ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Nn. A DENGAN DIAGNOSIS MEDIS

GASTROENTERITIS

Oleh :

Vira Serlisa Fitri

1810105
S1-3A

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
2021

1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl. Pengkajian : 8 Juli 2020 Jam : 08.00

Tgl. MRS : 8 Juli 2020 No. Rekam Medis : 154xxx
Ruang : Pav. B1 Diagnosa Medis : Gastroenteritis

Nama : Nn.A Pekerjaan : Karyawan

Umur : 22 tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Surabaya Penanggung biaya : Umum

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien mengatakan diare,
utama
Riway Pasien mengatakan diare 6x sejak tanggal 8 Juli 2020, BAB cair tanpa ampas, pasien
at mengatakan telah mengonsumsi makanan yang sudah kadaluarsa, pasien sudah
penya minum obat diare tetapi diarenya tidak kunjung berhenti.
kit
sekara
ng
Riwa pasien mengatakan belum pernah diare sebelumnya
yat
penya
kit
dahul
u
Riwayat Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau kronik
penya
kit
keluar
ga
Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki alergi teradap obat dan makanan

Keadaan umum : Lemah Sedang Kesadaran : GCS 4,5,6 Compos mentis

Tanda vital :
TD:100/70mmHg N:100x/menit S:37°C RR: 20X/menit

Nyeri: P: Nyeri saat sebelum dan sesudah BAB

Q: Rasa seperti diremas-remas

R: Area Perut

S: Skala 6

T: Terus menerus
Genogram:

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara: pasien tidak mengeluhkan sesak nafas
Inspeksi : bentuk dada simestris, tidak terdapat otot bantu nafas, pola nafas normal
Palpasi : gerakan dinding thorax pernafasan seimbang, teraba taktil/vocal fremitus (getaran suara) saat px
berbicara
Perkusi : terdapat bunyi sonor
Auskultasi : suara vesikuler

B2 / Blood / Sirkulasi

Inspeksi : tidak terdapat nyeri dada, sklera konjuntiva normal

Palpasi :akral hangat, denyut nadi carotis teraba kuat, N: 100x/menit, CRT: < 2 detik Auskultasi :irama jantung

regular, bunyi jantung S1/S2 tunggal

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi :

GCS 4,5,6 dengan tingkat kesadaran compos mentis

Terdapat reflek cahaya
Pupil isokor

Palpasi & perkusi: terdapat reflek hummer

Reflek fisiologi: patella (v), trisep(v), bisep(v)

Reflek patologi: Babinski (v), brudzinski (v), kernig (v)
 B4/ Bladder/ Perkemihan
Wawancara : pasien mengatakan BAK normal 3-4x/hari

Inspeksi : warna urine kuning jernih

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : suara normal

intake output/ Balance cairan:

- intake: 1000cc
- output: 900 cc

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara: nafsu makan setelah sakit menurun, BAB 6x sehari

Inspeksi: mulut kotor, memban mukosa kering

Palpasi& perkusi: perut kembung, ditemukan bunyi
hipertimponi

Askultasi:
BB sebelum peristaltic
sakit: 47meningkat
kg 40x/menitBB saat sakit: 45 kg IMT: 18.73

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : pergerakan sendi bebas dan kekuatan otot penuh, tidak ada fraktur, tidak ada lesi

Palpasi : turgor kulit menurun

Sistem Integumen
Warna kulit pucat, turgor kulit menurun, suhu meningkat 37°C, akral hangat, mukosa bibir kering

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : pasien kurang tidur

Gangguan tidur : pasien susah tidur karena diare yang dialami

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : lapang pandang, mata simetris, pupil isokor, terdapat reflex cahaya

Sistem pendengaran : bentuk telinga simetris, pendengaran normal

Sistem penciuman : normal, tidak ada polip maupun luka

Endokrin
Keadaan tiroid : tidak terdapat kelaian pada kelenjar tiroid

Terkait diabetes melitus : pasien tidaak mengalami hiperglikemi/hipoglikemi

Terkait pertumbuhan : perawakan sedang

Terkait hormon reproduksi : hormone reproduksi normal

Terkait hormon adrenal : normal

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : pasien mengatakan pola menstruasi normal

Payudara : ukuran simetris

Inspeksi : tidak terdapat kelainan pada sistem reproduksi

Personal Hygiene
Mandi: 2x sehari
Keramas: 2x dalam seminggu
Ganti pakaian: setiap hari
Sikat gigi: 2x dalam sehari
Memotong kuku: rutin setiap kali kuku panjang

Psikososiocultural
Ideal diri : pasien berharap akan cepat sembuh

Gambaran diri: pasien percaya diri dengan kedaan yang dialami

Peran diri : sebagai pekerja aktif

Harga diri: pasien mengatakan pasti sembuh

Identitas diri: pasien sebagai anak dari keluarga

Citra tubuh : perilaku klien terhadap penyakit yang diderita sedikit murung/diam

Orang paling dekat : keluarga (kedua orang tua)

Hubungan dgn lingkungan sekitar : baik, suka bersosialisasi

Keyakinan dan nilai : melakukan sholat 5 waktu

Koping dan toleransi stres : menghadapi penyakit yang dialami dengan ikhlas dan ikhtiar
Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 6 Maret 2015
BJ plasma defisit ±1200cc

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi
8 Juli 2020 Infus NS 30 Tpm intravena Untuk mengganti cairan
yang hilang

Sulcrafat 3X1 Oral Untuk mengobati tukak

syrup lambung

Azitromicin 1X500 Oral Untuk mengobati infeksi

bakteri

Amoxicilin 250-500 mg/ Oral Untuk mengobati berbagai

8- parenteral jenis yang disebabkan oleh
12 jam bakteri

L-Bio 3X1 Oral Obat untuk mengatasi

masalah fungsi pencernaan
atau diare

Paracetamol 3X1 Oral Meredakan rasa sakit dan

demam
omeprazole 40 mg/24 Oral Mengurangi produksi
jam parenteral asam lambung
 ANALISA DATA

Data / Faktor resiko Etiolo Masalah/Problem

gi
1 DS : Terpapar kontaminan Diar
Px mengatakan diare sudah 6x sejak e
7 Juli 2020 (D.002
0)
DO :
- Konsistensi fases cair
dan berlendir
- Perkusi perut hypertimponi
- Turgor kulit menurun
- Peristaltik 40x/menit
2 DS : Agen cedera biologis Nyeri
.
- Px mengatakan merasakan Akut
nyeri pada area perut (D.007
7)
DO :
- RR: 20x/menit
- P: Nyeri saat sebelum dan
sesudah BAB
Q: rasa seperti diremas-
remas R: area perut
S: skala 6
T: terus menerus
3 DS: Ketidakmampuan Deficit
.
Px mengatakan nyeri pada perut mengabsorbsi nutrisi
nutrien (D.0019)
DO:
- Diare 6x sejak 7 Juli 2020
- Turgor kulit menurun
- Peristaltik 40x/menit
- BB menurun
Sebelum sakit: 47
kg
Saat MRS: 45 kg
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGG PARAF
N MASALAH KEPERAWATAN AL
O (nama)
ditemukan teratasi
1 Diare berhubungan dengan terpapar 07 Juli 2020 08 Juli 2020 Sinta
.
kontaminan ditandai dengan px
mengatakan diare sudah 6x sejak 7
Juli 2020 konsistensi fases cair dan
berlendir, perkusi perut hypertimponi,
turgor kulit menurun, peristaltik
40x/menit
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen 07 Juli 2020 08 Juli 2020 Talita
.
cedera biologis yang ditandai dengan
px mengatakan nyeri pada area perut,
RR: 20x/menit, nyeri saat sebelum dan
sesudah BAB, rasa seperti diremas-
remas, area
perut, skala 6, terus menerus
Deficit nutrisi berhubungan dengan 07 Juli 2020 08 Juli 2020 Vira
ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrient ditandai dengan px
mengatakan nyeri pada perut, diare 6x
sejak 7 Juli 2020, turgor kulit
menurun, peristaltik 40x/menit, BB
menurun sebelum sakit:
47 kg dan saat MRS: 45 kg
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Tuju Kriteria Hasil Interve Rasion

o Keperawatan an nsi al
1 Diare berhubungan Setelah - Px O: Monitoring warna, volume, Untuk mengetahui
.
dengan terpapar dilakukan mengatakan frekuensi dan konsistensi tinja frekuensi diare
kontaminan asuhan diare berkurang atau tidak
ditandai dengan keperawatan berkurang T: Berikan cairan intravena
diharapkan - Merasakan (normal saline) Mencegah
px
rasa nyaman
mengatakan diare diare berkurang terjadinya ketidakseimbangan
setelah E: Anjurkan menghindari
sudah 6x sejak 7 cairan
rentang makanan pembentuk gas, pedas,
Juli 2020 atau hilang waktu diare dan mengandung laktosa
konsistensi fases Untuk memberikan
berkurang
cair dan berlendir, rasa nyaman px
K: Kolaborasi pemberian obat
perkusi perut
antimotilitas (Azitromicin)
hypertimponi,
turgor kulit Mempercepat
menurun,
proses penyembuhan px
peristaltik 40x/menit
2 Nyeri akut Setelah dilakukan - Px O: Identifikasi tingkat skala Mengetahui nyeri berkurang
.
berhubungan dengan asuhan mengatakan atau tidak
agen cedera biologis keperawatan tidak nyeri nyeri T: Fasilitasi istirahat dan Mengurangi rasa nyeri
yang ditandai diharapkan nyeri - Skala nyeri
Menurunkan intensitas
10
dengan px dapat berkurang yang tidur dan frekuensi nafas
mengatakan nyeri atau hilang diungkapkan
pada area perut, RR: px berkurang E: Ajarkan teknik distraksi Mengurangi rasa nyeri
20x/menit, nyeri saat - Merasakan seperti relaksasi nafas dalam
sebelum dan sesudah
rasa
nyaman
K: Kolaborasi dengan dokter untuk
setelah nyeri
berkurang

11
 BAB, rasa seperti pemberian analgetik
diremas-remas, (paracetamol) (I.08238)
area perut, skala
6, terus
menerus
3 Deficit Setelah - Px O: Monitor berat badan Mengetahui fluktuasi berat
.
dilakukan mengatakan
nutrisi
asuhan berat badan T: berikan makanan tinggi kalori badan Mengembalikan energi
berhubungan
keperawatan mulai dan tinggi protein
dengan
diharapkan bertambah tubuh
ketidakmampuan
- Turgor E: anjurkan posisi duduk
mengabsorbsi dapat
kulit
nutrient memulihkan
membaik K: kolaborasi dengan ahli gizi Mengurangi resiko
nutrisi yang
ditandai untuk menentukan jumlah kalori tersedak makanan
hilang
dengan dan jenis nutrient yang Mengantisipasi
dibutuhkan terjadinya
px
(I.03119) ketidakseimbangan
mengalami diare
nutrisi
6x sejak 8 Juli
2020, turgor kulit
menurun,
peristaltik
40x/menit, BB
menurun sebelum
sakit: 47 kg
dan saat MRS: 45
kg
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

N Tgl Jam Tindak TT Tgl Jam Catatan Perkembangan TT Perawat

o an Perawat
.
D
x
D 08/07/202 Sinta 13.00 S: Px mengatakan frekuensi BAB sering dan Sinta
x. 0
1 Shif Pagi konsistensi masih cair
07.00 Monitoring warna, volume, frekuensi
dan
konsistensi tinja O:
07.15 Memberikan cairan IV NS 500cc - Keluarga px sudah melaporkan kondisi
11.00 Menganjurkan untuk pasien
menghindari
makanan pembentuk gas, pedas, dan - Konsistensi tinja cair
mengandung laktosa
11.30 Berkolaborasi dengan dokter A: masalah diare teratasi sebagian
dalam
pemberian Azitromicin 250 mg
P: intervensi dilanjutkan
- Cek TTV pasien 4 jam sekali
- Berikan cairan IV NS 500cc
D 08/07/202 Talita 13.00 S: Px mengatakan frekuensi BAB normal Talita
0
x dan konsistensi feses lembek
Shif pagi
. Cek TTV pasien 4 jam sekali
07.00
1 Berkolaborasi dengan dokter O:
07.30
dalam pemberian - Keluarga px sudah melaporkan kondisi
Azitromicin 250 mg pasien
 - Frekuensi BAB normal
- Konsistensi feses lembek

A: Masalah diare teratasi

P: intervensi dihentikan
D 08/07/202 Vira 13.00 S: Px mengatakan masih merasa nyeri pada Vira
x. 0
2 Shif pagi bagian perut
07.00 Mengidentifikasi skala nyeri
07.10 Memfasilitasi istirahat tidur O:
11.00 Mengajarkan teknik distraksi - Keluarga px sudah melaporkan kondisi
seperti
11.30 relaksasi nafas dalam pasien
Berkolaborasi dengan dokter - Nyeri mulai berkurang
dalam
pemberian paracetamol
A: masalah nyeri teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
- Berkolaborasi dengan dokter
dalam
pemberian paracetamol
D 08/07/202 Vira 13.00 S: Px mengatakan masih meraskan nyeri Vira
0
x pada perut
Shif pagi
. Memonitor berat badan
3 07.00
Memberikan makanan tinggi kalori dan O:
08.00
protein - Keluarga px sudah melaporkan kondisi
Menganjurkan posisi duduk pasien
08.05
Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk - Skala nyeri mulai berkurang
11.00 menentukan jumlah kalori dan - Px lebih bertenaga
jenis nutrient yang
dibutuhkan A: masalah deficit nutrisi teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
- Monitor berat badan
- Berikan makanan tinggi kalori dan
protein
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan