with arsenicals, including salvarsan (also
called “606” or arsphenamine), which was
discovered by Ehrlich and Hata in 1909. Heat
treatments were also used. Recognition that T.
pallidum was heat sensitive led the Viennese
psychiatrist Julius Wagner von Jauregg to develop
syphilis malariotherapy in 1917, an accomplishment
for which he received the Nobel Prize in Medicine in
1927. That therapy involved inoculating syphilis
patients with malaria, allowing them to experience,
optimally, between 10 and 12 febrile episodes, and
then treating them with quinine. The treatment
reportedly led to complete or partial remission of
general paresis in a substantial proportion of
patients, though it killed an estimated 10% of those
receiving the therapy. Heat therapy through malaria
inoculation and through other means was practiced
in the United States until the early 1950s, when use
of penicillin became widespread.
Two studies have provided the most insight into the
natural history of syphilis. The first was a
retrospective study of approximately 2,000 persons
with syphilis in Oslo, where mercury treatments
standard in other places were not used. The second
was the infamous Tuskegee syphilis study, in which
399 black men with late syphilis from Alabama were
prospectively followed from 1932 to 1972. The men
were denied treatment for syphilis, even after the
discovery of the effectiveness of penicillin for the
disease. There were multiple other serious ethical
bagian penting dari praktik dermatologis. Makalah
tentang sifilis yang sekarang diajukan ke Arsip sedikit
dan jauh berkurang. Tinggal sedikit ahli dermatologi
saat ini memiliki pasien sifilis; Kenyataannya, hanya
sedikit pasien sifilis, jadi digunakannya label lama,
"Syphilology," pada publikasi ini nampaknya tidak lagi
diperlukan.
Namun, di tempat lain di dunia, hubungan antara
dermatologi dan syphilology (dan penyakit menular
seksual lainnya) tetap lebih kuat.
Penatalaksanaan untuk sifilis pada era pra-penisilin
diantaranya membakar lesi dengan setrika panas,
menggosok air raksa yang mengandung salep pada
lesi dan bagian tubuh lainnya, pemberian merkuri
secara oral, dan perawatan dengan arsenik,
termasuk salvarsan (juga disebut "606" atau
arsphenamine), yang ditemukan oleh Ehrlich dan
Hata pada tahun 1909. Terapi panas juga pernah
digunakan. Anggapan bahwa T. pallidum peka
terhadap panas membuat psikiater Wina Julius
Wagner von Jauregg mengembangkan malarioterapi
sifilis pada tahun 1917, sebuah prestasi yang
membuatnya mendapatkan Hadiah Nobel dalam
Kedokteran pada tahun 1927. Terapi tersebut
dilakukan dengan cara inokulasi pasien sifilis dengan
malaria, yang memungkinkan mereka untuk
mengalami episode demam, optimalnya antara 10
dan 12 episode, dan kemudian merawatnya dengan
kina. Pengobatan tersebut dilaporkan menyebabkan
remisi paresis generalisata yang menyeluruh atau
parsial pada sebagian besar pasien, meskipun
menyebabkan meninggal sekitar 10% dari mereka
yang menerima terapi tersebut. Terapi panas
melalui inokulasi malaria dan melalui cara lain
dipraktekkan di Amerika Serikat sampai awal
1950an, saat penggunaan penisilin menyebar luas.
Dua penelitian telah memberikan banyak wawasan
tentang sejarah alamiah sifilis. Yang pertama adalah
studi retrospektif terhadap sekitar 2.000 orang
penderita sifilis di Oslo, di mana perawatan standar
dengan merkuri seperti di tempat lain, tidak
digunakan. Yang kedua adalah studi sifilis Tuskegee
yang terkenal, di mana 399 pria kulit hitam yang
menderita sifilis laten dari Alabama secara prospektif
diikuti dari tahun 1932 sampai 1972. Orang-orang
tersebut menolak pengobatan untuk sifilis, bahkan
setelah ditemukannya efektivitas penisilin untuk
2
lapses in the study. The aftermath of the study lead
to major changes in ethical requirements for
conducting clinical research in the United States.
In addition to being more virulent than it is
currently, syphilis was also much more common. Of
historical interest, persons said to have suffered
from syphilis include Ivan the Terrible, Henry VIII,
Henri de Toulouse-Lautrec, and Al Capone, and
among many others. Osler, aware of the high
prevalence and protean manifestations of syphilis,
has been quoted as saying “He who knows syphilis
knows medicine.” By the early 1930s, it was
estimated that approximately 10% of Americans had
syphilis, with 500,000 new infections and 60,000
cases of congenital syphilis per year. In 1937, Sugeon
General Thomas Parran, keenly interested in syphilis,
published a book, titled Shadow on the Land, that
focused on the substantial public health harms of
the then-prevalent disease. Parran prioritized
syphilis prevention and control, emphasizing
screening, treatment, community involvement, and
education. Nevertheless, syphilis remained prevalent
until penicillin, discovered by Fleming in 1928 and
first used to treat syphilis in 1943, became widely
available in the postwar era. Syphilis incidence then
declined sharply in the 1950s, followed by a modest
rebound through the mid-1980s. In the late 1980s
and early 1990s syphilis reemerged in the United
States in the South and in large cities,
disproportionately affecting black Americans.
Incidence then fell to a postwar nadir in 2000, when
5,979 cases (2.1 cases per 100,000 residents) of
primary and secondary syphilis were reported
nationally. As syphilis incidence waned, CDC
released the National Plan to Eliminate Syphilis from
the United States in 1999.
Epidemiology
Unfortunately, syphilis incidence in the United States
began increasing in late 2000, and that increase has
continued nationally through 2009. The current
syphilis epidemic in the United States and other
parts started, and has continued, primarily among
men who have sex with men (MSM). Incidence of
syphilis and other sexsually transmitted diseases
(STDs) among MSM had declined during the AIDS
penyakit ini. Terdapat beberapa penyimpangan etika
serius lainnya dalam penelitian ini. Akibat dari studi
ini, terjadi perubahan besar dalam persyaratan etika
untuk melakukan penelitian klinis di Amerika Serikat.
Selain lebih ganas dari pada saat ini, sifilis juga jauh
lebih sering terjadi. Dari sudut pandang sejarah,
tokoh-tokoh yang dikatakan menderita sifilis termasuk
Ivan the Terrible, Henry VIII, Henri de Toulouse-
Lautrec, dan Al Capone, dan lain-lain. Osler, yang
peduli akan tingginya prevalensi dan manifestasi
protean sifilis, mengatakan "Dia yang mengetahui
sifilis, mengetahui obat-obatan." Pada awal 1930an,
diperkirakan sekitar 10% orang Amerika menderita
sifilis, dengan 500.000 infeksi baru dan 60.000 kasus
sifilis kongenital per tahun. Pada tahun 1937, ahli
bedah umum Thomas Parran, yang sangat tertarik
dengan sifilis, menerbitkan sebuah buku berjudul
Shadow on the Land, yang berfokus pada bahaya
kesehatan masyarakat yang substansial dari penyakit
yang lazim tersebut. Parran memprioritaskan
pencegahan dan pengendalian sifilis, menekankan
skrining, perawatan, keterlibatan masyarakat, dan
pendidikan. Meskipun demikian, sifilis tetap banyak
sampai penisilin, yang ditemukan oleh Fleming pada
tahun 1928 dan pertama kali digunakan untuk
mengobati sifilis pada tahun 1943, tersedia secara luas
pada era pascaperang. Kejadian sifilis kemudian
menurun tajam di tahun 1950an, diikuti oleh rebound
sederhana sampai pertengahan 1980an. Pada akhir
1980-an dan awal 1990an sifilis muncul kembali di
Amerika Serikat bagian Selatan dan di kota-kota besar,
secara tidak proporsional mengenai orang kulit hitam
Amerika. Insiden kemudian jatuh ke titik nadir setelah
perang pada tahun 2000, ketika 5.979 kasus (2,1 kasus
per 100.000 penduduk) dari sifilis primer dan sekunder
dilaporkan secara nasional. Saat kejadian sifilis
berkurang, CDC mengeluarkan Rencana Nasional
untuk Menghilangkan Sifilis dari Amerika Serikat pada
tahun 1999.
Epidemiologi
Sayangnya, kejadian sifilis di Amerika Serikat mulai
meningkat pada akhir tahun 2000, dan peningkatan
tersebut terus berlanjut secara nasional sampai 2009.
Epidemi sifilis saat ini di Amerika Serikat dan daerah
lainnya dimulai, dan berlanjut, terutama di antara pria
yang berhubungan seks dengan laki-laki (LSL). Insiden
sifilis dan penyakit menular seksual lainnya (PMS) di
antara LSL telah menurun selama epidemi AIDS, dan
3
epidemic, and the subsequent increased incidence
among MSM has been attributed to a number of
factors, including a decrease in safe sex practices
resulting from successful HIV treatments, use of the
Internet to meet sex partners, serosorting (i.e.,
attempting to choose sex partners who share the
same HIV status), and an increase in use of
recreational drugs, including methamphetamine and
erectile-dysfunction medicines. Of all primary and
secondary syphilis cases reported to CDC during
2009, 2% occurred in MSM, of whom an estimated
30%–74% were coinfected with HIV. The male-to-
female rate ratio for primary and secondary syphilis
cases, which measures the extent to which
transmission is occurring among MSM, was 5.6 in
2009, an increase compared with 1.2 in 1996 and 5.1
in 2008. The male-to-female rate ratio varies greatly
geographically, however, being generally lower in
the South and higher in larger cities nationwide.
Outbreaks among heterosexual men and women
continue to occur sporadically, and syphilis among
heterosexuals has emerged as a public health
problem. Compared to persons who have never had
syphilis, Persons with a history of syphilis are at
increased risk of repeat syphilis.
In 2009 44,828 cases of syphilis overall were
reported to CDC, a 3% decrease from 2008.27 Those
included 13,997 primary and secondary cases (4.6
per 100,000 residents) as well as 13,066 early latent
cases and 17,338 late and late latent cases. Ten of
the 13 states with rates of primary and secondary
syphilis greater than the national average
(4.6/100,000 population) were in the South, which
accounted for 53% of primary and secondary cases
nationwide in 2009. The other three states were
New York, California, and Illinois. The rate in the
District of Columbia, which reported 163 cases in
2009, was 27.5, higher than that of any state. Of
those counties and independent cities that
accounted for 50% of reported primary and
secondary syphilis cases in 2009, Los Angeles had
the highest number of cases (768) and Jefferson
County, Texas, had the highest rate (65.0/100,000
population). Rates of primary and secondary syphilis
nationwide were highest in persons 20–29 years old.
Blacks are disproportionately affected by primary
and secondary syphilis, with rates over nine times
higher than rates among non- Hispanic whites in
2009 overall, including 8 and 20 times higher among
kejadian peningkatan sifilis pada LSL terjadi karena
sejumlah faktor, termasuk penurunan praktik seks
yang aman karena keberhasilan pengobatan HIV,
penggunaan Internet dalam mencari pasangan seks,
serosorting (yaitu, mencoba untuk memilih pasangan
seks yang memiliki status HIV yang sama), dan
peningkatan penggunaan narkoba rekreasional,
termasuk obat-obatan methamphetamine dan obat-
obatan disfungsi ereksi. Dari semua kasus sifilis primer
dan sekunder yang dilaporkan ke CDC selama tahun
2009, 2% terjadi pada LSL, di antaranya sekitar 30%
-74% koinfeksi dengan HIV. Rasio laki-laki terhadap
perempuan untuk kasus sifilis primer dan sekunder
(untuk mengukur sejauh mana penularan terjadi di
antara LSL) adalah 5,6 pada tahun 2009, meningkat
dibandingkan pada tahun 1996 sebesar 1,2 dan pada
tahun 2008 sebesar 5.1. Tingakt rasio laki-laki dan
perempuan Sangat bervariasi secara geografis, namun
umumnya lebih rendah di bagian Selatan dan lebih
tinggi di kota-kota besar di seluruh negeri. Wabah di
antara pria dan wanita heteroseksual terus terjadi
secara sporadis, dan sifilis di kalangan heteroseksual
telah muncul sebagai masalah kesehatan masyarakat.
Dibandingkan dengan orang-orang yang tidak pernah
menderita sifilis, Orang dengan riwayat sifilis berisiko
tinggi terjadinya sifilis berulang.
Pada tahun 2009, 44.828 kasus sifilis dilaporkan ke
CDC, turun 3% dari tahun 2008. Angka tersebut
termasuk 13.997 kasus primer dan sekunder (4,6 per
100.000 penduduk) serta 13.066 kasus laten awal dan
17.338 kasus laten lanjut. Sepuluh dari 13 negara
bagian dengan tingkat sifilis primer dan sekunder yang
lebih besar dari rata-rata nasional (4,6/100.000
penduduk) berada di bagian Selatan, yang
menyumbang 53% kasus primer dan sekunder di
seluruh negeri pada tahun 2009. Tiga negara bagian
lainnya yaitu New York, California, dan Illinois. Tingkat
di District of Columbia, dilaporkan 163 kasus pada
tahun 2009, sebesar 27,5, lebih tinggi dari pada bagian
manapun. Dari negara bagian tersebut dan kota-kota
independen yang menyumbang 50% kasus sifilis
primer dan sekunder yang dilaporkan pada tahun
2009, Los Angeles memiliki jumlah kasus tertinggi
(768) dan Jefferson County, Texas, memiliki tingkat
tertinggi (65,0/100.000 penduduk). Tingkat sifilis
primer dan sekunder nasional tertinggi pada orang
berusia 20-29 tahun. Orang kulit hitam secara tidak
berimbang terkena sifilis primer dan sekunder, dengan
tingkat di atas sembilan kali lebih tinggi daripada
tingkat di antara orang kulit putih non-Hispanik pada
4
black males and females, respectively, compared
with white males and females. In 2009, there were
427 reported cases of congenital syphilis in the
United States. The incidence of congenital syphilis
increased 22% from 2005 to 2009, concurrent with
an increase in the rate of primary and secondary
syphilis among females. Rates have increased
primarily in the South and among infants born to
black mothers.
Based on those epidemiologic data and other
factors, the CDC recommends screening (i.e., testing
of asymptomatic persons) for syphilis in the United
States for the following groups:
 MSM who have been sexually active within the
past year at least annually, and more frequent
screening (every 3-6 months) for MSM with
multiple or anonymous partners or who have
sex in conjunction with illicit drug use
(particularly methamphetamine use) or whose
partners have sex in conjunction with those
activities;
 Pregnant women, at the first prenatal visit, and
early in the third trimester for women who are
at high risk for syphilis, live in areas of high
syphilis morbidity, or are previously untested;
 Persons in correctional facilities, if syphilis
screening is justified on the basis of
epidemiology in the locality and in the
correctional institution.
Internationally, morbidity from syphilis remains
substantial. Each year an estimated 12 million new
cases of syphilis occur, and 1 million pregnancies are
complicated by syphilis.
Biology and Pathophysiology
Treponema pallidum subspecies pallidum is a motile,
spiral-shaped bacterium for which humans are the
only natural host. T. pallidum ranges in size from 5 to
16 μm in length and is 0.2 to 0.3 μm in diameter. The
bacterium is surrounded by a cytoplasmic
membrane, which is itself enclosed by a loosely
associated outer membrane. Between those
membranes lies a thin layer of peptidoglycan, which
provides structural stability and houses endoflagella,
organelles that are responsible for T. pallidum’s
tahun 2009 secara keseluruhan, termasuk 8 dan 20
kali lebih tinggi di antara laki-laki dan perempuan kulit
hitam, dibandingkan dengan laki-laki dan perempuan
kulit putih. Di 2009, ada 427 kasus sifilis kongenital
yang dilaporkan di Amerika Serikat. Kejadian sifilis
kongenital meningkat 22% dari tahun 2005 sampai
2009, bersamaan dengan peningkatan tingkat sifilis
primer dan sekunder di kalangan wanita. Peningkatan
terutama di bagian Selatan dan muncul di antara bayi
yang lahir dari ibu kulit hitam.
Berdasarkan data epidemiologis dan faktor lainnya,
CDC merekomendasikan skrining (misalnya, pengujian
orang yang asimtomatik) untuk sifilis di Amerika
Serikat untuk kelompok berikut:
 LSL yang telah aktif secara seksual dalam setahun
terakhir setidaknya skrining setiap tahun, dan
skrining yang lebih sering (setiap 3-6 bulan) untuk
LSL dengan pasangan anonim multipel atau yang
berhubungan seks dalam hubungannya dengan
penggunaan obat terlarang (terutama penggunaan
metamfetamin) atau memiliki pasangan yang
berhubungan seks dengan aktivitas tersebut;
 Wanita hamil, pada kunjungan prenatal pertama,
dan pada awal trimester ketiga untuk wanita
berisiko tinggi menderita sifilis, tinggal di daerah
dengan morbiditas sifilis tinggi, atau sebelumnya
tidak teruji;
 Orang-orang di fasilitas Lembaga pemasya-
rakatan, jika skrining sifilis dibenarkan
berdasarkan epidemiologi di wilayah tersebut dan
di dalam lembaga pemasyarakatan.
Secara internasional, morbiditas dari sifilis tetap besar.
Setiap tahun sekitar 12 juta kasus baru sifilis terjadi,
dan 1 juta kehamilan dipersulit oleh sifilis.
Biologi dan Patofisiologi
Treponema pallidum subspesies pallidum adalah
bakteri berbentuk spiral dan motil, dimana manusia
merupakan satu-satunya host alami. T. pallidum
berukuran antara 5-16 μm dan berdiameter 0,2-0,3
μm. Bakteri dikelilingi oleh membran sitoplasma, yang
dikelilingi oleh selaput luar yang terhubung secara
longgar. Di antara membran tersebut terdapat lapisan
peptidoglikan tipis, yang memberikan stabilitas
struktural dan tempat endoflagella, suatu organel
yang bertanggung jawab atas motilitas T. pallidum
5
characteristic corkscrew motility. Microscopically the
bacterium is indistinguishable from other pathogenic
treponemes that cause nonvenereal diseases,
including T. pallidum subspecies endemicum (bejel),
T. pallidum subspecies. pertenue (yaws), and T.
pallidum subspecies carateum (pinta). The T.
pallidum genome, sequenced in 1998, is 1.14 Mb in
length, relatively small for a bacterium.
The bacterium has very limited metabolic
capabilities, making it reliant on host pathways for
many of its metabolic needs. T. pallidum does not
survive more than a few hours to days outside its
host and cannot be cultured in vitro for sustained
periods, complicating efforts to understand the
organism. Instead, it must be propagated in
mammals, with rabbits the preferred species
because, following testis inoculation, rabbits
experience disease manifestations, unlike mice. T.
pallidum divides slowly, taking from 30 to 50 hours
in vitro. That slow reproduction rate has important
implications for treatment, which must be present in
the body for a long period in order to assure
effectiveness against the bacterium.
Following inoculation, T. pallidum attaches to host
cells, including epithelial, fibroblast-like, and
endothelial cells, likely by binding to fibronectin,
laminin, or other components of host serum, cell
membranes, and the extracellular matrix. It can
invade rapidly into the bloodstream—within minutes
of inoculation, based on rabbit models—and can
cross many barriers in the body, such as the blood–
brain barrier and the placental barrier, to infect
many tissues and organs. That dissemination leads
ultimately to manifestations of syphilis distant from
the site of the initial chancre(s) in an infected person
and in a developing fetus.
T. pallidum lacks virulence factors common to many
other bacteria, including lipopolysaccharide
endotoxin. It does, however, produce a brisk
immune response, mediated by membrane
lipoproteins, that begins shortly after infection.
Infection at all stages leads to infiltration by
lymphocytes, macrophages, and plasma cells. CD4 + T
cells predominate in chancres, and CD8+ T cells
predominate in lesions of secondary syphilis.
Infection leads also to elaboration of Th1 cytokines,
yang menyerupai pembuka botol. Secara mikroskopis,
bakteri ini tidak dapat dibedakan dari treponema
patogen lainnya yang menyebabkan penyakit non-
venereal, termasuk T. pallidum subspesies endemicum
(bejel), T. pallidum subspesies pertenue (yaws), dan T.
pallidum subspesies carateum (pinta). Genom T.
pallidum, yang diurutkan pada tahun 1998, berukuran
1,14 Mb, relatif kecil untuk ukuran suatu bakteri.
Bakteri ini memiliki kemampuan metabolisme yang
sangat terbatas, sehingga bergantung pada jalur
inangnya untuk mencukupi berbagai kebutuhan
metaboliknya. T. pallidum tidak bertahan lebih dari
beberapa jam sampai beberapa hari di luar inangnya
dan tidak dapat dikultur secara in vitro untuk periode
yang berkelanjutan, sehingga mempersulit upaya
untuk memahami organisme tersebut. Sebaliknya,
bakteri ini harus dipaparkan pada mamalia, dimana
kelinci merupakan spesies yang sering digunakan,
karena setelah inokulasi pada testis, dapat muncul
manifestasi penyakit pada kelinci, tidak seperti pada
tikus. T. pallidum membelah perlahan, memakan
waktu 30-50 jam in vitro. Tingkat reproduksi yang
lambat memiliki implikasi penting dalam pengobatan,
yang harus ada dalam tubuh dalam jangka waktu lama
untuk menjamin efektivitasnya melawan bakteri.
Setelah inokulasi, T. pallidum menempel pada sel
inang, termasuk sel epitel, fibroblast-like, dan endotel,
kemungkinan melalui pengikatan dengan fibronektin,
laminin, atau komponen serum inang lainnya,
membran sel, dan matriks ekstraselular. Bakteri ini
bisa menginvasi dengan cepat ke aliran darah—
beberapa menit setelah diinokulasi, berdasarkan
model kelinci—dan dapat melewati banyak sawar di
tubuh, seperti sawar darah otak dan sawar plasenta,
kemudian menginfeksi banyak jaringan dan organ
tubuh. Penyebarluasan tersebut pada akhirnya
menyebabkan manifestasi sifilis jauh dari lokasi
chancre awal pada orang yang terinfeksi dan pada
janin yang sedang berkembang.
T. pallidum tidak memiliki faktor virulensi yang umum
dimiliki banyak bakteri lain, termasuk endotoksin
lipopolisakarida. Namun, bakteri ini dapat
mengakibatkan respons imun yang cepat, dimediasi
oleh membran lipoprotein, yang dimulai segera
setelah infeksi. Infeksi pada semua stadium
menyebabkan infiltrasi oleh limfosit, makrofag, dan sel
plasma. Sel T CD4+ mendominasi pada chancres, dan
sel T CD8+ mendominasi lesi sifilis sekunder. Infeksi
6
including IL-2 and IFN-γ, although downregulation of
the Th1 response during secondary syphilis,
coincident with the peaking of antibody titers, might
contribute to the organism’s ability to evade the
host immune response. Subtyping studies of T.
pallidum have linked certain strains of the organism
to neurosyphilis.
The humoral immune response begins with
production of IgM antibodies approximately 2 weeks
after exposure, followed 2 weeks thereafter by IgG
antibodies. IgM in addition to IgG continues to be
produced during infection and can lead to immune-
complex formation. Antibody titers peak during
bacterial dissemination, in secondary syphilis. Some
antibodies crossreact with other treponemal species,
and some are specific for T. pallidum subspecies
pallidum. The immune response is somewhat active
against the organism, helping block attachment of
the organism to host cells, conferring passive
immunity in rabbit models, and enhancing
phagocytosis in vitro.
The immune response is sufficient to prevent syphilis
reinfection in persons who have untreated syphilis.
In other words, in what is called Colles’ law or
“chancre immunity,” persons with untreated syphilis
will not experience another episode of primary
syphilis as long they remain untreated. However, the
immune response is insufficient to eradicate T.
pallidum from the host. In addition to suppressing
the Th1 response, the organism is thought to evade
those host defenses by taking harbor in immune-
privileged tissues (e.g., central nervous system, eye,
and placenta), failing to be present in sufficient
quantities (e.g., during latent infection) to trigger a
host response, varying its surface proteins during
infection through gene conversion, and overcoming
host attempts to prevent bacterial access to iron,
which is necessary for bacterial growth. The immune
response is also not adequate to prevent reinfection
after a person is cured of syphilis, although it might
modify the course of reinfection. Compared with
persons with syphilis for the first time, for example,
reinfected persons are less likely to have
manifestations of primary or secondary syphilis and
more likely to be diagnosed with latent syphilis.
The immune response is also likely responsible for
the tissue damage caused in syphilis. Damage to
axons located near the site of a chancre might
juga menyebabkan peningkatan sitokin Th1, termasuk
IL-2 dan IFN-γ, walaupun down-regulasi respon Th1
selama sifilis sekunder, bersamaan dengan puncak
titer antibodi, dapat menyebabkan bakteri memiliki
kemampuan untuk menghindari respons imun host.
Beberapa studi subtyping T. pallidum telah
menghubungkan strain tertentu dari organisme ini
dengan neurosifilis.
Respons imun humoral dimulai dengan pembentukan
antibodi IgM kira-kira 2 minggu setelah terpapar,
diikuti 2 minggu berikutnya dengan antibodi IgG.
Selain IgG, IgM terus diproduksi selama infeksi dan
dapat menyebabkan pembentukan kompleks imun.
Titer antibodi puncak selama penyebaran bakteri
terjadi pada sifilis sekunder. Beberapa antibodi
bereaksi silang dengan spesies treponema lainnya, dan
beberapa antibody spesifik untuk T. pallidum
subspesies pallidum. Respons imun yang menjadi aktif
terhadap organisme, membantu menghambat
perlekatan organisme ke sel host, memberikan
imunitas pasif pada model kelinci, dan meningkatkan
fagositosis in vitro.
Respon imun tubuh cukup untuk mencegah infeksi
ulang sifilis pada orang yang menderita sifilis yang
tidak diobati. Dengan kata lain, seperti yang disebut
oleh hukum Colles atau "imunitas chancre," orang-
orang dengan sifilis yang tidak diobati tidak akan
mengalami episode sifilis primer yang lain selama
mereka tetap tidak diobati. Namun, respon imunnya
tidak cukup untuk mengeradikasi T. pallidum dari host.
Selain menekan respons Th1, organisme ini dianggap
menghindari pertahanan host dengan bersembunyi di
dalam jaringan yang memiliki status immune-
privileged (seperti sistem saraf pusat, mata, dan
plasenta), yang muncul dalam jumlah yang tidak cukup
untuk memicu respons host (misalnya, selama infeksi
laten), mengubah protein permukaannya selama
infeksi melalui konversi gen, dan membatasi upaya
host untuk mencegah akses bakteri terhadap zat besi,
yang mana diperlukan untuk pertumbuhan bakteri.
Respons imun juga tidak cukup untuk mencegah
infeksi ulang setelah seseorang sembuh dari sifilis,
walaupun bisa mengubah jalur terjadinya reinfeksi.
Dibandingkan dengan orang yang terinfeksi sifilis
untuk pertama kalinya, orang yang terinfeksi kembali
cenderung tidak memiliki manifestasi sifilis primer
atau sekunder dan lebih mungkin didiagnosis dengan
7
explain why that lesion, although ulcerative, is
typically painless.
Interest in a vaccine for syphilis continues, with
focus on using outer membrane protein antigens to
elicit an immunoprotective response. However, a
number of barriers to vaccine development exist.
Those include variability in outer membrane protein
antigens, the limited number of antigens on T.
pallidum to which immunoprotective antibodies
could bind, the possibility that the formation of a
host protein coat around T. pallidum might prevent
antibody binding, and a potential lack of commercial
incentive to produce a vaccine.
Clinical Course
The natural history of syphilis is presented in Table
200-1. Of note, when considering syphilis in the
differential diagnosis in a patient, clinicians must
consider the epidemiology and routes of
transmission of the disease. That requires taking a
complete sexual history, including ascertaining
genders of sex partners and the types of sexual
behaviors engaged in with those partners. From a
clinical perspective, specific behaviors with specific
partners are more important than sexual orientation
(e.g., gay or straight), because some persons who
engage in same-sex sexual behavior do not self-
identify as gay.
sifilis laten.
Respon imun mungkin juga bertanggung jawab atas
kerusakan jaringan yang terjadi pada sifilis. Kerusakan
pada akson yang terletak di dekat lokasi chancre
mungkin menjelaskan mengapa lesi itu, walaupun
bersifat ulseratif, biasanya tidak menimbulkan rasa
sakit.
Perhatian terhadap vaksin sifilis terus berlanjut,
dengan fokus pada penggunaan antigen protein
membran luar untuk mendapatkan respons
imunoprotektif. Namun, ada sejumlah hambatan
untuk pengembangan vaksin tersebut. Diantaranya
variabilitas antigen protein membran luar, terbatasnya
jumlah antigen pada T. pallidum yang dapat diikat oleh
antibodi imunoprotektif, kemungkinan terbentuknya
protein host yang menyelubungi T. pallidum dapat
mencegah pengikatan oleh antibodi, dan potensi
kurangnya insentif komersial untuk memproduksi
vaksin.
Perjalanan Klinis Penyakit
Riwayat alami sifilis disajikan pada Tabel 200-1.
Sebagai catatan, saat mempertimbangkan sifilis
sebagai diagnosis banding pada pasien, dokter harus
mempertimbangkan epidemiologi dan rute penularan
penyakit ini. Hal tersebut membutuhkan riwayat
seksual yang lengkap, termasuk memastikan jenis
kelamin pasangan seks dan jenis perilaku seksual yang
terlibat dengan pasangan tersebut. Dari perspektif
klinis, perilaku spesifik dengan pasangan tertentu lebih
memiliki arti penting daripada orientasi seksual
(misalnya, gay atau heteroseksual), karena beberapa
orang yang melakukan perilaku seksual sesama jenis
tidak mengidentifikasi diri sebagai gay.
8
Exposure and incubating syphilis
Syphilis is most commonly acquired sexually, when a
person comes in contact with infectious lesions of
syphilis on another person. Infectious lesions of
syphilis in adults, which include chancres, condyloma
lata, and mucous patches, can be present anywhere
on the body but are typically located in or around
the genital, anal, or oral area. Direct contact with
infectious lesions during oral, vaginal, or anal sex, or
during other sexual activities, can result in
inoculation and infection. Lesions on keratinized skin
(e.g., palmoplantar lesions and maculopapular rash
on the trunk) typically do not contain sufficient
treponemes to be infectious, and prophylaxis for
persons exposed to noninfectious lesions such as
those is neither necessary nor indicated. Infectious
lesions of congenital syphilis includes discharge from
rhinitis (“snuffles”) and bullous lesions on the skin.
Syphilis can also be acquired through nonsexual
contact, blood transfusion, accidental inoculation in
an occupational setting (e.g., laboratory or
healthcare worker) or nonoccupational setting (e.g.,
tattooing), or through exposure in utero.
Estimates of the risk of acquisition of syphilis
Paparan dan masa inkubasi sifilis
Sifilis paling sering didapat melalui hubungan seksual,
bila seseorang bersentuhan dengan lesi infeksius sifilis
dari orang lain. Lesi infeksius sifilis pada orang dewasa,
yang meliputi chancres, condiloma lata, dan patch
mukosa, dapat muncul di manapun pada tubuh tetapi
biasanya terletak di atau sekitar area genital, anal,
atau oral. Kontak langsung dengan lesi infeksius
selama seks oral, vagina, atau anal, atau selama
aktivitas seksual lainnya, dapat mengakibatkan
inokulasi dan infeksi. Lesi pada kulit berkeratin
(misalnya, lesi palmoplantar dan ruam makulo-papular
pada trunkus) biasanya tidak mengandung treponema
yang cukup untuk bersifat menular, dan profilaksis
untuk orang-orang yang terpapar lesi non-infeksius
tersebut tidak diperlukan ataupun diindikasikan. Lesi
infeksius pada sifilis kongenital termasuk discharge
dari rinitis ("snuffle") dan lesi bulosa pada kulit.
Sifilis juga dapat ditularkan melalui kontak nonseksual,
transfusi darah, inokulasi yang tidak disengaja dalam
lingkup pekerjaan (mis., Petugas laboratorium atau
petugas kesehatan) atau kondisi di luar okupasi (mis.,
Tato), atau melalui paparan in-utero.
Estimasi risiko infeksi sifilis setelah terpapar dengan
9
following exposure to a person with infectious
syphilis are varied and have been derived in two
types of sources. The first source are data from
three prospective placebo-controlled trials of
prophylactic treatment, in which 9%, 28%, or 63% of
contacts to syphilis acquired syphilis. The second
source is from studies of persons identified as sex
contacts in contacttracing interviews of persons
diagnosed with syphilis, in which 18%–88% of
contacts acquired syphilis. Nevertheless, the
relatively high estimates of syphilis acquisition
following exposure underscores the importance of
prompt treatment and testing of sex contacts, as
discussed later in this chapter. Persons recently
exposed to and infected with syphilis who have yet
to manifest signs or symptoms of the disease are
said to have incubating syphilis.
Primary Syphilis
As defined by CDC surveillance case definitions,
primary syphilis is a stage of syphilis characterized by
one or more chancres, in the presence of laboratory
evidence from tissues or sera consistent with
syphilis. As with all CDC syphilis surveillance case
definitions presented in this chapter, classification
by a clinician with expertise in syphilis may take
precedence over surveillance case definitions.
At the inoculation site, a chancre develops after an
incubation period that ranges from 10 to 90 days
(average, 3 weeks). The chancre starts as a dusky red
macule that evolves into a papule and then a round-
to-oval ulcer. The typical chancre, also called a
Hunterian chancre or “ulcus durum” (hard ulcer),
ranges in diameter from a few millimeters to 2 cm
and is sharply demarcated with regular, raised
borders that are indurated, giving the lesion a
cartilaginous feel. The base is usually clean, and the
chancre is classically not painful. Up to 35% of
chancres, however, are reportedly painful, and
multiple chancres have been reported in 32%–47%
of cases. The absence of any of the typical features
of a chancre does not rule out syphilis, however.
Variations in clinical presentation can result from the
number of spirochetes inoculated, the patient’s
immune status, concurrent antibiotic therapy, and
impetiginization. Patients might not be aware of
chancres, especially if painless and located in areas
that are not visible, such as the anus, vagina, cervix,
or oral cavity.
seseorang yang menderita sifilis infeksius bervariasi
dan telah dijelaskan dalam dua jenis sumber. Sumber
pertama adalah data dari tiga uji coba prospektif
pengobatan plasebo, dimana 9%, 28%, atau 63%
kontak dengan sifilis terinfeksi sifilis. Sumber kedua
adalah dari penelitian terhadap orang-orang yang
diidentifikasi sebagai pasangan seks dalam wawancara
dengan orang yang didiagnosis dengan sifilis, di mana
18%-88% kontak terinfeksi sifilis. Namun demikian,
estimasi infeksi sifilis yang relatif tinggi setelah
paparan, menggarisbawahi pentingnya penatalaksa-
naan yang cepat dan pemeriksaan pasangan seksual,
seperti yang akan dibahas nanti di bab ini. Orang yang
baru saja terpapar dan terinfeksi sifilis yang belum
menggambarkan tanda atau gejala penyakitnya
disebut dalam masa inkubasi sifilis.
Sifilis Primer
Seperti yang didefinisikan oleh CDC surveillance case
definitions, sifilis primer adalah stadium sifilis yang
ditandai oleh satu atau lebih chancre, dengan adanya
bukti laboratorium dari jaringan atau serum yang
sesuai dengan sifilis. Seperti semua definisi kasus
surveilans sifilis CDC yang disajikan dalam bab ini,
klasifikasi oleh seorang klinisi yang memiliki keahlian
sifilis mungkin lebih diutamakan daripada definisi
kasus surveilans.
Di lokasi inokulasi, chancre berkembang setelah masa
inkubasi yang berkisar antara 10 sampai 90 hari (rata-
rata, 3 minggu). Chancre dimulai sebagai makula
merah yang gelap yang berkembang menjadi papula
dan kemudian menjadi ulkus bulat-sampai-oval.
Chancre yang khas, yang juga disebut chancre
Hunterian atau "ulcus durum" (ulkus keras),
berdiameter beberapa milimeter sampai 2 cm dan
berbatas tegas dengan tepi normal dan meninggi
akibat indurasi, sehingga memberi kesan seperti
kartilago. Dasar ulkus biasanya bersih, dan chancre
biasanya tidak nyeri. Namun, chancre dilaporkan nyeri
sampai dengan 35%, dan beberapa chancre telah
dilaporkan dalam 32% -47% kasus. Tidak
ditemukannya tanda khas dari chancre tidak
mengesampingkan diagnosis sifilis. Variasi dalam
gambaran klinis dapat disebabkan oleh jumlah
spirocheta yang terinokulasi, status imun pasien,
terapi antibiotik yang bersamaan, dan impetiginisasi.
Pasien mungkin tidak sadar akan chancre, terutama
jika tidak nyeri dan berada di daerah yang tidak
10

Common genital locations for a chancre in men
include the glans, the coronal sulcus, and the
foreskin. Retraction of the foreskin when a chancre
is present on the underside causes the foreskin to
flip suddenly, a sign known as the dory flop, after the
movement of a dory, a small wooden fishing boat,
which flips suddenly when overturned. The dory flop
sign can help distinguish chancres from other
nonindurated causes of genital ulcer disease, such as
herpes simplex virus infection and chancroid, that
present without the induration that leads to the
sudden flip of the foreskin. Uncommon
presentations include giant necrotic chancre,
phagedenic chancre (a deep, bright-red, necrotic
ulcer with a soft base and exudate, resulting from
secondary bacterial infection associated with
immunosuppression), phimosis resulting from
adherence of a chancre on the foreskin to the glans,
and balanitis.
Common genital locations in women, in decreasing
order, include the cervix, labia majora, labia minora,
fourchette, and urethra. Chancres in women can be
more edematous than indurated. Edema
indurativum is a unilateral labial swelling with
rubbery consistency and intact surface, indicative of
a deep-seated chancre.
Extragenital chancres in many areas of the body
have been reported. Oral sex was identified as the
likely mode of syphilis acquisition in 14% of cases
overall, and in 20% of cases in MSM, in Chicago
during 1998-2002. Other studies have attributed
even higher proportions of infections among MSM
to exposures during oral sex. Anal sex can lead to
development of chancres in the perianal or anal
areas that can be difficult to detect on routine
physical examination. Digital or other contact with
the oral, genital, or anal areas or receiving a bite
(e.g., on the nipple during sex) can also lead to
infection.
The chancre heals in 3–6 weeks without treatment
and 1–2 weeks with treatment. Scarring typically
does not occur, although thin atrophic scars may
occur. Coinfection with herpes simplex virus or
Haemophilus ducreyi, the causative organism of
chancroid, can be present in rare cases. Relapses of
terlihat, seperti anus, vagina, leher rahim, atau rongga
mulut.
Lokasi genital yang umum untuk chancre pada pria
meliputi pada glans penis, sulkus koronarius, dan
kulup. Penarikan kulup saat chancre muncul di bagian
bawah menyebabkan kulup terlipat secara tiba-tiba,
sebuah tanda yang dikenal sebagai “dory flop”,
menyerupai gerakan dory (sebuah kapal nelayan kecil),
yang membalik tiba-tiba saat terbalik. Tanda dory flop
dapat membantu membedakan chancre dari
penyebab ulkus genital non-indurasi lainnya, seperti
infeksi virus herpes simpleks dan chancroid, yang hadir
tanpa indurasi yang menyebabkan terlipatnya kulup
secara mendadak. Gambaran klinis yang jarang terjadi
diantaranya chancre nekrotik raksasa, chancre
fagedenik (ulkus nekrotik yang dalam, terang merah,
dengan dasar lembut dan bereksudat, akibat infeksi
bakteri sekunder yang berhubungan dengan
imunosupresi), fimosis akibat perlengketan chancre
pada kulup ke glans, dan balanitis.
Lokasi genital yang umum pada wanita, sesuai urutan
terbanyak, meliputi serviks, labia majora, labia minora,
fourchette, dan uretra. Chancre pada wanita bisanya
lebih edematosa daripada berindurasi. Edema
indurativum adalah pembengkakan labia unilateral
dengan konsistensi seperti karet dan permukaan intak,
menunjukkan chancre dengan letak yang dalam.
Chancre ekstragital pada berbagai area tubuh telah
dilaporkan. Seks oral diidentifikasi sebagai
kemungkinan jalur infeksi sifilis pada 14% kasus secara
keseluruhan, dan pada 20% kasus di LSL, di Chicago
selama tahun 1998-2002. Penelitian lain telah
menunjukkan proporsi infeksi yang lebih tinggi di
antara LSL yang terpapar selama seks oral. Seks anal
dapat menyebabkan perkembangan chancre di daerah
perianal atau dubur yang bisa sulit dideteksi pada
pemeriksaan fisik rutin. Kontak dengan jari atau
lainnya dengan area oral, genital, atau anal atau juga
dengan gigitan (misalnya, pada puting saat
berhubungan seks) juga dapat menyebabkan infeksi.
Chancre sembuh dalam 3-6 minggu tanpa pengobatan
dan 1-2 minggu dengan pengobatan. Jaringan parut
biasanya tidak terbentuk, meski bekas luka atrofik tipis
bisa terjadi. Koinfeksi dengan virus herpes simpleks
atau Haemophilus ducreyi, organisme penyebab
chancroid, dapat muncul dalam kasus yang jarang.
Kambuhan sifilis primer, disebut sifilis monoresidif
11
primary syphilis, called monorecidive syphilis or
chancre redux, arise in the setting of untreated or
inadequately treated syphilis and are rare.
Secondary Syphilis
As defined by CDC surveillance case definitions,
secondary syphilis is a stage of syphilis characterized
by localized or diffuse mucocutaneous lesions, often
with generalized lymphadenopathy, in the presence
of laboratory evidence from tissues or sera
consistent with syphilis. The chancre may still be
present.
Lesions of secondary syphilis, classically called
“syphilids” or, when affecting the skin,
“syphiloderms,” typically erupt 3–12 weeks after the
chancre appears (up to 6 months after exposure). In
up to 25% of cases lesions of the secondary syphilis
develop while the chancre is still present, with
overlap more common among HIV-infected persons.
Rash is present in nearly all cases of secondary
syphilis, although the specific type of rash varies.
Erythematous macules (roseola syphilitica) or
maculopapules are commonly present symmetrically
on the trunk and extremities in 40%–70% of cases,
with papular, papulosquamous, or lichenoid
presentations less common. A white scaly ring on
the surface of papulosquamous lesions, called
Biette’s collarette, is characteristic but not
pathognomonic for syphilis. The face is typically
spared in these generalized syphilids, although
seborrheic dermatitis-like lesions around the
hairline, termed the Crown of Venus or corona
veneris, can form a crown-like pattern. Lesions are
not usually pruritic, although pruritus was reported
in up to 40% of patients in the study. The
presentation of the rash overall can be subtle or
florid, or can develop from subtle macules to more
florid papules over time. Erythematous to copper-
colored round papules, well demarcated and
sometimes with an annular scale, are present on the
palms and soles in nearly 75% of cases. Plantar
lesions can be variously mistaken for calluses (clavi
syphilitici). Plantar lesions can also extend to the
lateral and posterior aspects of the foot.
Other dermatologic manifestations include a patchy
nonscarring alopecia, described as “moth-eaten” or,
less commonly, a diffuse alopecia of the scalp. Loss
atau chancre redux, muncul dalam kondisi sifilis yang
tidak diobati atau pengobatan tidak adekuat, namun
jarang terjadi.
Sifilis Sekunder
Seperti yang didefinisikan oleh CDC surveillance case
definitions, sifilis sekunder adalah stadium sifilis yang
ditandai dengan lesi mukokutan lokalisata atau difusa,
seringkali dengan limfadenopati generalisata, dengan
adanya bukti laboratorium dari jaringan atau serum
yang konsisten dengan sifilis. Chancre mungkin masih
ditemukan.
Lesi sifilis sekunder, yang secara klasik disebut "sifilids"
atau, bila menyerang kulit, "syphiloderms," biasanya
muncul 3-12 minggu setelah chancre muncul (sampai
6 bulan setelah terpapar). Saat lesi sifilis sekunder
berkembang, sampai 25% chancre masih dapat
ditemukan, dengan kejadian tumpang tindih lebih
sering ditemukan pada orang yang terinfeksi HIV.
Ruam muncul pada hampir semua kasus sifilis
sekunder, walaupun jenis ruam yang spesifik
bervariasi. Makula eritematosa (roseola syphilitica)
atau makulopapula umumnya terdapat secara simetris
pada batang dan ekstremitas pada 40%-70% kasus,
dengan gambaran papular, papuloskuamosa, atau
lichenoid jarang terjadi. Suatu cincin putih bersisik
pada permukaan lesi papuloskuamosa, yang disebut
Biette's collarette, bersifat khas namun tidak
patognomonik untuk sifilis. Wajah biasanya tidak
terkena sifilis generalisata ini, walaupun lesi seperti
dermatitis seboroik di sekitar garis rambut, yang
disebut Crown od Venus atau korona veneris, dapat
membentuk pola seperti mahkota. Lesi biasanya tidak
bersifat pruritus, meskipun pruritus dilaporkan
mencapai 40% pasien dalam suatu penelitian.
Gambaran ruam secara keseluruhan dapat ringan atau
menyebar, atau dapat berkembang dari makula tipis
menjafi papula yang lebih tegas dari waktu ke waktu.
Papula bulat berwarna eritematosa -sampai-tembaga,
berbatas tegas dan kadang-kadang dengan skuama
annular, muncul di telapak tangan dan telapak kaki di
hampir 75% kasus. Lesi plantar bisa bermacam-macam
keliru dengan kapalan (clavi syphilitici). Lesi plantar
juga dapat meluas ke aspek lateral dan posterior kaki.
Manifestasi dermatologis lainnya termasuk alopecia
nonscarring yang tidak rata, digambarkan sebagai
"moth-eaten" atau, pada kondisi yang jarang, terjadi
alopecia yang menyebar di kulit kepala. Hilangnya
12
of lateral third of the eyebrows can occur. Annular
papules and plaques can be present around the
mouth and nose, in a presentation colloquially
referred to as “nickels and dimes”. Papules and
plaques, sometimes annular and occasionally
papulosquamous, can also be present on the penis
and scrotum. Mucous patches are white-to-yellow
erosions on the tongue that efface lingual papillae.
Confluence of mucous patches on the tongue has
been termed plaques fauches en prairie. Mucous
patches can be present elsewhere in the oral cavity,
on other mucous membranes, or at the corners of
the mouth, where they appear as “split papules,”
with an erosion traversing the center. Mucous
patches are teeming with spirochetes and, hence,
highly infectious. Also highly infectious are
condyloma lata, which present as moist, flat, well-
demarcated papules or plaques with macerated or
eroded surfaces in intertriginous areas, commonly in
the labial folds in females or in the perianal region in
all patients. However, any moist intertriginous area
of the body can harbor condyloma lata, including the
axillae, web spaces between toes, and the folds
under breasts or an abdominal panniculus. Mucous
patches and condyloma lata have been reported in
8% and 17% of patients with secondary syphilis,
respectively. Malignant lues is a rare manifestation
that presents as crusted or scaly papules and
plaques that can ulcerate or become necrotic, with
an oyster shell-like surface. These lesions, described
as rupioid, are often seen in association with high
nontreponemal titers and systemic symptoms. Nail
changes including fissuring, onycholysis, Beau’s lines,
and onychomadesis have been reported. Less
common presentations of secondary syphilis include
lichenoid, nodular, follicular, pustular,
framboesiform, and corymbose eruptions and
palmoplantar keratodermas. With the exception of
mucous patches and condyloma lata, cutaneous
manifestations of secondary syphilis do not contain a
substantial number of treponemes and, therefore,
are not typically infectious.
The maculopapular rash of secondary syphilis can
resemble almost any generalized or localized
maculopapular eruption; mucous membrane lesions
resemble mucosal manifestations of other
dermatoses, and syphilitic hair loss has to be
separated from other etiologies of alopecias.
Without treatment, the secondary stage typically
sepertiga lateral dari alis bisa terjadi. Papula dan plak
anular dapat ditemukan di sekitar mulut dan hidung,
gambaran ini biasa disebut "nickels and dimes". Papula
dan plak, terkadang anular dan kadang-kadang
papuloskuamosa, juga bisa muncul pada penis dan
skrotum. Patch mukosa berupa erosi putih kekuningan
di lidah yang menghapus papila lidah. Gabungan patch
mukosa di lidah disebut plaques fauches en prairie.
Plak mukosa dapat ditemukan di tempat lain di dalam
rongga mulut, di selaput lendir lainnya, atau di sudut
mulut, di mana muncul sebagai "split papules," dengan
erosi yang melintasi bagian tengah. Patch mukosa
penuh dengan spirocheta dan karenanya, sangat
menular. Yang juga sangat menular adalah kondiloma
lata, yang muncul sebagai papula atau plak lembab,
datar, berbatas tegas dengan permukaan yang
maserasi atau erosi di daerah intertriginosa, biasanya
di lipatan labial pada wanita atau di daerah perianal
pada semua pasien. Namun, setiap area intertriginosa
yang lembab dari tubuh dapat tersembunyi kondiloma
lata, termasuk aksila, ruang di antara jari kaki, dan
lipatan di bawah payudara atau panikulus abdomen.
Patch mukosa dan kondiloma lata telah dilaporkan
masing-masing pada 8% dan 17% pasien dengan sifilis
sekunder. Lues maligna adalah manifestasi langka
yang muncul sebagai papula dan plak berkrusta atau
berskuama yang dapat ulserasi atau menjadi nekrotik,
dengan permukaan menyerupai kulit tiram. Lesi ini,
disebut sebagai rupioid, sering terlihat berhubungan
dengan titer nontreponemal yang tinggi dan gejala
sistemik. Perubahan kuku termasuk fisura, onikolisis,
Beau’s line, dan onikomadesis telah dilaporkan.
Gambaran yang kurang umum dari sifilis sekunder
meliputi lichenoid, nodular, follicular, pustular,
framboesiform, dan corymbose eruptions dan
keratoderma palmoplantar. Dengan pengecualian
patch mukosa dan kondiloma lata, manifestasi
kutaneous sifilis sekunder tidak mengandung banyak
treponema secara bermakna, oleh karena itu,
biasanya tidak menular.
Ruam makulopapular sifilis sekunder dapat
menyerupai hampir semua erupsi makulopapular
lokalisata atau generalisata; Lesi membran mukosa
menyerupai manifestasi mukosa dermatosis lain, dan
kerontokan rambut akibat sifilis harus dibedakan dari
etiologi alopesia lainnya.
13
recedes in 4–12 weeks. Scarring typically does not
occur although pigmentary changes (leukoderma
colli syphiliticum or, if on the neck, “necklace of
Venus”) can result from inhibition of melanogenesis.
Dermal atrophy, possibly related to elastin
degradation, may occur. Absence of syphilids in
cinnabar-containing red tattoos has been reported
as well, possibly resulting from the antitreponemal
effect of mercury in cinnabar. In addition to
neurosyphilis, discussed later, patients with
secondary syphilis can experience systemic
symptoms that include (in roughly descending order
of prevalence) sore throat, malaise, headache,
weight loss, fever, musculoskeletal aches, visual
disturbances, and hoarseness. Pharyngitis and
tonsillitis, laryngitis, uveitis, gastritis, hepatitis, renal
disease (membranous glomerulopathy), and
periostitis have all been reported in secondary
syphilis, as have hematologic abnormalities including
lymphopenia, anemia, and elevated erythrocyte
sedimentation rate.
Laten Syphilis
The secondary stage is followed by an asymptomatic
stage with no clinical findings, with seroreactivity by
definition the only evidence of infection. Latent
syphilis therefore is a diagnosis of exclusion, after
signs of syphilis, including those that can be present
on accessible mucosal surfaces (e.g., oral cavity,
perineum, perianal area, underneath the foreskin,
labia, vaginal walls, cervix), have been excluded.
Latency may remain indefinitely, be interrupted by a
relapse of secondary syphilis, or progress to the
tertiary stage.
For disease surveillance purposes, CDC divides latent
syphilis into three subcategories, early latent, late
latent, and latent syphilis of unknown duration.
Clinical management of patients with late latent
syphilis and latent syphilis of unknown duration is
identical and differs from clinical management of
patients with early latent syphilis.
Early latent syphilis can be diagnosed if, within the
year preceding discovery of the reactive serologic
test, a person had one of the following:
1. Documented seroconversion or fourfold or
greater increase in titer of a nontreponemal test;
2. Unequivocal symptoms of primary or secondary
syphilis;
Tanpa pengobatan, stadium sekunder biasanya
berkurang dalam 4-12 minggu. Jaringan parut biasanya
tidak terjadi, namun perubahan pigmen (leukoderma
colli syphiliticum atau, jika di leher, "necklace of
Venus") dapat terjadi karena inhibisi melanogenesis.
Atrofi kulit dapat terjadi, kemungkinan berkaitan
dengan degradasi elastin. Tidak ditemukannya sifilids
pada tato merah yang mengandung cinnabar juga
telah dilaporkan, kemungkinan akibat efek
antitreponemal merkuri di cinnabar. Selain neurosifilis,
pasien dengan sifilis sekunder dapat mengalami gejala
sistemik yang mencakup (diurutkan dari prevalensi
tertinggi) sakit tenggorokan, malaise, sakit kepala,
penurunan berat badan, demam, nyeri
muskuloskeletal, gangguan penglihatan, dan suara
serak. Faringitis dan tonsilitis, laringitis, uveitis,
gastritis, hepatitis, penyakit ginjal (glomerulopati
membranosa), dan periostitis semuanya telah
dilaporkan pada sifilis sekunder, karena memiliki
kelainan hematologis termasuk limfopenia, anemia,
dan laju sedimentasi eritrosit yang meningkat.
Sifilis Laten
Stadium sekunder dilanjutkan oleh stadium
asimtomatik tanpa gambaran klinis, dengan
seroreaktivitas yang menjadi satu-satunya bukti
infeksi. Oleh karena itu, diagnosis sifilis laten dapat
dieksklusi, setelah gejala klinis sifilis bisa disingkirkan,
termasuk gejala yang muncul pada permukaan
mukosa yang mudah diakses (misalnya, rongga mulut,
perineum, area perianal, di bawah kulup, labia,
dinding vagina, leher rahim). Latensi mungkin
menetap sampai kapanpun, dapat diiringi oleh relaps-
nya sifilis sekunder, atau berlanjut ke stadium tersier.
Untuk tujuan surveilans penyakit, CDC membagi sifilis
laten menjadi tiga subkategori, laten awal, laten laten,
dan sifilis laten yang tidak diketahui lamanya.
Penatalaksanaan klinis pasien dengan sifilis laten laten
dan sifilis laten dengan durasi yang tidak diketahui
sama, dan berbeda dari penanganan klinis pasien
dengan sifilis laten awal.
Sifilis laten awal dapat didiagnosis jika, dalam satu
tahun sebelum didapatkannya uji serologis reaktif,
seseorang memiliki salah satu dari berikut ini:
1. Peningkatan serokonversi atau peningkatan titer
tes non-treponemal sebanyak empat kali lipat atau
14
3. A sex partner documented to have primary,
secondary, or early latent syphilis; or
4. Reactive nontreponemal and treponemal tests
from a person whose only possible exposure
occurred within the previous 12 months.
To make a diagnosis of early latent syphilis based on
the first or third criterion above, clinicians often
need, and should seek, the assistance of the local
health department. Because syphilis diagnoses and
results of reactive serologic tests for syphilis are
reportable in every state and territory of the United
States, local or state health departments compile (or
attempt to compile) records of all syphilis diagnoses
and reactive serologic titers for persons residing in
the jurisdiction. Clinicians can contact the “reactor
desk” of their local or state health jurisdiction,
where syphilis diagnostic and titer histories are
maintained, to inquire about a patient’s titer history
and prior diagnoses and treatments, so that a
patient can be staged as having early latent syphilis
according to the first criterion above. Public health
workers can also search diagnostic and titer histories
in their databases for the names of sex partners
identified by seroreactive patients, to enable staging
patients with early latent syphilis under the third
criteria above.
Latent syphilis of unknown duration is a subcategory
of latent syphilis that is diagnosed in patients aged
13–35 years who have a nontreponemal titer ≥32
and in whom early latent syphilis cannot be
diagnosed according to the criteria previously
mentioned. This category is meant to capture
persons with syphilis who do not meet criteria for
early latent syphilis but who, on the basis of their
relatively young age and high titer, are thought to
have acquired syphilis—and, possibly, have
transmitted it to sex partners—more recently than
persons with late latent syphilis. Differentiating
persons with latent syphilis of unknown duration
from those with late latent syphilis is important for
two reasons. First, sex partners of those with latent
syphilis of unknown duration are managed like
partners of those with primary, secondary, or early
latent syphilis, while partners of those with late
latent syphilis are managed less aggressively, as
discussed later. Second, public health agencies
prioritize contact-tracing investigations of persons
lebih, yang terdokumentasikan;
2. Gejala sifilis primer atau sekunder yang tidak pasti;
3. Partner seks yang diketahui memiliki sifilis laten
primer, sekunder, atau awal; atau
4. Tes non-treponemal dan treponema reaktif dari
orang yang kemungkinan terpapar dalam waktu
12 bulan terakhir.
Untuk membuat diagnosis sifilis laten awal
berdasarkan kriteria pertama atau ketiga di atas, klinisi
sering membutuhkan, dan harus mencari, bantuan
dari departemen kesehatan setempat. Karena
diagnosis sifilis dan hasil tes serologis reaktif untuk
sifilis dilaporkan di setiap negara bagian di wilayah
Amerika Serikat, departemen kesehatan lokal atau
negara bagian mengumpulkan (atau mencoba untuk
mengkompilasi) catatan dari semua diagnosis sifilis
dan titer serologis reaktif untuk orang-orang yang
berada di wilayah hukum tersebut. Dokter dapat
menghubungi "reactor desk" dari instansi kesehatan
lokal atau negara bagian setempat, dimana riwayat
diagnostik dan titer sifilis tersimpan, untuk
menanyakan tentang riwayat titer pasien dan
diagnosis dan perawatan sebelumnya, sehingga pasien
dapat ditetapkan memiliki sifilis laten awal sesuai
dengan kriteria pertama di atas. Petugas kesehatan
masyarakat juga dapat mencari riwayat diagnostik dan
titer di database mereka untuk mengetahui nama
pasangan seks yang diidentifikasi sebagai pasien
seroreaktif, untuk memungkinkan penegakan
diagnosis pasien dengan stadium awal sifilis laten
berdasarkan kriteria ketiga di atas.
Sifilis laten dengan durasi yang tidak diketahui adalah
subkategori sifilis laten yang didiagnosis pada pasien
berusia 13-35 tahun yang memiliki titer non-
treponemal ≥32 dan pada orang-orang dimana sifilis
laten awal tidak dapat didiagnosis sesuai dengan
kriteria yang telah disebutkan sebelumnya. Kategori
ini dimaksudkan untuk orang dengan sifilis yang tidak
memenuhi kriteria untuk sifilis laten awal, tetapi
berdasarkan usia mereka yang relatif muda dan titer
tinggi, diperkirakan telah menderita sifilis—dan
mungkin juga telah menularkannya ke pasangan seks
—terlebih dahulu dibandingkan orang dengan sifilis
laten akhir. Membedakan orang dengan sifilis laten
dengan durasi yang tidak diketahui dengan orang
dengan sifilis laten akhir penting karena dua alasan.
Pertama, pasangan seks dari orang dengan sifilis laten
dengan durasi yang tidak diketahui dirawat seperti
15
with latent syphilis of unknown duration over
persons with late latent syphilis, since the persons
with latent syphilis of unknown duration are likely to
have been more recently infectious to sex partners.
Elicitation of and follow up with partners of persons
with latent syphilis of unknown duration compared
with late latent syphilis, is more likely to contribute
to syphilis prevention and control efforts.
Late latent syphilis, the final subcategory of latent
syphilis, is diagnosed in a patient with latent syphilis
who cannot be diagnosed with one of the other two
subcategories.
Tertiary Syphilis
Although not a formal stage of syphilis, as defined by
CDC surveillance case definitions, “tertiary syphilis”
is a commonly used term clinically. A CDC case
definition does exist for disease manifestations
clinically considered “tertiary syphilis.” That case
definition is for “syphilis, late, with clinical
manifestations other than neurosyphilis (late benign
syphilis and cardiovascular syphilis),” which is
characterized by inflammatory lesions of the
cardiovascular system, skin, bone, and rarely, other
structures, in the presence of laboratory evidence
from tissues or sera consistent with syphilis.
Although neurosyphilis can occur at any stage of
disease, as discussed later, late manifestations of
neurosyphilis have historically been considered to be
a manifestation of tertiary syphilis.
Historically, on the basis of information from the
Oslo and Tuskegee studies, approximately one-third
of patients with untreated latent syphilis progressed
to tertiary syphilis, typically after 15–40 years, while
the other two-thirds remain in latency. Because of
effective antibiotic therapy, progression to tertiary
syphilis is now very rare in the developed world.
Late benign syphilis refers to signs and symptoms of
syphilis that occur after secondary syphilis that do
not involve the cardiovascular or nervous systems.
Lesions of late benign syphilis are caused by delayed
type hypersensitivity responses to the small number
of treponemes present in the involved tissue or
organ.
The hallmark of late benign syphilis is the gumma, a
granulomatous nodular lesion with variable central
pasangan orang dengan sifilis laten primer, sekunder,
atau awal, sementara pasangan orang dengan sifilis
laten laten dirawat tidak terlalu agresif, seperti yang
akan dibahas kemudian. Kedua, lembaga kesehatan
masyarakat memprioritaskan investigasi penelusuran
kontak orang dengan sifilis laten yang tidak diketahui
selama orang dengan sifilis laten akhir, karena orang-
orang dengan sifilis laten dengan durasi yang tidak
diketahui cenderung lebih baru menularkan pada
pasangan seks. Elisitasi dan tindak lanjut pasangan dari
orang dengan sifilis laten yang tidak diketahui
durasinya dibandingkan dengan sifilis laten akhir, lebih
cenderung berkontribusi terhadap usaha pencegahan
dan pengendalian sifilis.
Sifilis laten laten, subkelompok akhir sifilis laten,
didiagnosis pada pasien dengan sifilis laten yang tidak
dapat didiagnosis dengan salah satu dari dua
subkategori lainnya.
Sifilis Tersier
Meski bukan tahap formal sifilis, seperti yang
didefinisikan oleh CDC surveillance case definitions,
"sifilis tersier" adalah istilah yang umum digunakan
secara klinis. Definisi kasus CDC memang ada untuk
manifestasi penyakit yang secara klinis dianggap
sebagai "tersier sifilis." Definisi kasus itu adalah untuk
"sifilis laten, dengan manifestasi klinis selain
neurosifilis (sifilis benigna laten dan sifilis
kardiovaskular)," yang ditandai dengan lesi inflamasi
pada sistem kardiovaskular, kulit, tulang, dan struktur
lainnya (jarang), dengan adanya bukti laboratorium
dari jaringan atau serum yang sesuai dengan sifilis.
Meskipun neurosifilis dapat terjadi pada stadium
manapun dari penyakit, manifestasi neurosifilis
terlambat secara historis dianggap sebagai manifestasi
sifilis tersier.
Secara historis, berdasarkan informasi dari studi Oslo
dan Tuskegee, sekitar sepertiga pasien dengan sifilis
laten yang tidak diobati berkembang menjadi sifilis
tersier, biasanya setelah 15-40 tahun, sementara dua
pertiga lainnya tetap dalam keadaan laten. Karena
terapi antibiotik yang efektif, perkembangan sifilis
tersier kini sangat jarang terjadi di negara maju.
Sifilis benigna laten mengacu pada tanda dan gejala
sifilis yang terjadi setelah sifilis sekunder yang tidak
16
necrosis, which most commonly affect the skin or
mucous membranes (80% of gummas). Gummas are
nontender pink to dusky-red nodules or plaques that
vary in size from millimeters to many centimeters in
diameter. They favor sites of previous trauma and
may arise anywhere in the body but are more
common on the scalp, forehead, buttocks, and
presternal, supraclavicular, or pretibial areas. The
nodule is initially firm but develops a gummy
consistency due to accumulation of necrotic tissue.
Gummas may grow horizontally as well as vertically,
and many assume geometric configurations. Small
ulcers and abscesses may be present within the
lesions. As the central gumma heals, new lesions
may develop on the periphery, forming scalloped
borders. In contrast to noduloulcerative lesions,
gummas are deeper and more destructive. Tissue
necrosis eventuates in cylindrical, punched-out
ulcers with clean granulomatous bases covered with
adherent yellow–white slough. The ulcer may
enlarge, remain unchanged, or heal spontaneously
even as the gumma enlarges. Superficial gummas
heal with atrophic scars, whereas deeper lesions
leave thickened, pitted, ridged scars. The lesions are
rarely contagious, but infection following contact
with gummas has been reported. Pseudochancre
redux refers to a solitary gumma of the penis.
Gummas involving the mucous membranes typically
affect the palate, nasal mucosa, tongue, tonsils, and
pharynx. The lesions ulcerate and can be disfiguring,
as when they cause a saddle-nose deformity from
destruction of nasal cartilage and bone, or
perforation of the nose or palate. Chronic interstitial
glossitis can develop even after penicillin treatment
and may undergo malignant degeneration. Besides
the skin and mucous membranes, gummas can
affect practically any organ, but especially the bones,
liver, heart, brain, stomach, and upper respiratory
tract. Gummas do not heal without appropriate
antibiotic therapy, but in the setting of appropriate
therapy respond briskly, leaving scars.
Other manifestations of late benign syphilis affecting
the skin include granulomatous nodular and
noduloulcerative lesions and psoriasiform plaques.
Nodular and noduloulcerative lesions are superficial,
firm, painless, dull-red, shiny, flat nodules that range
in size from several millimeters to 2 cm. They appear
in a grouped configuration, can coalesce into large
melibatkan sistem kardiovaskular atau saraf. Lesi sifilis
benigna laten disebabkan oleh respons
hipersensitivitas tipe lambat terhadap sejumlah kecil
treponema yang ada pada jaringan atau organ yang
terlibat.
Ciri khas sifilis benigna laten adalah gumma, lesi
nodular granulomatosa dengan nekrosis sentral yang
bervariasi, yang paling sering menyerang kulit atau
selaput lendir (80% gumma). Gumma adalah nodul
atau plak nontender merah muda sampai merah yang
bervariasi ukurannya dari milimeter sampai diameter
beberapa sentimeter. Gumma sering muncul pada
situs trauma sebelumnya dan mungkin timbul di
manapun di tubuh tetapi lebih umum terjadi pada
kulit kepala, dahi, bokong, dan daerah presternal,
supraklavikularis, atau area pretibial. Nodul awalnya
keras tapi berkembang dengan konsistensi kenyal
karena akumulasi jaringan nekrotik. Gumma dapat
tumbuh secara horisontal maupun vertikal, dan
banyak yang berasumsi dengan konfigurasi geometris.
Ulkus kecil dan abses mungkin muncul di dalam lesi.
Seiring menyembuhnya bagian sentral gumma, lesi
baru dapat berkembang di bagian tepi, membentuk
batas bergerigi. Berbeda dengan lesi noduloulseratif,
gumma lebih dalam dan lebih destruktif. Nekrosis
jaringan berujung pada ulkus punched-out dan silinder
dengan dasar granulomatosa bersih yang ditutupi oleh
jaringan nekrosis berwarna kuning-putih yang
menempel. Ulkus bisa membesar, menetap, atau
sembuh secara spontan bahkan saat gumma
membesar. Gumma superfisial sembuh membentuk
skar atrofi, sedangkan lesi yang lebih dalam
meninggalkan skar yang tebal, berlubang, dan
bergerigi. Lesi jarang menular, namun infeksi setelah
kontak dengan gummas telah dilaporkan.
Pseudochancre redux mengacu pada gumma soliter
penis.
Gumma yang melibatkan membran mukosa biasanya
mempengaruhi palatum, mukosa hidung, lidah,
amandel, dan faring. Lesi menjadi ulserasi dan bisa
menyebabkan kecacatan, seperti deformitas saddle-
nose akibat dari kerusakan tulang dan kartilago
hidung, atau perforasi hidung dan palatum mulut.
Glossitis interstisial kronis dapat berkembang bahkan
setelah pengobatan penisilin dan mungkin terjadi
degenerasi ganas. Selain kulit dan selaput lendir,
gumma dapat mempengaruhi hampir semua organ,
tapi terutama tulang, hati, jantung, otak, perut, dan
saluran pernapasan bagian atas. Gumma tidak dapat
17
plaques or ulcerate and can resemble granuloma
annulare. Psoriasiform plaques are most commonly
seen on the arms, back, and face.
Historically, cardiovascular manifestations of tertiary
syphilis affected 10%–40% of those infected and
were thought to be responsible for most deaths
caused by syphilis. Syphilis typically causes syphilitic
aortitis, leading to aortic regurgitation in 10% of
individuals with untreated disease, and also cause
coronary ostial stenosis and saccular aneurysm. T.
pallidum DNA has been detected in an aortic
aneurysm, demonstrating that infection of the aorta
leads to direct damage to the tissue.
Neurosyphilis
Neurosyphilis—literally, infection of the central
nervous system (CNS) by T. pallidum—is commonly
considered to be a manifestation of “tertiary
syphilis,” although neurosypyhilis can in fact occur
during any stage of infection. CDC case definitions
for neurosypyhilis are divided into confirmed (any
stage of infection and a reactive CSF-VDRL), and
probable (any stage of infection, a nonreactive CSF-
VDRL, elevated protein or white blood count without
other known causes of those abnormalities, and
clinical symptoms or signs of neurosyphilis without
other known causes for those symptoms or signs).
“Neuroinvasion,” in which T. pallidum disseminates
to cerebrospinal fluid and meninges, occurs very
early in syphilis. Neuroinvasion can be transient,
with the body clearing the infection, or more
sustained, in which case it is called asymptomatic
neurosyphilis, defined by CSF abnormalities.
Asymptomatic neurosyphilis, if discovered, is usually
treated to prevent progression to symptomatic
neurosyphilis, although benefits of treatment for
asymptomatic neurosyphilis are not well
documented.
Early symptomatic neurosyphilis typically manifests
as meningitis, resulting in meningismus, fever, or
cranial nerve abnormalities (especially cranial nerves
II, III, IV, VI, VII, and VIII), or meningovasculitis,
resulting in meningitis with stroke, usually affecting
the portion of the brain supplied by the middle
cerebral artery. Uveitis is the most common
ophthalmic manifestation of early neurosyphilis,
presenting as eye pain, redness, and photophobia,
sembuh tanpa terapi antibiotik yang tepat, namun
dalam kondisi terapi yang tepat dapat berespons
cepat, namun meninggalkan bekas luka.
Manifestasi lain dari sifilis benigna laten yang
mempengaruhi kulit termasuk lesi nodular dan
noduloulseratif granulomatosa dan plak psoriasiform.
Lesi nodular dan noduloulseratif adalah nodul
superfisial, keras, tidak nyeri, merah-kusam,
mengkilap, datar yang ukurannya berkisar beberapa
milimeter sampai 2 cm. Mereka muncul dalam
konfigurasi berkelompok, bisa menyatu menjadi plak
atau ulserasi besar dan bisa menyerupai granuloma
annulare. Plak psoriasiform paling sering terlihat pada
lengan, punggung, dan wajah.
Secara historis, manifestasi kardiovaskular sifilis tersier
mempengaruhi 10%-40% dari pasien yang terinfeksi
dan dianggap bertanggung jawab atas sebagian besar
kematian akibat sifilis. Sifilis biasanya menyebabkan
aortitis sifilitika, yang menyebabkan regurgitasi aorta
pada 10% individu dengan penyakit yang tidak diobati,
dan juga menyebabkan stenosis ostial koroner dan
aneurisma saccular. DNA T. pallidum telah terdeteksi
pada aneurisma aorta, menunjukkan bahwa infeksi
aorta menyebabkan kerusakan langsung pada
jaringan.
Neurosifilis
Neurosifilis—secara harfiah, merupakan infeksi sistem
saraf pusat (SSP) oleh T. pallidum—umumnya
dianggap sebagai manifestasi dari "sifilis tersier,"
walaupun neurosifilis sebenarnya dapat terjadi selama
stadium infeksi apapun. Definisi kasus CDC untuk
neurosifilis dibagi menjadi confirmed (setiap stadium
infeksi dan CSF-VDRL reaktif), dan proable (setiap
stadium infeksi, CSF-VDRL non-reaktif, peningkatan
protein atau jumlah darah putih tanpa penyebab lain
dari abnormalitas tersebut, dan gejala klinis atau
tanda-tanda neurosifilis tanpa penyebab lain yang
diketahui terhadap gejala atau tanda tersebut).
"Neuroinvasion," di mana T. pallidum menyebar ke
cairan serebrospinal dan meninges, terjadi sangat dini
pada sifilis. Neuroinvasion bisa bersifat sementara,
karena pembersihan infeksi oleh tubuh, atau
berkelanjutan, dalam kasus ini disebut neurosifilis
asimtomatik, yang ditunjukkan oleh kelainan CSF. Jika
ditemukan neurosifilis asimtomatik, biasanya diobati
untuk mencegah perkembangan neurosifilis
18
and sensorineural hearing loss is the most common
manifestation of otologic syphilis. Ophthalmic and
otologic manifestations of early neurosyphilis are
managed in the same way as neurologic
manifestations.
Early symptomatic neurosyphilis is not uncom mon.
A review of syphilis cases among HIV-infected men
in four large US cities during 2002–2004 showed that
almost 2%, including persons at each stage of
infection, had symptomatic early neurosyphilis.
Ocular abnormalities were most common among
those affected, followed by other cranial nerve
involvement, acute meningitis, other syndromes
(headache, altered mental status, or both), and
cerebrovascular accidents. Of those with
symptomatic early neurosyphilis, nearly one-third
had persistent neurologic deficits 6 months after
receiving appropriate treatment.
The two syndromes commonly associated with late
neurosyphilis are general paresis of the insane, also
known as dementia paralytica, and tabes dorsalis.
General paresis presents as a rapidly progressive
dementia, accompanied by personality changes.
Tabes dorsalis presents with sensory ataxia and
bowel and bladder dysfunction, resulting from
damage to the posterior columns of the spinal cord.
Tabes dorsalis can be accompanied by an Argyll–
Robertson pupil (which accommodates but does not
react to light) and optic atrophy. These syndromes
are now very rare in the developed world.
Clinicians diagnosing a person with syphilis should
perform a neurologic review of systems and perform
a neurologic examination. According to CDC
recommendations, indications for CSF examination
in persons with syphilis include neurologic,
ophthalmic, or otologic signs or symptoms; evidence
of active tertiary syphilis; or treatment failure; HIV
infection in and of itself is not an indication for CSF
examination. Some experts have recommended a
CSF examination on all patients with a
nontreponemal serologic test titer ≥1:32 or who are
HIV-infected with a CD4 + count ≤350 cells/μL.
Because benzathine penicillin G does not cross the
blood–brain barrier, treatment with that form of
penicillin does not interfere with subsequent CSF
examination and should not be delayed on that
basis. CSF examinations to assess treatment
simtomatik, walaupun manfaat pengobatan untuk
neurosifilis asimtomatik tidak terdokumentasi dengan
baik.
Neurosifilis simtomatik dini biasanya bermanifestasi
sebagai meningitis, yang berakibat pada meningismus,
demam, atau kelainan saraf kranial (terutama saraf
kranial II, III, IV, VI, VII, dan VIII), atau
meningovaskulitis, yang menyebabkan meningitis
dengan stroke, biasanya mempengaruhi bagian otak
yang disuplay oleh arteri serebral tengah. Uveitis
adalah manifestasi oftalmik yang paling umum pada
neurosifilis dini, yang muncul sebagai nyeri mata,
kemerahan, dan fotofobia. Gangguan pendengaran
sensorineural adalah manifestasi sifilis otologis yang
paling umum. Manifestasi Oftalmik dan otologis dari
neurosifilis dini dikelola dengan cara yang sama
seperti manifestasi neurologis.
Neurosifilis simtomatik dini sering terjadi. Sebuah
tinjauan kasus sifilis di antara orang terinfeksi HIV di
empat kota besar di AS selama tahun 2002-2004
menunjukkan bahwa hampir 2%, memiliki gejala awal
neurosifilis, termasuk orang-orang pada semua
stadium infeksi. Kelainan okular paling sering terjadi
pada orang yang terkena, diikuti oleh keterlibatan
saraf kranial lainnya, meningitis akut, sindrom lainnya
(sakit kepala, status mental yang berubah, atau
keduanya), dan cerebrovaskular accident. Dari mereka
yang memiliki neurosifilis dini simtomatik, hampir
sepertiga mengalami defisit neurologis yang terus-
menerus 6 bulan setelah menerima pengobatan yang
tepat.
Dua sindrom yang umumnya terkait dengan
neurosifilis laten adalah paresis generalisata, juga
dikenal sebagai demensia paralitika, dan tabes
dorsalis. Paresis generalisata muncul sebagai
demensia progresif yang cepat, disertai perubahan
kepribadian. Tabes dorsalis hadir dengan ataksia
sensoris dan disfungsi usus dan kandung kemih, akibat
kerusakan pada kolumna posterior sumsum tulang
belakang. Tabes dorsalis dapat diikuti oleh pupil Argyll-
Robertson (pupil yang berakomodasi tetapi tidak
bereaksi terhadap cahaya) dan atrofi optik. Sindrom
ini sekarang sangat jarang terjadi di negara maju.
Dokter yang mendiagnosis seseorang dengan sifilis
harus melakukan tinjauan neurologis dan melakukan
pemeriksaan neurologis. Menurut rekomendasi CDC,
indikasi pemeriksaan CSF pada orang dengan sifilis
19
response are recommended, although serologic
response can be used as a proxy for CSF
normalization in many cases.
Congenital Syphilis
Congenital syphilis refers to syphilis caused by
infection in utero with T. pallidum. CDC defines a
confirmed case of congenital syphilis as signs of
disease in an infant or child with specific laboratory
evidence of infection with T. pallidum. A probable
case is defined as a condition affecting an infant
whose mother had untreated or inadequately
treated syphilis at delivery, regardless of signs in the
infant, or an infant or child who has a reactive
treponemal test for syphilis and evidence of
congenital syphilis on physical examination or
radiographs of long bones, a reactive CSF-VDRL, an
elevated CSF cell count or protein (without other
known cause), or a reactive FTA-ABS IgM antibody
test or IgM enzyme-linked immunosorbent assay.
Transplacental fetal infection can occur at any time
during pregnancy and at any stage of maternal
infection. Probability of transmission of infection
depends on the stage of infection in an untreated
mother, ranging from 70%–100% in primary syphilis,
40% for early latent syphilis and 10% for late latent
syphilis. Because infection is spread
hematogenously, a chancre is not present on the
fetus or infant. In 30%-40% of cases, congenital
syphilis results in stillbirth. Of infants who survive,
two-thirds are asymptomatic at delivery and only
later develop symptoms. Clinical findings in
symptomatic infants are similar to congenital
infections caused by cytomegalovirus,
toxoplasmosis, herpes simplex virus, rubella, and
other infections. The most prominent manifestations
of early congenital syphilis, defined as syphilis in a
child aged <2 years, include fever, rash,
hepatosplenomegaly, and persistent rhinitis
(“snuffles”). Hydrops fetalis (edema),
lymphadenopathy, neurosyphilis, leukocytosis,
thrombocytopenia, and periostitis and
osteochondritis may also be present, with the pain
associated with osteochondritic lesions causing the
infant to refuse to move the affected anatomic area
(“pseudo-paralysis of Parrot”). If present at delivery,
the rash is usually bullous (“syphilitic pemphigus”)
and very infectious. Rash that presents at two weeks
or more after birth, however, is typically
mencakup tanda atau gejala neurologis, oftalik, atau
otologis; bukti sifilis tersier aktif; atau kegagalan
pengobatan; Infeksi HIV pada pasien bukanlah indikasi
untuk pemeriksaan CSF. Beberapa ahli telah
merekomendasikan pemeriksaan CSF pada semua
pasien dengan titer tes serologis non-treponemal
≥1:32 atau yang terinfeksi HIV dengan jumlah CD4 +
≤350 sel/μL. Karena benzathine penicillin G tidak
melewati sawar darah otak, pengobatan dengan
bentuk penisilin tersebut tidak mengganggu
pemeriksaan CSF selanjutnya dan sebaiknya tidak
ditunda atas dasar tersebut. Pemeriksaan CSF untuk
menilai respons pengobatan direkomendasikan,
walaupun respon serologis dapat digunakan untuk
mewakili gambaran normalisasi CSF dalam banyak
kasus.
Sifilis Kongenital
Sifilis kongenital mengacu pada sifilis yang disebabkan
oleh infeksi T. pallidum in-utero. CDC mendefinisikan
suatu kasus pasti (confirmed) sifilis kongenital sebagai
tanda penyakit pada bayi atau anak dengan bukti
laboratorium spesifik terhadap infeksi T. pallidum.
Kasus probable didefinisikan sebagai suatu kondisi
pada bayi yang ibunya dalam kondisi sifilis yang tidak
diobati atau pengobatan tidak adekuat saat
melahirkan, terlepas dari tanda-tanda yang ada pada
bayi, atau bayi/ anak yang memiliki tes treponema
reaktif untuk sifilis dan bukti sifilis kongenital pada
pemeriksaan fisik, atau radiograf tulang panjang, CSF-
VDRL reaktif, jumlah sel darah merah atau protein
yang meningkat (tanpa penyebab lain yang diketahui),
atau uji antibodi FTA-ABS IgM reaktif atau uji ELISA
IgM.
Infeksi janin transplasental dapat terjadi kapan saja
selama kehamilan dan pada setiap stadium infeksi
maternal. Kemungkinan penularan infeksi tergantung
pada stadium infeksi pada ibu yang tidak diobati,
berkisar antara 70% -100% pada sifilis primer, 40%
untuk sifilis laten awal dan 10% untuk sifilis laten
akhir. Karena infeksi menyebar secara hematogen,
chancre tidak ada pada janin atau bayi. Pada 30%40%
kasus, sifilis kongenital menyebabkan bayi lahir mati.
Dari bayi yang bertahan hidup, dua pertiga
asimtomatik saat melahirkan dan baru kemudian
mengalami gejala. Gambaran klinis pada bayi memiliki
gejala serupa dengan infeksi bawaan yang disebabkan
oleh sitomegalovirus, toksoplasmosis, virus herpes
20
maculopapular, with small copper-red lesions similar
to lesions of secondary syphilis most commonly
affecting the hands and feet. Desquamation and
crusting can then occur. Other cutaneous lesions
present can include condyloma lata, mucous
patches, fissures around the lips, nares, or anus, and
petechiae from thrombocytopenia. The skin of the
syphilitic neonate is often dry and wrinkled and, in
newborns with fair skin, may have a café-au-lait hue.
Late congenital syphilis is defined as disease
occurring in a child at least 2 years old that typically
manifests over the first two decades of life. Many
manifestations of late congenital syphilis result from
damage caused during early infection and are not
reversible with treatment. Those manifestations
include scars (“rhagades”) resulting from cutaneous
fissures; a saddle-nose deformity, resulting from
destruction of nasal cartilage from snuffles; frontal
bossing (Olympian brow), thickening of the
sternoclavicular portion of the clavicle
(Higoumenakis sign), anterior bowing of the midtibia
(saber shins), and scaphoid scapula, all resulting
from chronic periostitis; and peg-shaped notched
central incisors (Hutchinson teeth) and mulberry
molars, resulting from syphilis vasculitis in
developing tooth buds. Other manifestations include
eighth nerve deafness and eye abnormalities,
including interstitial keratitis, glaucoma, or corneal
scarring. Hutchinson’s triad refers to Hutchinson
teeth, interstitial keratitis, and eighth nerve
deafness.
Of note, as with any sexually transmitted disease,
the diagnosis of syphilis in a child beyond the
neonatal period should raise the question of child
abuse.
Syphilis and Human Immunodeficiency Virus
Infection
The interaction of syphilis and HIV infection is
complex. The clinical presentation of syphilis varies
in minor ways between HIV-infected and HIV-
uninfected persons. HIV-infected persons are more
likely to present with >1 chancre and with larger and
deeper chancres in primary syphilis, and are more
likely to manifest signs of secondary syphilis while a
chancre (or chancres) are present. Atypical and
aggressive presentations of syphilis in HIV-infected
persons might also be more common, although
simpleks, rubella, dan infeksi lainnya. Manifestasi yang
paling menonjol dari sifilis kongenital awal, yang
didefinisikan sebagai sifilis pada anak berusia <2
tahun, termasuk demam, ruam, hepatosplenomegali,
dan rinitis persisten ("snuffles"). Hidrops fetalis
(edema), limfadenopati, neurosifilis, leukositosis,
trombositopenia, dan periostitis dan osteochondritis
mungkin juga ada, dengan rasa sakit yang
berhubungan dengan lesi osteochondritis yang
menyebabkan bayi menolak memindahkan area
anatomis yang terkena ("pseudoparalisis Parrot"). Jika
hadir saat melahirkan, biasanya berupa ruam bulosa
("pemfigus sifilitika") dan sangat menular. Ruam yang
muncul pada dua minggu atau lebih setelah kelahiran,
bagaimanapun, biasanya makulopapular, dengan lesi
merah-tembaga kecil yang mirip dengan lesi sifilis
sekunder yang paling umum menyerang tangan dan
kaki. Deskuamasi dan krusta kemudian bisa terjadi.
Lesi kutaneous lain yang ada dapat berupa kondiloma
lata, bercak mukosa, celah di sekitar bibir, nares, atau
anus, dan ptekiae dari trombositopenia. Kulit
neonatus sifilis sering kering dan berkerut dan, pada
bayi yang baru lahir dengan kulit putih, mungkin
memiliki rona café-au-lait.
Sifilis kongenital laten didefinisikan sebagai penyakit
yang terjadi pada anak berusia minimal 2 tahun yang
biasanya bermanifestasi selama dua dekade pertama
kehidupan. Banyak manifestasi sifilis kongenital laten
akibat kerusakan yang terjadi selama infeksi awal dan
tidak dapat dipulihkan dengan pengobatan.
Manifestasi tersebut meliputi bekas luka ("rhagades")
yang disebabkan oleh fisura kutaneous; kelainan
bentuk hidung saddle-nose, akibat kerusakan tulang
rawan hidung dari snuffles; frontal bossing (Olympian
brow), penebalan bagian sternoklavikular klavikula
(Higoumenakis sign), melengkungnya midtibia anterior
(saber shin), dan scafoid scapula, semuanya akibat
periostitis kronis; dan gigi insisivus berbentuk pasak
(gigi Hutchinson) dan geraham murbei, akibat
vaskulitis sifilitika pada tunas gigi yang sedang
berkembang. Manifestasi lainnya termasuk ketulian
nervus delapan dan kelainan mata, termasuk keratitis
interstisial, glaukoma, atau skar kornea. Triad
Hutchinson mengacu pada gigi Hutchinson, keratitis
interstisial, dan ketulian nervus ke-8.
Dari catatan, seperti halnya penyakit menular seksual,
diagnosis sifilis pada anak di luar masa neonatal harus
memuat pertanyaan tentang penganiayaan anak.
21
those presentations are not thought to be unique to
HIV coinfection.
Syphilis has been shown in most studies to
transiently increase HIV viral load and decrease CD4 +
T cell count during infection, with resolution
following treatment. Those changes might facilitate
HIV transmission by HIV-infected patients coinfected
with syphilis. An effect of syphilis on progression to
AIDS or mortality has not been found. Syphilis has
also been associated with HIV acquisition, and all
persons presenting with syphilis who are not known
to be infected with HIV should be tested for HIV. The
disruption of epidermal or mucosal barriers caused
by syphilis ulcers, and the migration to these lesions
of inflammatory cells that are targets for HIV are two
biological mechanisms that might account for the
synergy between the two infections. Common
behavioral factors (e.g., lack of condom use) also
likely contribute to risk of coinfection. All HIV-
infected persons entering HIV care should have a
serologic test for syphilis, which should be repeated
yearly thereafter, or more frequently if indicated
(e.g., MSM, pregnant women). HIV infection has also
been associated with repeat syphilis infection.
Because of its effect on the immune system, HIV
infection is thought to increase risk of neurosyphilis,
based on studies correlating abnormal cerebrospinal
fluid (CSF) findings with advanced HIV disease and
failure to normalize CSF-VDRL test results in the
presence of HIV infection, especially with lower CD4
cell counts. Additionally, HIV-infected persons with
syphilis can experience “neurorelapse,” meaning the
development of neurosyphilis following appropriate
treatment for primary, secondary, or early latent
syphilis and declines in nontreponemal titers
consistent with cure.
HIV infection can sometimes complicate serologic
diagnosis of syphilis and subsequent follow-up, since
unusual serologic responses have been observed in
HIV-infected persons with syphilis. False-negative
serologic test results in the setting of the prozone
phenomenon and seronegative syphilis have been
reported. Also, serofast reactions (i.e., persistently
reactive non-treponemal test results, even following
appropriate treatment) can occur in up to 40%.
When syphilis is suspected clinically and serology is
nonreactive, skin biopsy can be useful diagnostically,
as can darkfield microscopy or polymerase chain
Sifilis dan Infeksi HIV
Interaksi sifilis dan infeksi HIV sangat kompleks.
Presentasi klinis sifilis bervariasi antara orang yang
terinfeksi HIV dan orang yang tidak terinfeksi HIV.
Orang yang terinfeksi HIV lebih cenderung hadir
dengan> 1 chancre dan dengan chancre yang lebih
besar dan dalam pada sifilis primer, dan lebih
cenderung menampakkan tanda sifilis sekunder
sementara chancre (atau beberapa chancre) muncul.
Presentasi sifilis atipikal dan agresif pada orang yang
terinfeksi HIV mungkin juga lebih umum, walaupun
presentasi tersebut tidak dianggap unik untuk
koinfeksi HIV.
Sifilis telah ditunjukkan pada sebagian besar penelitian
dapat meningkatkan viral load HIV secara transien dan
mengurangi jumlah sel T CD4 + selama infeksi, dengan
perbaikan terjadi setelah pengobatan. Perubahan
tersebut dapat memfasilitasi penularan HIV oleh
pasien terinfeksi HIV yang koinfeksi dengan sifilis. Efek
sifilis terhadap perkembangan AIDS atau kematian
belum ditemukan. Sifilis juga dikaitkan dengan infeksi
HIV, dan semua orang yang mengidap sifilis yang tidak
diketahui terinfeksi HIV harus diuji HIV. Gangguan
sawar epidermal atau mukosa yang disebabkan oleh
ulkus sifilis, dan migrasi sel inflamasi ke lesi ini yang
menjadi target HIV adalah dua mekanisme biologis
yang mungkin menjelaskan sinergi antara kedua
infeksi tersebut. Faktor perilaku yang umum (mis.,
kurangnya penggunaan kondom) juga cenderung
berkontribusi terhadap risiko koinfeksi. Semua orang
yang terinfeksi HIV yang memasuki layanan HIV harus
menjalani tes serologis untuk sifilis, yang harus diulang
setiap tahun setelahnya, atau lebih sering jika
terindikasi (misalnya, LSL, wanita hamil). Infeksi HIV
juga dikaitkan dengan infeksi sifilis berulang.
Karena pengaruhnya terhadap sistem kekebalan
tubuh, infeksi HIV diperkirakan dapat meningkatkan
risiko neurosifilis, berdasarkan penelitian, ditemukan
kaitan antara cairan serebrospinal abnormal (CSF)
dengan penyakit HIV lanjut dan kegagalan
menormalkan hasil tes CSF-VDRL dengan adanya
infeksi HIV, terutama dengan jumlah CD4 lebih
rendah. Selain itu, orang yang terinfeksi HIV dengan
sifilis dapat mengalami "neurorelapse," yang berarti
perkembangan neurosifilis setelah pengobatan yang
22
reaction (PCR)-based assays for T. pallidum, if
available.
CDC treatment recommendations for syphilis do not
depend on HIV infection status, supported by limited
data indicating that outcomes are not improved with
more intense or prolonged treatment. Titers might
decline more slowly in appropriately treated HIV-
infected persons, particularly those who have lower
titers on initial diagnosis. Compared with HIV-
uninfected persons, HIV-infected persons with
primary or secondary syphilis should have more
frequent follow-up.
Diagnostic Test
Diagnosis of syphilis depends on clinical suspicion
combined with laboratory testing to directly or
indirectly detect infection with T. pallidum. Of note,
in cases where clinical suspicion for syphilis is high,
clinicians should not wait for the results of
laboratory testing before administering appropriate
treatment.
Direct Detection of T. Pallidum
Darkfield Microscopy. Darkfield microscopic
examination is the diagnostic test of choice in
chancres, moist lesions of secondary syphilis
(condylomata lata and mucous patches), and the
discharge from rhinitis in congenital syphilis.
Darkfield examination will often be positive before
serologic tests become reactive. Because
nonpathogenic treponemes are normally present in
tepat untuk sifilis laten, sekunder, atau awal laten dan
penurunan titer non-treponemal yang konsisten
dengan penyembuhan.
Infeksi HIV kadang-kadang dapat menyulitkan
diagnosis serologis sifilis dan tindak lanjut berikutnya,
karena respon serologis yang tidak biasa telah diamati
pada orang yang terinfeksi HIV dengan sifilis. Hasil tes
serologis negatif palsu dalam setting fenomena prozon
dan sifilis seronegatif telah dilaporkan. Reaksi serofast
(yaitu hasil tes non-treponema yang terus-menerus
reaktif, bahkan setelah pengobatan yang tepat) juga
dapat terjadi hingga 40%. Bila sifilis dicurigai secara
klinis dan serologi nonreaktif, biopsi kulit dapat
bermanfaat secara diagnostik, selain juga tes
mikroskop lapangan gelap atau uji polymerase chain
reaction (PCR) untuk T. pallidum, jika tersedia.
Rekomendasi pengobatan CDC untuk sifilis tidak
bergantung pada status infeksi HIV, dengan data
pendukung yang terbatas yang menunjukkan bahwa
hasil tidak membaik dengan perawatan yang lebih
intensif atau lama. Titers mungkin menurun lebih
lambat pada orang dengan HIV yang diobati dengan
tepat, terutama mereka yang memiliki titer lebih
rendah pada diagnosis awal. Dibandingkan dengan
orang yang tidak terinfeksi HIV, orang yang terinfeksi
HIV dengan sifilis primer atau sekunder harus memiliki
follow up yang lebih sering.
Uji Diagnosis
Diagnosis sifilis tergantung pada kecurigaan klinis yang
digabungkan dengan uji laboratorium secara langsung
atau tidak langsung mendeteksi infeksi T. pallidum.
Berdasarkan catatan, dalam kasus di mana kecurigaan
klinis terhadap sifilis tinggi, dokter tidak boleh
menunggu hasil pengujian laboratorium sebelum
memberikan perawatan yang tepat.
Deteksi Langsung T. Pallidum
Mikroskop Lapangan Gelap. Pemeriksaan mikroskopik
lapangan gelap adalah tes diagnostik pilihan pada
chancre, lesi lembab sifilis sekunder (kondiloma lata
dan patch mukosa), dan discharge dari rinitis pada
sifilis kongenital. Pemeriksaan lapangan gelap
seringkali akan positif sebelum tes serologis menjadi
reaktif. Karena treponema nonpatogenik biasanya ada
di rongga mulut dan bisa salah deteksi sebgai T.
23
the oral cavity and can be mistaken for T. pallidum,
darkfield microscopy cannot be used to test oral
lesions. The number of T. pallidum organisms in
secondary syphilis lesions except for mucous patches
and condyloma lata is generally not sufficient to
allow darkfield diagnosis.
Universal precautions must be used when collecting
and handling darkfield specimens, since lesions of
syphilis suitable for darkfield examination are very
infectious. Darkfield specimens are prepared by
removing crusts from the surface of the lesion,
cleaning the surface of the lesion with a sterile
saline-soaked gauze, squeezing the base of the
lesion with two gloved fingers to induce the
presence of a serous exudate on the surface, and
collecting the exudate with a glass slide, cover slip,
or bacteriological loop. Only if the amount of
exudate is insufficient to prevent the slide from
drying out prior to microscopic examination should a
drop of nonbacteriostatic normal saline be added
before covering the slide with a cover slip. The slide
is examined within 5–20 minutes by a trained
microscopist, using a darkfield microscope, for the
presence of organisms with the characteristic
morphology and motility of T. pallidum. Sensitivity is
approximately 74%–79%, but declines as minutes
elapse, as dead treponemes cannot exhibit the
motility required for diagnosis. Of note, prior
application of a topical antibiotic to a lesion can yield
a false-negative darkfield specimen.
Direct Fluorescence Antibody Test. The lesional
exudate is smeared on a glass slide and stained with
fluorescein-labeled anti-T. pallidum immunoglobulin.
In contrast to darkfield microscopic examination, the
smear can be held for later evaluation and oral or
anal lesions can be examined because only T.
pallidum is stained. The sensitivity of the test is
73%–100%.
Molecular Test. In research settings, PCR based
methods have been used to detect T. pallidum DNA
from lesions.
Histopathologic Examination
Histopathologic examination is not essential for a
diagnosis of syphilis, which can in many cases be
pallidum, mikroskop lapangan gelap tidak dapat
digunakan untuk menguji lesi oral. Jumlah organisme
T. pallidum pada lesi sifilis sekunder kecuali patch
mukosa dan kondiloma lata umumnya tidak cukup
untuk memungkinkan diagnosis lapangan gelap.
Perhatian menyeluruh harus diterapkan saat
mengumpulkan dan menangani spesimen lapangan
gelap, karena lesi sifilis yang digunakan untuk
pemeriksaan di daerah gelap sangat menular.
Spesimen lapangan gelap disiapkan dengan
menghilangkan krusta dari permukaan lesi,
membersihkan permukaan lesi dengan kain kasa steril
yang direndam larutan saline, meremas dasar lesi
dengan dua jari yang menggunakan sarung tangan
untuk menginduksi munculnya eksudat serosa ke
permukaan, kemudian mengumpulkan eksudat
dengan kaca slide, cover slip, atau loop bakteriologis.
Jika jumlah eksudat tidak cukup, untuk mencegah agar
slide tidak mengering sebelum pemeriksaan
mikroskopis yang semestinya, setetes normal saline
nonbakteriostatik dapat ditambahkan sebelum
menutup slide dengan kaca penutup. Slide diperiksa
dalam waktu 5-20 menit oleh ahli mikroskop terlatih,
menggunakan mikroskop lapangan gelap, untuk
mengetahui adanya karakteristik morfologis dan
motilitas T. pallidum. Sensitivitas sekitar 74%-79%,
namun menurun seiring waktu yang dihabiskan untuk
pemeriksaan, karena treponema mati tidak dapat
menunjukkan motilitas yang diperlukan untuk
diagnosis. Dari catatan, aplikasi antibiotik topikal
sebelumnya terhadap lesi dapat menghasilkan
spesimen lapangan gelap negatif palsu.
Direct Fluorescence Antibody Test. Eksudat lesi dioles
pada kaca slide dan diwarnai dan diberi label dengan
label fluorescein anti-T. pallidum imunoglobulin.
Berbeda dengan pemeriksaan mikroskopik lapangan
gelap, smear dapat dilakukan untuk evaluasi
selanjutnya, dan lesi oral atau anal dapat diperiksa
karena hanya T. pallidum yang terwarnai. Sensitivitas
tes adalah 73% -100%.
Tes Molekuler. Dalam rangkaian penelitian, metode
berbasis PCR telah digunakan untuk mendeteksi DNA
T. pallidum dari lesi.
Pemeriksaan Histopatologis
Pemeriksaan histopatologis tidak penting untuk
diagnosis sifilis, yang dalam banyak kasus dapat
24
made on the basis of clinical findings, serologic
testing, and, for appropriate lesions and if available,
darkfield microscopy. In unusual or questionable
cases, however, histopathologic examination can be
useful.
Primary Syphilis. At the edge of a chancre, the
epidermis shows changes similar to those of
secondary syphilis, discussed later. The papillary
dermis shows edema and a perivascular and
interstitial infiltrates characterized by lymphocytes
(predominantly CD4+ T cells), histiocytes, and plasma
cells, with neutrophils admixed. T. pallidum
organisms can be visualized along the dermal–
epidermal junction and in and around blood vessels,
using Levaditis or Warthin–Starry stains or by
immunofluorescent techniques.
Secondary Syphilis. Although clinically different in
appearance, lesions of primary and secondary
syphilis share many histologic features, with changes
more marked in papular lesions and less so in
macular lesions. In the epidermis those changes
include psoriasiform hyperplasia, exocytosis of
lymphocytes, spongiform pustulation, and
parakeratosis, in the dermis marked papillary dermal
edema and perivascular and/or periadnexal infiltrate
composed of lymphocytes and/or histiocytes,
sometimes granulomatous, and most intense in the
papillary dermis. Plasma cells are present in three-
fourths of cases, and T. pallidum organisms can be
seen on appropriately stained sections in one-third
of cases, usually in the epidermis and less commonly
around superficial dermal blood vessels.
Tertiary Syphilis. Histopathologically, gummatous
lesions are characterized by granulomas with central
zones of acellular necrosis. Endarteritis obliterans
and angiocentric plasma cell infiltrates of dermal
blood vessels can also be present. Nodular lesions
show small granulomas in the dermis, accompanied
by islands of epithelioid cells, multinucleated giant
cells, lymphocytes, and plasma cells.
Serology
Serologic tests for syphilis include nontreponemal
tests, which detect IgG and IgM antibodies to
lipoidal material released from damaged host cells
and possibly from T. pallidum, and treponemal tests,
which detect antibodies to T. pallidum itself.
dilakukan berdasarkan atas temuan klinis, pengujian
serologis, dan untuk lesi yang sesuai, dan mikroskop
lapangan gelap jika tersedia. Namun, dalam kasus
yang tidak biasa atau yang patut dipertanyakan,
pemeriksaan histopatologis bisa bermanfaat.
Sifilis Primer. Pada tepi chancre, epidermis
menunjukkan perubahan yang serupa dengan sifilis
sekunder, yang akan dibahas kemudian. Papiler dermis
menunjukkan edema dan infiltrat perivaskular dan
interstisial yang ditandai oleh limfosit (terutama sel
CD4+ T), histiosit, dan sel plasma, dengan neutrofil
saling bercampur. Organisme T. pallidum dapat
divisualisasikan di sepanjang persimpangan dermal-
epidermal dan di dalam dan sekitar pembuluh darah,
dengan menggunakan pewarnaan Levaditis atau
Warthin-Starry atau dengan teknik imunofluoresen.
Sifilis Sekunder. Meskipun secara klinis berbeda dalam
gambarannya, lesi sifilis primer dan sekunder memiliki
banyak fitur histologis yang serupa, dengan perubahan
lebih terlihat pada lesi papular dan jarang terjadi pada
lesi makula. Pada epidermis, perubahan tersebut
meliputi hiperplasia psoriasiform, eksositosis limfosit,
pustulasi spongiform, dan parakeratosis, di dermis
yang ditandai edema kulit papiler dan infiltrasi
perivaskular dan/ atau periadneksa yang tersusun dari
limfosit dan/ atau histiosit, kadang granulomatosa,
dan paling nampak pada papiler dermis. Sel plasma
muncul dalam tiga per empat kasus, dan organisme T.
pallidum dapat terlihat pada bagian yang terwarnai
dengan tepat pada sepertiga kasus, biasanya di
epidermis dan jarang di sekitar pembuluh darah
dermal superfisial.
Sifilis Tersier. Secara histopatologis, gummatosa
ditandai oleh granuloma dengan zona nekrosis sentral
aselular. Endarteritis obliterans dan infiltrat sel plasma
angiosentris dari pembuluh darah dermal juga dapat
muncul. Lesi nodular menunjukkan granuloma kecil di
dermis, disertai oleh sekumpulan sel epitelioid, sel
raksasa multinuklear, limfosit, dan sel plasma.
Serologi
Tes serologis untuk sifilis termasuk tes non-
treponemal, yang mendeteksi antibodi IgG dan IgM
terhadap materi lipoidal yang dilepaskan dari sel host
yang rusak dan mungkin juga dari T. pallidum, dan tes
25
Accurate serologic diagnosis of syphilis requires both
types of test. Sensitivity and specificity of selected
serologic tests for syphilis are shown in Table 200-3.
Nontreponemal Serologic Test
The two most widely used nontreponemal tests are
the Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)
and rapid plasma reagin (RPR) tests. The VDRL and
RPR begin to become reactive 4–5 weeks after
infection, with 100% sensitivity by approximately 12
weeks, and revert to nonreactive in 25%–30% of
cases during late latent syphilis. Cases of
seronegative secondary syphilis in HIV-infected
persons have been reported. Results can be
qualitative (reactive/ nonreactive) or quantitative.
Quantitative results are reported as titer, which
refers to serial dilutions of serum by a factor of 2
(1:2, 1:4, 1:8, and so on). The reported titer
represents the most dilute sample that gives a
reactive result. RPR and VDRL titers cannot be
directly compared, and even for the same test,
reported titers may differ slightly between
laboratorians and laboratories. Because of the
importance of using nontreponemal titers to assess
response to treatment, a titer for each person
diagnosed with syphilis must be obtained on the
day-of-treatment. Without a day-of-treatment titer,
it is very difficult to interpret subsequent titers to
determine whether the person has responded to
treatment appropriately.
In most persons, following appropriate treatment,
nontreponemal titers will revert to nonreactive. In
persons treated for primary syphilis, nontreponemal
tests become nonreactive in 60% by 4 months and in
treponemal, yang mendeteksi antibodi terhadap T.
pallidum itu sendiri. Diagnosis sifilis serologis yang
akurat memerlukan kedua jenis tes ini. Sensitivitas dan
spesifisitas tes serologis terpilih untuk sifilis
ditunjukkan pada Tabel 200-3.
Uji Serologis Nontreponemal
Dua tes nontreponemal yang paling banyak digunakan
adalah Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)
dan tes rapid plasma reagin (RPR). VDRL dan RPR
mulai menjadi reaktif 4-5 minggu setelah infeksi,
dengan sensitivitas 100% sekitar 12 minggu, dan
kembali ke nonreaktif pada 25%-30% kasus selama
sifilis laten akhir. Kasus sifilis sekunder seronegatif
pada orang terinfeksi HIV telah dilaporkan. Hasil bisa
bersifat kualitatif (reaktif/ tidak reaktif) atau
kuantitatif. Hasil kuantitatif dilaporkan sebagai titer,
yang mengacu pada pengenceran serial serum dengan
factor dari 2 (1:2, 1:4, 1:8, dan seterusnya). Titer yang
dilaporkan mewakili sampel paling encer yang
memberikan hasil reaktif. Titer RPR dan VDRL tidak
dapat dibandingkan secara langsung, dan bahkan
untuk tes yang sama, titer yang dilaporkan antara
laboratorian dan laboratorium mungkin sedikit
berbeda. Karena pentingnya menggunakan titer
nontreponemal untuk menilai respons terhadap
pengobatan, titer untuk setiap orang yang didiagnosis
dengan sifilis harus ada pada hari pengobatan. Tanpa
titer pengobatan hari ini, sangat sulit untuk
menginterpretasikan titer berikutnya untuk
menentukan apakah orang tersebut telah berrespon
terhadap pengobatan secara tepat.
Pada kebanyakan orang, setelah pengobatan yang
tepat, titer nontreponemal akan kembali menjadi
nonreaktif. Pada orang yang diobati untuk sifilis
26
nearly all patients by 12 months. In persons treated
for secondary syphilis, the tests usually become
nonreactive 12–24 months after treatment. If
therapy is administered in the early latent stage,
nontreponemal tests may remain reactive in low
titers for up to 5 years or longer. Persons with late
latent syphilis may have nonreactive nontreponemal
test results, even without a history of treatment. In
some persons nontreponemal antibodies can persist
at a low titer for long periods, and sometimes for
life, in what is called a serofast reaction which, as
mentioned previously, might be more common in
HIV-infected persons.
False-negative results occur during very early
infection or in latent and late syphilis. In a small
percent of secondary syphilis cases, very high
antibody titers inhibit test reactivity, producing a
false-negative result, called the prozone
phenomenon. To exclude the prozone phenomenon
the test must be repeated with diluted serum. Many
laboratories do not routinely check for the prozone
phenomeon, so clinicians must request rule out of
the prozone phenomenon in the appropriate setting
(e.g., a patient with a suspicious rash and a negative
nontreponemal test result).
Biologic false-positive results constitute
approximately 1% of reactive nontreponemal tests
and usually have low titers (<1:8).
Treponemal Serologic Test
Examples of treponemal serologic tests include the
T. pallidum particle agglutination (TPPA) test, the
microhemagglutination assay for T. pallidum (MHA-
TP), the fluorescent treponemal antibody absorption
assay (FTA-ABS), the T. pallidum haemagglutination
test (TPHA), and various treponemal enzyme
immunoassays (EIAs) and
immunochemiluminescence assays. These tests,
which use whole or fragments of T. pallidum as
antigen, directly detect infection with T. pallidum.
Compared with nontreponemal tests, they are more
cumbersome to perform—except for treponemal
EIAs—but have greater sensitivity in the primary and
late stages and slightly higher specificity. They have
historically been used, and in many setting are still
used, to confirm syphilis, since a reactive
treponemal test result essentially rules out the
possibility of a biologic false positive reaction on a
primer, tes nontreponemal menjadi tidak reaktif pada
60% selama 4 bulan dan pada hampir semua pasien
pada usia 12 bulan. Pada orang yang diobati untuk
sifilis sekunder, tes biasanya menjadi tidak aktif 12-24
bulan setelah perawatan. Jika terapi diberikan pada
stadium laten awal, tes nontreponemal mungkin tetap
reaktif pada titer rendah hingga 5 tahun atau lebih.
Orang dengan sifilis laten akhir mungkin memiliki hasil
tes nontreponemal yang nonreaktif, bahkan tanpa
riwayat pengobatan. Pada beberapa orang antibodi
nontreponemal dapat bertahan pada titer rendah
dalam waktu lama, dan kadang-kadang seumur hidup,
yang disebut reaksi serofast, yang mungkin lebih
umum ditemui pada orang yang terinfeksi HIV.
Hasil negatif palsu terjadi pada infeksi awal atau pada
sifilis laten dan akhir. Dalam sejumlah kecil kasus sifilis
sekunder, titer antibodi yang sangat tinggi
menghambat reaktivitas dari uji ini, menghasilkan hasil
negatif palsu, yang disebut fenomena prozon. Untuk
mengeksklusi fenomena prozon tes harus diulang
dengan serum encer. Banyak laboratorium tidak
secara rutin memeriksa fenomena prozon, jadi klinisi
harus meminta agar tidak mengesampingkan
fenomena prozon pada kondisi yang sesuai (mis.,
pasien dengan ruam yang mencurigakan dan hasil tes
nontreponemal negatif).
Hasil positif palsu biologis mencakup sekitar 1% dari
tes nontreponemal reaktif dan biasanya memiliki titer
rendah (<1: 8).
Uji Serologis Treponemal
Contoh uji serologis treponema meliputi uji T.
pallidum particle agglutination (TPPA), uji
microhemagglutination assay for T. pallidum (MHA-
TP), uji fluorescent treponemal antibody absorption
assay (FTA-ABS), uji T. pallidum haemagglutination
(TPHA), dan berbagai uji enzim immunoassays
treponemal (EIAs) serta uji imunokemoluminesens.
Uji-uji tersebut, yang menggunakan keseluruhan atau
fragmen T. pallidum sebagai antigen, langsung
mendeteksi infeksi T. pallidum. Dibandingkan dengan
tes nontreponemal, uji ini lebih rumit untuk dilakukan
—kecuali EIAs treponema—namun memiliki
sensitivitas yang lebih besar pada stadium primer dan
akhir dan spesifisitasnya sedikit lebih tinggi. Uji-uji
tersebut secara historis telah digunakan, dan dalam
banyak kondisi masih digunakan, untuk
27
nontreponemal test. A reactive nontreponemal test
result followed by a reactive treponemal test result,
hence, confirms a diagnosis of syphilis. The test
results must be interpreted in light of clinical
findings and prior serologic test results in order to
determine whether the case of syphilis is new or old,
and, if the latter, previously treated successfully or
not.
Persons who have had syphilis usually will have
reactive treponemal test results for life, even after
successful treatment, making a reactive treponemal
test in a person with a history of syphilis generally
not useful clinically. However, 15%–25% of
treponemal tests become nonreactive between 2
and 3 years after treatment of primary syphilis. The
tests are highly specific and sensitive during the
secondary and the late phases of the disease.
Treponemal test titers do not correlate with, and are
not used to monitor, disease activity. Sensitivity is
low in the weeks after infection but is nearly 100%
by 12 weeks. Importantly, treponemal tests can
become reactive within 12 weeks of infection,
before nontreponemal tests are reliably positive,
and clinicians should consider ordering treponemal
tests for persons suspected of early infection even if
a nontreponemal test result is nonreactive. False-
positive results in treponemal tests are also rare but
have been associated with infections, autoimmune
or connective tissue disease, or narcotic addiction.
Historically, nontreponemal tests have been less
expensive to perform than treponemal tests and, as
a result, have been used as the first step of the
laboratory algorithm for syphilis diagnosis. However,
the automation of EIA tests, a form of treponemal
test, has made EIAs less expensive for large-volume
laboratories to perform. As a result, some large-
volume laboratories have begun to use EIAs rather
than nontreponemal tests as the first step of the
algorithm for laboratory diagnosis of syphilis. In this
newer algorithm, a treponemal EIA is performed
first. If and only if that EIA result reactive, a
nontreponemal test is performed. Reactive results
on both tests confirm a diagnosis of syphilis. Again,
knowledge of clinical findings and results of prior
serologic tests for syphilis is necessary to
appropriately interpret the results. In approximately
3% of cases, a reactive treponemal EIA result is
followed by a nonreactive nontreponemal test
mengkonfirmasi sifilis, karena hasil uji treponema yang
reaktif pada dasarnya dapat menyingkirkan
kemungkinan reaksi biologis positif palsu pada uji
nontreponemal. Oleh karena itu, hasil uji
nontreponemal reaktif diikuti oleh hasil uji treponema
yang reaktif, dapat mengkonfirmasikan diagnosis
sifilis. Hasil uji harus ditafsirkan berdasarkan temuan
klinis dan hasil uji serologis sebelumnya untuk
menentukan apakah kasus sifilis baru atau sudah lama,
dan jika lama, sebelumnya sudah berhasil diobati atau
tidak.
Orang yang pernah menderita sifilis biasanya akan
memiliki hasil uji treponemal reaktif seumur hidup,
bahkan setelah pengobatan berhasil, membuat uji
treponema reaktif pada seseorang dengan riwayat
sifilis umumnya tidak berguna secara klinis. Namun,
15% -25% uji treponemal menjadi tidak reaktif antara
2 dan 3 tahun setelah pengobatan sifilis primer. Uji ini
sangat spesifik dan sensitif selama fase sekunder dan
akhir penyakit. Titer uji treponemal tidak berkorelasi
dengan aktivitas penyakit, dan tidak digunakan untuk
memantau aktivitas penyakit. Sensitivitas rendah pada
beberapa minggu setelah infeksi tapi hampir 100%
pada 12 minggu. Yang perlu diperhatikan, uji
treponemal bisa menjadi reaktif dalam 12 minggu
setelah infeksi, sebelum uji nontreponemal diyakini
positif, dan dokter harus mempertimbangkan untuk
melakukan uji treponemal untuk orang-orang yang
dicurigai terinfeksi dini walaupun hasil tes non-
treponemal tidak bereaksi. Hasil positif palsu pada uji
treponema juga jarang terjadi namun dikaitkan
dengan infeksi, penyakit autoimun atau jaringan ikat,
atau kecanduan narkotika.
Secara historis, uji nontreponemal lebih murah
daripada tes treponemal dan, sebagai hasilnya, telah
digunakan sebagai langkah awal dari algoritma
laboratorium untuk diagnosis sifilis. Namun, seiring
otomatisasi teknik uji EIA, sebuah bentuk uji
treponemal, telah membuat EIA lebih murah untuk
laboratorium skala besar. Akibatnya, beberapa
laboratorium skala besar mulai menggunakan EIA
daripada tes nontreponemal sebagai langkah awal
algoritma diagnosis laboratorium sifilis. Dalam
algoritma yang lebih baru ini, EIA treponema dilakukan
terlebih dahulu. Dan hanya jika hasil EIA reaktif, tes
nontreponemal akan dilakukan. Hasil reaktif pada
kedua tes mengkonfirmasi diagnosis sifilis. Sekali lagi,
pengetahuan tentang temuan klinis dan hasil tes
28
result. In those cases, a tie-breaker test, usually
consisting of an alternate treponemal test, can be
performed, with data combined with clinical
suspicion to determine diagnosis and treatment. Of
note, numerous rapid, point-of-care serologic tests
for syphilis are available worldwide and have high
sensitivity and specificity, although none have been
cleared for use in the United States.
Congenital Syphilis
Transplacental transfer of maternal nontreponemal
and treponemal IgG antibodies to the fetus
complicates serologic diagnosis of congenital
syphilis. Infants born to mothers with reactive
nontreponemal and treponemal tests should be
evaluated with a quantitative nontreponemal
serologic test performed on infant serum, as
umbilical cord blood might be contaminated with
maternal blood, yielding a false-positive result.
According to CDC, no treponemal test is necessary
and none can be recommended, although some
experts advocate use of a treponemal EIA for IgM
(Captia Syphilis-M EIA), which has been cleared by
FDA for diagnosis of congenital syphilis. If possible,
suspicious lesions or body fluids (e.g., nasal
discharge) should be tested using darkfield
microscopy or direct fluorescent antibody (DFA).
Cerebrospinal Fluid Examination
CSF should be tested for VDRL reactivity, white
blood cell count, and protein level, as well as with
other tests that would suggest other diseases in the
differential diagnosis.
Treatment and Follow-Up
Based on extensive data from case series and clinical
trials as well as clinical experience, parenteral
penicillin G is the recommended treatment for all
stages of syphilis, with the preparation, dose, and
length of treatment dependent on the clinical
manifestations, stage of disease, and age of the
patient. Benzathine penicillin G, the recommended
preparation of penicillin for most stages of syphilis,
serologis sebelumnya untuk sifilis diperlukan untuk
menafsirkan hasilnya secara tepat. Pada kira-kira 3%
kasus, hasil EIA treponema reaktif diikuti oleh hasil uji
nontreponemal yang tidak aktif. Dalam kasus tersebut,
uji tie-breaker dapat dilakukan (biasanya terdiri dari
tes treponema alternative), dengan data
dikombinasikan dengan kecurigaan klinis untuk
menentukan diagnosis dan pengobatan. Dari catatan,
sejumlah tes serologis point-of-care yang cepat untuk
sifilis tersedia di seluruh dunia dan memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, walaupun tidak
ada yang telah secara jelas digunakan di Amerika
Serikat.
Sifilis Kongenital
Transfer transplasental antibodi IgG nontreponemal
dan treponemal ibu ke janin menyulitkan diagnosis
serologis sifilis kongenital. Bayi yang lahir dari ibu
dengan tes nontreponemal dan treponema reaktif
harus dievaluasi dengan tes serologis nontreponema
kuantitatif yang dilakukan pada serum bayi, karena
darah tali pusar mungkin terkontaminasi dengan darah
ibu, menghasilkan hasil positif palsu. Menurut CDC,
tidak ada tes treponemal yang diperlukan dan tidak
ada yang bisa direkomendasikan, walaupun beberapa
ahli menganjurkan penggunaan EIA treponema untuk
IgM (Captia Syphilis-M EIA), yang telah disetujui oleh
FDA untuk diagnosis sifilis kongenital. Jika
memungkinkan, lesi yang mencurigakan atau cairan
tubuh (mis., discharge hidung) harus diuji dengan
menggunakan mikroskop lapangan gelap atau antibodi
fluorescent langsung (Direct fluorescenct antibody/
DFA).
Pemeriksaan Cairan Serebrospinal
CSF harus diuji reaktivitas dengan uji VDRL, hitung
jumlah sel darah putih, dan tingkat protein, serta
dengan tes lain untuk menyingkirkan diagnosis
banding penyakit lain.
Penatalaksanaan dan Follow-Up
Berdasarkan data ekstensif dari rangkaian kasus dan
uji klinis serta pengalaman klinis, penisilin parenteral G
adalah pengobatan yang dianjurkan untuk semua
tahap sifilis, dengan persiapan, dosis, dan lama
pengobatan tergantung pada manifestasi klinis,
stadium penyakit, dan usia pasien. Benzatine penisilin
G, sediaan yang disarankan untuk penisilin untuk
sebagian besar stadium sifilis, memiliki waktu paruh
29
has a long half-life, which is critical therapeutically
because of the slow dividing time of T. pallidum. The
choice of penicillin formulation is important in
assuring adequate treatment. In the United States,
the only penicillin product that is appropriate for
treatment of primary, secondary, or latent syphilis is
Bicillin L-A®, which contains only benzathine
penicillin G. Another similarly packaged product,
Bicillin C-R®, contains procaine penicillin G in
addition to benzathine penicillin G and is not an
appropriate treatment. Substantial confusion and
errors relating to those two products have been
reported.
Penicillin-allergic persons with syphilis who are not
pregnant and do not have neurosyphilis may be
treated with doxycycline. Pregnant women who are
penicillin-allergic must be desensitized to and
treated with penicillin, which is the only drug that is
known to cross into the placenta and treat infection
in the fetus. Reports of treatment failures and
emergence in T. pallidum of resistance to macrolides
including azithromycin, at one point a convenient
alternative to penicillin because of its oral
formulation, now precludes use of that class of drug
in the U.S. and much of the world, although it may
still be used with caution in some areas. As discussed
previously, CDC-recommended treatment regimens
do not differ on the basis of a person’s HIV infection
status.
CDC recommendations for treatment and follow-up
of adults with primary, secondary, or early latent
syphilis are shown in Table 200-2. For information on
children and for congenital syphilis and
neurosyphilis, CDC treatment guidelines should be
consulted.
Clinical and serologic follow-up is important to
monitor response to treatment (Table 200-2).
Treatment success is generally defined as a fourfold
decline in serologic nontreponemal titer (or
reversion to nonreactive result) following
appropriate treatment, in the absence of persistent
signs or symptoms of syphilis, and within a specified
timeframe depending on stage of infection and HIV
infection status of the infected person. An example
of a fourfold decline in titer is a 1:64 titer declining
to 1:16 or lower, or a 1:16 titer declining to 1:4 or
yang lama, yang memiliki arti penting secara klinis
mengingat waktu pembelahan T. pallidum yang
lambat. Pilihan formulasi penisilin penting dalam
memastikan pengobatan yang adekuat. Di Amerika
Serikat, satu-satunya produk penisilin yang sesuai
untuk pengobatan sifilis primer, sekunder, atau laten
adalah Bicillin L-A®, yang hanya mengandung
benzathine penicillin G. Produk lain yang dikemas
dengan baik, Bicillin C-R®, mengandung procaine
penisilin G sebagai tambahan benzathine penicillin G
dan bukan pengobatan yang tepat. Kebingungan dan
kesalahan substansial yang berkaitan dengan kedua
produk tersebut telah dilaporkan.
Orang yang alergi penisilin dan menderita sifilis, yang
tidak hamil dan tidak menderita neurosifilis, dapat
diobati dengan doksisiklin. Wanita hamil yang alergi
penisilin harus dilakukan desensitasi dan diobati
dengan penisilin, yang merupakan satu-satunya obat
yang diketahui masuk ke plasenta dan mengobati
infeksi pada janin. Laporan tentang kegagalan
pengobatan dan kemunculan T. pallidum yang resisten
terhadap Makrolida termasuk azitromisin, pada satu
titik merupakan alternatif yang mudah digunakan
untuk penisilin karena formulasi oralnya, yang
sekarang dilarangnya penggunaan golongan obat
tersebut di AS dan sebagian besar dunia, meskipun
mungkin masih digunakan dengan hati-hati di
beberapa daerah. Seperti telah dibahas sebelumnya,
rejimen pengobatan yang direkomendasikan CDC tidak
berbeda berdasarkan status infeksi HIV seseorang.
Rekomendasi CDC untuk pengobatan dan follow-up
orang dewasa dengan sifilis primer, sekunder, atau
laten awal diperlihatkan pada Tabel 200-2. Untuk
informasi tentang anak-anak dan untuk sifilis
kongenital dan neurosifilis, pedoman pengobatan CDC
harus dikonsultasikan.
Follow-up klinis dan serologis penting untuk
memantau respons terhadap pengobatan (Tabel 200-
2). Keberhasilan pengobatan pada umumnya
didefinisikan sebagai penurunan empat kali lipat
dalam titer serologis non-treponemal (atau
kembalinya ke hasil nonreaktif) setelah perawatan
yang tepat, tidak adanya tanda atau gejala sifilis yang
persisten, dan dalam jangka waktu tertentu
tergantung pada stadium infeksi dan status infeksi HIV
seseorang yang terinfeksi. Contoh penurunan titer
empat kali lipat adalah titer 1:64 yang menurun
30
lower. CDC recommends follow-up at 6 months
intervals until a fourfold decline is documented,
except for HIV-infected persons with primary or
secondary syphilis, for whom follow-up every 3
months during the first year is recommended, and
congenital syphilis, for whom follow-up every 2–3
months is recommended. In practice, however,
many experts recommend follow-up at 3-month
intervals.
A fourfold titer increase following appropriate
treatment indicates reinfection or treatment failure
—the latter in some cases associated with
neurosyphilis—with treatment depending on which
of those is believed to have caused the increase.
Reinfection must be assessed by clinical history and
physical examination. If treatment failure cannot be
ruled out, the patient should be treated with 7.2
millions units of benzathine penicillin G (divided in
three weekly doses); CSF examination should be
performed to determine whether neurosyphilis is
present, and, if it is, the patient should be treated
for neurosyphilis as well.
Complications of Treatment
The Jarisch–Herxheimer reaction is a self-limited
clinical syndrome consisting of fever, headache, flare
of mucocutaneous lesions, tender
lymphadenopathy, pharyngitis, malaise, myalgias,
and leukocytosis. It occurs within 12 hours of
initiating therapy and resolves within 24–36 hours.
The fever peaks 6–8 hours after the onset, usually
around 39°C (102.2°F), but it can be as high as 42°C
(107.6°F). Patients should be warned about the
possibility of developing this reaction before
receiving treatment. Acetaminophen can be used to
attempt to diminish the reaction, although very little
evidence of its effectiveness exists. The patient
should be encouraged to rest, maintain fluid intake,
and seek medical attention if symptoms are severe.
The pathogenesis of the Jarisch–Herxheimer
reaction is unknown, but is thought to result from
cytokine release mediated by the release of
lipoproteins from dying T. pallidum organisms. In
pregnant patients, the Jarisch–Herxheimer reaction
may lead to premature contractions or loss of fetal
movement, events that should prompt the patient to
seek evaluation. However, given the potentially
devastating effects of congenital syphilis, prompt
menjadi 1:16 atau lebih rendah, atau titer 1:16
menurun menjadi 1: 4 atau lebih rendah. CDC
merekomendasikan tindak lanjut pada interval 6 bulan
sampai penurunan empat kali lipat didokumentasikan,
kecuali orang yang terinfeksi HIV dengan sifilis primer
atau sekunder, dimana follow-up setiap 3 bulan
selama setahun pertama dianjurkan, dan sifilis
kongenital, dimana follow-up setiap 2-3 bulan
dianjurkan. Namun, dalam praktiknya, banyak ahli
menganjurkan follow-up pada interval 3 bulan.
Peningkatan titer empat kali lipat setelah perawatan
yang tepat menunjukkan adanya infeksi berulang atau
kegagalan pengobatan—kegagalan pengobatan, dalam
beberapa kasus terkait dengan neurosifilis—dengan
penatalaksanaan tergantung pada penyebab mana
yang diyakini mengakibatkan peningkatan. Reinfeksi
harus dinilai berdasarkan riwayat klinis dan
pemeriksaan fisik. Jika kegagalan pengobatan tidak
dapat dikesampingkan, pasien harus diobati dengan
7,2 juta unit penisilin benzathine G (dibagi dalam tiga
dosis mingguan); Pemeriksaan CSF harus dilakukan
untuk mengetahui apakah ditemukan neurosifilis, dan
jika memang ditemukan, pasien harus diobati untuk
neurosifilis juga.
Komplikasi dari Terapi
Reaksi Jarisch-Herxheimer adalah sindrom klinis self-
limited yang terdiri dari demam, sakit kepala, flare lesi
mukokutan, limfadenopati yang tender, faringitis,
malaise, myalgia, dan leukositosis. Terjadi dalam
waktu 12 jam setelah memulai terapi dan sembuh
dalam waktu 24-36 jam. Demam memuncak 6-8 jam
setelah onset, biasanya sekitar 39°C (102,2°F), namun
bisa setinggi 42°C (107,6°F). Pasien harus diberi tahu
tentang kemungkinan berkembangnya reaksi ini
sebelum menerima pengobatan. Asetaminofen dapat
digunakan untuk mengurangi reaksi, walaupun sangat
sedikit bukti keefektifannya. Pasien harus didorong
untuk beristirahat, menjaga asupan cairan, dan
mencari bantuan medis jika gejalanya parah.
Patogenesis reaksi Jarisch-Herxheimer tidak diketahui,
namun diperkirakan berawal dari pelepasan sitokin
yang dimediasi oleh pelepasan lipoprotein dari
organisme T. pallidum yang hampir mati. Pada pasien
hamil, reaksi Jarisch-Herxheimer dapat menyebabkan
kontraksi dini atau kehilangan gerakan janin, kejadian
yang mengharuskan pasien untuk emeriksakan diri.
Namun, mengingat efek sifilis kongenital yang
berpotensi buruk, pengobatan cepat terhadap sifilis
31
treatment of maternal syphilis is critical.
Anaphylaxis from administration of penicillin
injection is a life-threatening emergency that is
managed by intramuscular injection of epinephrine
and diphenhydramine with hydrocortisone
intravenously along with emergent transfer to a
monitored setting.
At the time of initial treatment, patients should be
educated to distinguish an allergic reaction, which
precludes further treatment with penicillin or
related drugs, from a Jarisch–Herxheimer reaction,
which does not.
Disease Reporting and Management of Persons
Exposed to Syphilis
As reflected by the efforts to eliminate syphilis in the
United States, prevention and control of syphilis are
of substantial public health interest in the United
States and worldwide. Syphilis is a nationally
notifiable disease in the United States, meaning that
both clinicians and laboratories are mandated by law
to report cases or laboratory results diagnostic of or
suspicious for syphilis to their local or state public
health authorities. Clinicians should contact their
local or state health department to familiarize
themselves with local reporting requirements,
including required forms and need for paper-based
or electronic reports, for syphilis and other
reportable diseases.
Local or state public health authorities maintain
databases of syphilis diagnoses, laboratory results,
and treatments for persons diagnosed with syphilis.
That information is available to clinicians taking care
of persons with suspected syphilis and can be helpful
in staging infections (e.g., determining if criteria for
early latent syphilis are met) and assuring
appropriate treatment. Clinicians should routinely
encourage persons diagnosed with syphilis to inform
their sex partners of exposure to syphilis and follow-
up with patients to assure that disclosure has
pada ibu sangat penting.
Reaksi anafilaksis dari pemberian injeksi penisilin
adalah keadaan darurat yang mengancam jiwa, yang
dimanajemen dengan injeksi intramuskular epinefrin
dan difenhidramine dengan hidrokortison secara
intravena bersamaan kemudian dikirim ke tempat
penanganan dengan segera untuk pemantauan lebih
lanjut.
Pada saat pengobatan awal, pasien harus diedukasi
untuk membedakan reaksi alergi dengan reaksi
Jarisch-Herxheimer, dimana reaksi alergi harus
mencegah pengobatan lebih lanjut dengan penisilin
atau obat terkait, sedangkan reaksi Jarisch-Herxheimer
tidak.
Pelaporan Penyakit dan Manajemen pada Orang
yang Terpapar Sifilis
Seperti tercermin dari upaya untuk menghilangkan
sifilis di Amerika Serikat, pencegahan dan
pengendalian sifilis menjadi perhatian kesehatan
masyarakat yang besar di Amerika Serikat dan seluruh
dunia. Sifilis adalah penyakit yang dapat dikenali
secara nasional di Amerika Serikat, yang berarti bahwa
baik dokter dan laboratorium diberi mandat oleh
undang-undang untuk melaporkan kasus atau hasil
laboratorium yang mediagnostik atau curiga terhadap
sifilis kepada petugas kesehatan masyarakat setempat
atau negara bagian mereka. Dokter harus
menghubungi departemen kesehatan setempat atau
negara bagian untuk membiasakan diri dengan
persyaratan pelaporan lokal, termasuk formulir dan
kebutuhan yang diperlukan untuk laporan tertulis atau
elektronik, untuk sifilis dan penyakit lain yang perlu
dilaporkan.
Otoritas kesehatan masyarakat setempat atau negara
bagian menyimpan database diagnosis sifilis, hasil
laboratorium, dan perawatan untuk orang-orang yang
didiagnosis dengan sifilis. Informasi tersebut tersedia
untuk dokter yang merawat orang-orang yang diduga
sifilis dan dapat membantu dalam melakukan staging
infeksi (misalnya, menentukan apakah kriteria untuk
sifilis laten awal terpenuhi) dan memastikan
pengobatan yang tepat. Dokter harus secara rutin
mendorong orang yang didiagnosis dengan sifilis untuk
menginformasikan pasangan seks mereka yang
32
occurred. Identifying which sex partners are at risk
of infection depends both on the elapsed time since
last exposure and stage of infection in the source
patient. This risk period is 3 months plus duration of
symptoms for primary syphilis, 6 months plus
duration of symptoms for secondary syphilis, and 1
year for early latent syphilis and latent syphilis of
unknown duration. Clinicians should also inform
persons they diagnose with syphilis that the case will
be reported to the public health authority and that,
in many cases, health department workers
(sometimes called Communicable Disease
Investigators [CDIs] or Disease Intervention
Specialists [DIS]) will contact the person to ensure
that treatment was adequate, provide education
about syphilis, solicit contact information for sex
partners, and inquire about sexual behaviors so that
prevention and control resources can be targeted to
affected populations. It is a principle of public health
practice, including in syphilis contact-tracing
investigations, to protect the confidentiality of the
source partner.
Management of at-risk sex partners of persons
diagnosed with syphilis also depends on elapsed
time since exposure. Sex partners exposed during
the 90 days preceding the diagnosis of primary,
secondary, or early latent syphilis should be
examined and tested for syphilis. However,
regardless of results of the physical examination and
laboratory tests, those partners should be treated
presumptively because of the high efficacy of
prophylactic treatment and the likelihood (up to
63%) that they been infected but have yet to show
clinical or laboratory evidence of disease. Persons
exposed >90 days before the diagnosis of primary,
secondary, or early latent syphilis should also be
examined and tested and treated presumptively if
serologic test results are not available immediately
and the opportunity for follow-up is uncertain. Sex
partners of persons with late latent syphilis should
be evaluated and tested, and then managed on the
basis of those findings.
terpapar sifilis serta follow-up pada pasien untuk
memastikan bahwa perbaikan telah terjadi.
Mengidentifikasi pasangan seks mana yang berisiko
terinfeksi tergantung pada seberapa lama waktu yang
telah berlalu sejak terpapar terakhir dan stadium
infeksi pada pasien sumber penyebab. Periode risiko
ini adalah 3 bulan ditambah lamanya gejala sifilis
primer, 6 bulan ditambah lamanya gejala sifilis
sekunder, dan 1 tahun untuk sifilis laten awal dan
sifilis laten dengan durasi yang tidak diketahui. Dokter
juga harus memberi tahu pasien bahwa mereka
didiagnosis dengan sifilis dan bahwa kasus tersebut
akan dilaporkan ke otoritas kesehatan masyarakat dan
selanjutnya, dalam banyak kasus, petugas departemen
kesehatan (kadang-kadang disebut Communicable
Disease Investigators [CDIs] atau Disease Intervention
Specialists [DIS]) akan menghubungi pasien untuk
memastikan bahwa terapi sudah memadai,
memberikan edukasi tentang sifilis, mengajukan
informasi kontak untuk pasangan seks, dan tanyakan
tentang perilaku seksual sehingga sarana pencegahan
dan pengendalian dapat ditargetkan ke populasi yang
terkena dampak. Ini adalah prinsip praktik kesehatan
masyarakat, termasuk investigasi penelusuran kontak
sifilis, untuk melindungi kerahasiaan mitra sumber.
Penatalaksanaan pasangan seks berisiko pada orang
yang didiagnosis dengan sifilis juga bergantung pada
waktu yang telah berlalu sejak terpapar. Pasangan
seks terpapar selama 90 hari sebelum diagnosis sifilis
primer, sekunder, atau laten awal harus diperiksa dan
diuji sifilis. Namun, terlepas dari hasil pemeriksaan
fisik dan tes laboratorium, pasangan tersebut harus
diobati dengan dugaan karena tingginya efikasi
pengobatan profilaksis dan kemungkinan (sampai
63%) bahwa mereka telah terinfeksi namun belum
menunjukkan bukti klinis atau laboratorium dari
penyakit. Orang yang terpapar >90 hari sebelum
diagnosis sifilis primer, sekunder, atau laten awal juga
harus diperiksa dan diuji dan ditangani, dengan
presumsi jika hasil tes serologis tidak tersedia dengan
segera dan kesempatan untuk menindaklanjuti tidak
pasti. Pasangan seks dari pasien dengan sifilis laten
akhir harus dievaluasi dan diuji, dan kemudian dikelola
berdasarkan temuan tersebut.
33
34