Askep Menurut Nanda Nic Noc
Askep Menurut Nanda Nic Noc
Bronkopneumonia
B. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat
l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang
dibutuhkan bayi dan keluarga
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi
o
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :
Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan Respiratory status : Airway patency Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan Aspiration Control Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. suctioning.
Kriteria Hasil : Informasikan pada klien dan keluarga tentang
Batasan Karakteristik : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suctioning
- Dispneu, Penurunan suara nafas suara nafas yang bersih, tidak ada Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Orthopneu sianosis dan dyspneu (mampu Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Cyanosis mengeluarkan sputum, mampu bernafas memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) dengan mudah, tidak ada pursed lips) Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Kesulitan berbicara Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada tidak merasa tercekik, irama nafas, setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Mata melebar frekuensi pernafasan dalam rentang Monitor status oksigen pasien
normal, tidak ada suara nafas abnormal) Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Produksi sputum
Mampu mengidentifikasikan dan Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
- Gelisah
mencegah factor yang dapat menghambat menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
jalan nafas
Faktor-faktor yang berhubungan: Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
- Lingkungan : merokok, menghirup asap thrust bila perlu
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas buatan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Pasang mayo bila perlu
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya Lakukan fisioterapi dada jika perlu
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
eksudat di alveolus, adanya benda asing di Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
jalan nafas. Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
keperawatan diharapkan dapat b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen
meminimalkan terjadinya syok septik intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
B. Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana
pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
dan menurunnya tingkat aktivitas Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
elastisitas, temperatur, hidrasi,
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) pigmentasi)
Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Tidak ada luka/lesi pada kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan : Perfusi jaringan baik tertekan
Eksternal : Menunjukkan pemahaman dalam Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara berulang
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban
- Immobilitas fisik kulit dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
B. Discharge Planning
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan
yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi
yang halus.
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
AcidBase Managemen
Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene
4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :
berkurangnya curah jantung, retensi Electrolit and acid base balance Fluid management
cairan dan natrium oleh ginjal, Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
hipoperfusi ke jaringan perifer dan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
hipertensi pulmonal Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika diperlukan
Terbebas dari edema, efusi, Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Batasan karakteristik :
Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
- Berat badan meningkat pada waktu yang
dyspneu/ortopneu PAP, dan PCWP
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output Terbebas dari distensi vena Monitor vital sign
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri jugularis, reflek hepatojugular (+) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
pulmonalis berubah, peningkatan CVP Memelihara tekanan vena sentral, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
- Distensi vena jugularis tekanan kapiler paru, output jantung Kaji lokasi dan luas edema
- Perubahan pada pola nafas, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dan vital sign dalam batas normal
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara kalori harian
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
nafas abnormal (Rales atau crakles), Monitor status nutrisi
atau kebingungan
kongestikemacetan paru, pleural effusion Berikan diuretik sesuai interuksi
Menjelaskanindikator kelebihan
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
elektrolit, khususnya perubahan berat
cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
jenis Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Suara jantung SIII memburuk
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia Fluid Monitoring
- Perubahan status mental, kegelisahan, Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
kecemasan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
Faktor-faktor yang berhubungan : seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
- Mekanisme pengaturan melemah kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
- Asupan cairan berlebihan hati, dll )
- Asupan natrium berlebihan Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Activity Therapy
Batasan karakteristik : Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
atau kelemahan. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
f. Respon abnormal dari tekanan darah atau mampu dilakukan
nadi terhadap aktifitas Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
atau iskemia Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
beraktivitas. diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
Faktor factor yang berhubungan : kursi roda, krek
Tirah Baring atau imobilisasi Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Kelemahan menyeluruh Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen luang
dengan kebutuhan Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
Gaya hidup yang dipertahankan. kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
B. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :
penurunan konsentrasi Hb dan darah, Circulation status Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
Tissue Prefusion : cerebral tekanan intrakranial)
suplai oksigen berkurang Kriteria Hasil : Berikan informasi kepada keluarga
1. mendemonstrasikan status sirkulasi Set alarm
yang ditandai dengan : Monitor tekanan perfusi serebral
Tekanan systole Catat respon pasien terhadap stimuli
dandiastole dalam rentang yang Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
diharapkan
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Tidak ada Monitor intake dan output cairan
ortostatikhipertensi Restrain pasien jika perlu
Tidak ada tanda Monitor suhu dan angka WBC
tanda peningkatan tekanan Kolaborasi pemberian antibiotik
intrakranial (tidak lebih dari 15 Posisikan pasien pada posisi semifowler
mmHg) Minimalkan stimuli dari lingkungan
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan: Peripheral Sensation Management (Manajemen
berkomunikasi sensasi perifer)
dengan jelas dan sesuai dengan Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
kemampuan terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
menunjukkan Monitor adanya paretese
perhatian, konsentrasi dan Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
orientasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
memproses Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
informasi Monitor kemampuan BAB
membuat Kolaborasi pemberian analgetik
keputusan dengan benar Monitor adanya tromboplebitis
3. menunjukkan Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
fungsi sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
5 Resiko gangguan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
keterbatasan mobilitas Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Melaporkan adanya gangguan
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) sensasi atau nyeri pada daerah kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) yang mengalami gangguan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan : Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara Mampumelindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
BAB II
Asma
B. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
N Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Krietria Hasil Intervensi
o
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :
bronkospasme Respiratory status : Ventilation Airway Management
Respiratory status : Airway patency Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan Aspiration Control thrust bila perlu
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas buatan
Batasan Karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Pasang mayo bila perlu
- Dispneu, Penurunan suara nafas dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Orthopneu mampu bernafas dengan mudah, tidak
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Cyanosis ada pursed lips)
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, Lakukan suction pada mayo
- Kesulitan berbicara Berikan bronkodilator bila perlu
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Mata melebar Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
- Produksi sputum keseimbangan.
factor yang dapat menghambat jalan nafas
- Gelisah
Monitor respirasi dan status O2
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : NIC :
jantung b/d peningkatan afterload, Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas Circulation Status Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
ventrikuler, iskemia miokard Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien
B. Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan
jangka panjang.
N Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d NOC : NIC :
edema serebral/penyumbatan aliran darah Circulation status Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
Tissue Prefusion : cerebral tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Kriteria Hasil : Set alarm
1. mendemonstrasikan status sirkulasi Monitor tekanan perfusi serebral
yang ditandai dengan : Catat respon pasien terhadap stimuli
Tekanan systole Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
dandiastole dalam rentang
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
yang diharapkan Monitor intake dan output cairan
Tidak ada Restrain pasien jika perlu
ortostatikhipertensi Monitor suhu dan angka WBC
Tidk ada tanda Kolaborasi pemberian antibiotik
tanda peningkatan tekanan Posisikan pasien pada posisi semifowler
intrakranial (tidak lebih dari 15 Minimalkan stimuli dari lingkungan
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan Peripheral Sensation Management (Manajemen
kognitif yang ditandai dengan: sensasi perifer)
berkomunikasi dengan jelas Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
dan sesuai dengan terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
kemampuan Monitor adanya paretese
menunjukkan perhatian, Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
konsentrasi dan orientasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
memproses informasi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
membuat keputusan dengan Monitor kemampuan BAB
benar Kolaborasi pemberian analgetik
3. menunjukkan fungsi sensori motori Monitor adanya tromboplebitis
cranial yang utuh : tingkat kesadaran Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
meminimalkan episode hipoglikemi hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam
sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat
diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol
BAB II
Hiperbilirubinemia
B. Discharge Planning
1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.
Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
4. jelaskan untukpemberian imunisasi
5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif NOC: NIC :
volume cairan (evaporasi), diare. Fluid balance Fluid management
Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
Kriteria Hasil :
sodium diperlukan
Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Kelemahan HT normal
kalori harian
- Haus Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Penurunan turgor kulit/lidah dalam batas normal
Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit kering Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Elastisitas turgor kulit baik, membran
darah, penurunan volume/tekanan nadi Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Pengisian vena menurun Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan
- Perubahan status mental Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada Atur kemungkinan tranfusi
third spacing) Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan: Hypovolemia Management
- Kehilangan volume cairan secara aktif Monitor status cairan termasuk intake dan ourput
- Kegagalan mekanisme pengaturan cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas NOC : Thermoregulation NIC :
(efek fototerapi), dehidrasi Kriteria Hasil : Fever treatment
Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor IWL
Tidak ada perubahan warna kulit dan Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik: Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tidak ada pusing
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Monitor penurunan tingkat kesadaran
serangan atau konvulsi (kejang) Monitor WBC, Hb, dan Hct
kulit kemerahan Monitor intake dan output
pertambahan RR Berikan anti piretik
takikardi Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
saat disentuh tangan terasa hangat demam
Selimuti pasien
Faktor faktor yang berhubungan : Lakukan tapid sponge
- penyakit/ trauma Berikan cairan intravena
- peningkatan metabolisme Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- aktivitas yang berlebih Tingkatkan sirkulasi udara
- pengaruh medikasi/anastesi Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan menggigil
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas Temperature regulation
- dehidrasi Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- pakaian yang tidak tepat Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
pigmentasi (jaundice), hipertermi, Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
elastisitas, temperatur, hidrasi, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
pigmentasi)
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Tidak ada luka/lesi pada kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Perfusi jaringan baik tertekan
Menunjukkan pemahaman dalam Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
proses perbaikan kulit dan Monitor status nutrisi pasien
mencegah terjadinya sedera Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda
tanda atau gejala infeksi
2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan
memberitahu dokter tentangadanya efek samping
3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Kelelahan b/d status penyakit, anemia, NOC : NIC :
malnutrisi Endurance Energy Management
Concentration Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
Energy conservation aktivitas
Nutritional status : energy Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
Kriteria Hasil : terhadap keterbatasan
Memverbalisasikan peningkatan energi Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
dan merasa lebih baik
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
Menjelaskan penggunaan energi untuk secara berlebihan
mengatasi kelelahan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif NOC: NIC :
Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
sodium Kriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
Mempertahankan urine output sesuai diperlukan
Batasan Karakteristik : Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
- Kelemahan Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Haus HT normal
kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
- Membran mukosa/kulit kering dalam batas normal
Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Dorong masukan oral
darah, penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Pengisian vena menurun mukosa lembab, tidak ada rasa haus
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Perubahan status mental yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada Atur kemungkinan tranfusi
third spacing) Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif Hypovolemia Management
- Kegagalan mekanisme pengaturan Monitor status cairan termasuk intake dan ourput
cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
ekskresi/BAB sering Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : elastisitas, temperatur, hidrasi, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
pigmentasi)
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Monitor kulit akan adanya kemerahan
Tidak ada luka/lesi pada kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Perfusi jaringan baik tertekan
Faktor yang berhubungan :
Eksternal : Menunjukkan pemahaman dalam Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara berulang
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban
- Immobilitas fisik kulit dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Hipertemia b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor IWL
Batasan Karakteristik: Tidak ada perubahan warna kulit dan Monitor warna dan suhu kulit
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal tidak ada pusing Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
serangan atau konvulsi (kejang)
Monitor WBC, Hb, dan Hct
kulit kemerahan
Monitor intake dan output
pertambahan RR Kolaborasikan pemberian anti piretik
takikardi Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
saat disentuh tangan terasa hangat demam
Selimuti pasien
Faktor faktor yang berhubungan : Lakukan tapid sponge
- penyakit/ trauma Berikan cairan intravena
- peningkatan metabolisme Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- aktivitas yang berlebih Tingkatkan sirkulasi udara
- pengaruh medikasi/anastesi Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan menggigil
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas Temperature regulation
- dehidrasi Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- pakaian yang tidak tepat Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
cara/metode untukmencegah dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
dari lingkungan/perilaku personal
Memasang side rail tempat tidur
Mampumemodifikasi gaya hidup Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
untukmencegah injury Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Menggunakan fasilitas kesehatan yang dijangkau pasien.
ada Membatasi pengunjung
Mampu mengenali perubahan status Memberikan penerangan yang cukup
kesehatan Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
gangguan status metabolic Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :
elastisitas, temperatur, hidrasi, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) pigmentasi)
Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Tidak ada luka/lesi pada kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan : Perfusi jaringan baik tertekan
Eksternal : Menunjukkan pemahaman dalam Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara berulang
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban
- Immobilitas fisik kulit dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan
selama lebih dari satu tahun
Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :
mengganti popok anak)
Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang
popok di sembarang tempat
2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
Kuatkan informasi tentang virus
Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga
berbasis masyarakat
Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan NOC : NIC :
system imun, aspek kronis penyakit. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Risk control Pertahankan teknik isolasi
patogen Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
Faktor-faktor resiko :
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Prosedur Infasif
Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
penyakit, factor yang mempengaruhi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan patogen
penularan serta Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma
penatalaksanaannya, kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Agen farmasi (imunosupresan) alat
Jumlah leukosit dalam batas normal
- Malnutrisi Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum buatan kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan sekunder Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan Berikan terapi antibiotik bila perlu
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi Monitor hitung granulosit, WBC
pH, perubahan peristaltik) Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Penyakit kronik Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
B. Discharge Planning
1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
perkembangan dan kondisi fisik anak
2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella NOC : Thermoregulation NIC :
thyposa Kriteria Hasil : Fever treatment
Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor IWL
Tidak ada perubahan warna kulit dan Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik: tidak ada pusing, merasa nyaman Monitor tekanan darah, nadi dan RR
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Monitor penurunan tingkat kesadaran
serangan atau konvulsi (kejang) Monitor WBC, Hb, dan Hct
kulit kemerahan Monitor intake dan output
pertambahan RR Kolaborasi pemberian anti piretik
takikardi Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
saat disentuh tangan terasa hangat demam
Selimuti pasien
Faktor faktor yang berhubungan : Lakukan tapid sponge
- penyakit/ trauma Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian
- peningkatan metabolisme cairan intravena sesuai program
- aktivitas yang berlebih Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- pengaruh medikasi/anastesi Tingkatkan sirkulasi udara
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
untuk berkeringat menggigil
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi Temperature regulation
- pakaian yang tidak tepat Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC: NIC: Constipation/ Impaction Management
proses peradangan pada dinding usus Bowel elimination Monitor tanda dan gejala konstipasi
halus, Hydration Monior bising usus
Kriteria Hasil : Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
Mempertahankan bentuk feses lunak Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan
setiap 1-3 hari peningkatan bising usus
Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
Bebas dari ketidaknyamanan dan
Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap
konstipasi pasien
Mengidentifikasi indicator untuk Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
mencegah konstipasi Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif
BAB II
Pneumonia
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan NOC : NIC :
Respiratory status : Ventilation Airway suction
obstruksi jalan nafas
Respiratory status : Airway patency Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan Kriteria Hasil : suctioning.
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Mendemonstrasikan batuk efektif dan Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suara nafas yang bersih, tidak ada suctioning
Batasan Karakteristik : sianosis dan dyspneu (mampu bernafas Minta klien nafas dalam sebelum suction
- Dispneu, Penurunan suara nafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) dilakukan.
- Orthopneu Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Cyanosis tidak merasa tercekik, irama nafas, memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) frekuensi pernafasan dalam rentang Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Kesulitan berbicara normal, tidak ada suara nafas abnormal) Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mampu mengidentifikasikan dan setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Mata melebar mencegah factor yang dapat menghambat Monitor status oksigen pasien
- Produksi sputum jalan nafas Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Gelisah suksion
- Perubahan frekuensi dan irama nafas Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
Faktor-faktor yang berhubungan: O2, dll.
2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak NOC: Fluid management
adekuat, takipneu, demam Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran diperlukan
Kriteria Hasil :
sodium Monitor vital sign
Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
Batasan Karakteristik : kalori harian
- Kelemahan HT normal
Lakukan terapi IV
- Haus Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Monitor status nutrisi
- Penurunan turgor kulit/lidah dalam batas normal
Berikan cairan
- Membran mukosa/kulit kering Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Elastisitas turgor kulit baik, membran
darah, penurunan volume/tekanan nadi Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Pengisian vena menurun Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan
- Perubahan status mental Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada Atur kemungkinan tranfusi
third spacing) Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory NOC : NIC :
Intoleransi aktivitas b/d fatigue Energy conservation Activity Therapy
Self Care : ADLs Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis Kriteria Hasil : dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
maupun psikologis untuk meneruskan atau Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas mampu dilakukan
tanpa disertai peningkatan
sehari hari. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
tekanan darah, nadi dan RR
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Mampu melakukan aktivitas sehari
Batasan karakteristik : Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
hari (ADLs) secara mandiri sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan. diinginkan
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
nadi terhadap aktifitas kursi roda, krek
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
atau iskemia Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat luang
beraktivitas. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Faktor factor yang berhubungan : Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
Tirah Baring atau imobilisasi penguatan
Kelemahan menyeluruh Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan Energy Management
Gaya hidup yang dipertahankan. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
B. Discharge Planning
1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Resiko Injury b/d kecenderungan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
perdarahan sekunder Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
cara/metode untukmencegah dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
dari lingkungan/perilaku personal
Memasang side rail tempat tidur
Mampumemodifikasi gaya hidup Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
untukmencegah injury Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Menggunakan fasilitas kesehatan yang dijangkau pasien.
ada Membatasi pengunjung
Mampu mengenali perubahan status Memberikan penerangan yang cukup
kesehatan Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi
tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Resiko penyebaran infeksi b/d organisme NOC : NIC :
purulen Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Risk control Pertahankan teknik isolasi
patogen Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Klien bebas dari tanda dan Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
Faktor-faktor resiko :
gejala infeksi berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk Mendeskripsikan proses Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan patogen penularan penyakit, factor yang Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma mempengaruhi penularan serta kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penatalaksanaannya, Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
lingkungan Menunjukkan kemampuan untuk Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
- Agen farmasi (imunosupresan) dengan petunjuk umum
Jumlah leukosit dalam batas
- Malnutrisi Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
normal
- Peningkatan paparan lingkungan patogen kandung kencing
Menunjukkan perilaku hidup
- Imonusupresi Tingktkan intake nutrisi
sehat
- Ketidakadekuatan imum buatan Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
respon inflamasi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Monitor hitung granulosit, WBC
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Monitor kerentanan terhadap infeksi
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi Batasi pengunjung
pH, perubahan peristaltik)
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
- Penyakit kronik
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
imunitas Mucous Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
elastisitas, temperatur, hidrasi, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
pigmentasi)
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Tidak ada luka/lesi pada kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Perfusi jaringan baik tertekan
Menunjukkan pemahaman Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
dalam proses perbaikan kulit Monitor status nutrisi pasien
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Batasan karakteristik : sesuai dengan tujuan Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah Berat badan ideal sesuai dengan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
ideal tinggi badan untuk mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya intake makanan yang Mampu mengidentifikasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) dengan ahli gizi)
kebutuhan nutrisi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Tidak ada tanda tanda malnutrisi harian.
menelan/mengunyah Tidak terjadi penurunan berat Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada rongga mulut badan yang berarti Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
mengunyah makanan dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi BB pasien dalam batas normal
rasa Monitor adanya penurunan berat badan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
makanan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Miskonsepsi Monitor lingkungan selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Keengganan untuk makan makan
- Kram pada abdomen Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Tonus otot jelek Monitor turgor kulit
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Diare dan atau steatorrhea Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Suara usus hiperaktif Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Kurangnya informasi, misinformasi konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Faktor-faktor yang berhubungan : Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna dan cavitas oral.
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
B. Discharge Planning
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
apa yang dibutuhkan keluarga
Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi
anal
Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan
untu perawatan di rumah
Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh
kembang
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyai NOC : NIC :
anak yang tidak sempurna Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi : Impulse control Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil : pasien
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
Klien mampu mengidentifikasi dan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak selama prosedur
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
dan menunjukkan tehnik untuk Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
mengontol cemas mengurangi takut
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap Vital sign dalam batas normal Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
tindakan Postur tubuh, ekspresi wajah,
Ditandai dengan Dorong keluarga untuk menemani anak
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
Gelisah Lakukan back / neck rub
menunjukkan berkurangnya
Insomnia Dengarkan dengan penuh perhatian
kecemasan
Resah Identifikasi tingkat kecemasan
Ketakutan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Sedih kecemasan
Fokus pada diri Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Kekhawatiran
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Cemas
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien
yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan
BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan
3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik : Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dipertahankan (sensasi,
- Gangguan pada bagian tubuh Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
elastisitas, temperatur, hidrasi,
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) jam sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) pigmentasi)
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan : Tidak ada luka/lesi pada kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
Eksternal : Perfusi jaringan baik yang tertekan
- Hipertermia atau hipotermia Menunjukkan pemahaman dalam Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia proses perbaikan kulit dan Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara mencegah terjadinya sedera pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat berulang
menimbulkan luka, tekanan, restraint) Mampu melindungi kulit dan
- Immobilitas fisik mempertahankan kelembaban
- Radiasi
kulit dan perawatan alami
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
cara/metode untukmencegah dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
dari lingkungan/perilaku personal Memasang side rail tempat tidur
Mampumemodifikasi gaya hidup Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
untukmencegah injury Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Menggunakan fasilitas kesehatan yang dijangkau pasien.
ada Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Mampu mengenali perubahan status
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
kesehatan Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :
disfungsi neuromuskuler. Respiratory status : Ventilation Airway suction
Respiratory status : Airway patency Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan Aspiration Control Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan suctioning.
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : Informasikan pada klien dan keluarga tentang
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suctioning
Batasan Karakteristik : suara nafas yang bersih, tidak ada Minta klien nafas dalam sebelum suction
- Dispneu, Penurunan suara nafas sianosis dan dyspneu (mampu dilakukan.
- Orthopneu mengeluarkan sputum, mampu bernafas Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Cyanosis dengan mudah, tidak ada pursed lips) memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Kesulitan berbicara tidak merasa tercekik, irama nafas, Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada frekuensi pernafasan dalam rentang setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
normal, tidak ada suara nafas abnormal) Monitor status oksigen pasien
- Mata melebar
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Produksi sputum
factor yang dapat menghambat jalan nafas suksion
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
Faktor-faktor yang berhubungan: O2, dll.
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
disorientasi Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
cara/metode untukmencegah dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
dari lingkungan/perilaku personal
Memasang side rail tempat tidur
Mampumemodifikasi gaya hidup Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
untukmencegah injury Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Menggunakan fasilitas kesehatan yang dijangkau pasien.
ada Membatasi pengunjung
Mampu mengenali perubahan status Memberikan penerangan yang cukup
kesehatan Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
B. Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
Electrolit and acid base balance Fluid management
Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika diperlukan
Terbebas dari edema, efusi, anaskara Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Bunyi nafas bersih, tidak ada (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
dyspneu/ortopneu Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
Terbebas dari distensi vena jugularis, PAP, dan PCWP
reflek hepatojugular (+) Monitor vital sign
Memelihara tekanan vena Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
sentral, tekanan kapiler paru, output CVP , edema, distensi vena leher, asites)
jantung dan vital sign dalam batas Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
normal
kalori harian
Terbebas dari kelelahan,
Monitor status nutrisi
kecemasan atau kebingungan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
Menjelaskanindikator
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
4 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik : dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Gangguan pada bagian tubuh temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan : Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Menunjukkan pemahaman dalam
Eksternal : tertekan
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit
- Immobilitas fisik dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Nyeri NOC : Pain Management
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi : Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau Kriteria Hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan Mampu mengontrol nyeri (tahu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri penyebab nyeri, mampu mengetahui pengalaman nyeri pasien
Internasional): serangan mendadak atau pelan menggunakan tehnik nonfarmakologi Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan bantuan) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
dengan durasi kurang dari 6 bulan. tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Fakta dari observasi Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gerakan melindungi Menyatakan rasa nyaman setelah Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Tingkah laku berhati-hati nyeri berkurang farmakologi dan inter personal)
- Muka topeng Tanda vital dalam rentang normal Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, intervensi
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Terfokus pada diri sendiri Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi Tingkatkan istirahat
dengan orang dan lingkungan) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, tindakan nyeri tidak berhasil
menemui orang lain dan/atau aktivitas, Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
aktivitas berulang-ulang) Analgesic Administration
- Respon autonom (seperti diaphoresis, Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nyeri sebelum pemberian obat
nadi dan dilatasi pupil) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
- Perubahan autonomic dalam tonus otot frekuensi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Cek riwayat alergi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas analgesik ketika pemberian lebih dari satu
panjang/berkeluh kesah) Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
Faktor yang berhubungan : optimal
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
7 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala septicemia
Perawatan akan menangani dan Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau komplikasi yaitu septikemi Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt
atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ;
atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam
mental, kelemahan, malaise, normotermi
atau hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan dokter
berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok
Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.
BAB II
Heart disease
B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Perubahan cardiac output : turun b/d NOC : NIC :
struktur jantung abnormal Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care
Circulatory status Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Tissue perfusion : peripheral Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
Kriteria Hasil : putput
Menunjukkan keadekuatan Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
output jantung ditunjukkan dengan
jantung
tekanan darah dan nadi normal, nadi Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
perifer kuat, kemampuan untuk Monitor balance cairan
mentoleransi aktivitas tanpa dispneu, Monitor adanya perubahan tekanan darah
sinkope dan nyeri dada Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
Bebas dari efek samping antiaritmia
pengobatan yang digunakan untuk Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
mencapai keadekuatan output jantung kelelahan
Menjelaskan tindakan dan Monitor toleransi aktivitas pasien
peringatan penyakit jantung Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
Monitor status nutrisi
Kolaborasikanpemberian cairan IV
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema