GEREJA PENTAKOSTA PAPUA

KLASIS GPDP KOTA JAYAPURA

JEMAAT JURUSELAMAT ABEPANTAI
Alamat : Jl. Raya Kampung Nafri Blok SMKVI RT.003/RW.005

Formulir Pendaftaran Persemi

I Nama Lengkap : …………………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin L P
Gol. Darah : …………………………………………………………………………
Tinggi Badan : …………………………………………………………………………
Berat Badan : …………………………………………………………………………
Email/No.Hp : …………………………………………………………………………
Hobi : …………………………………………………………………………
Minat & bakat : …………………………………………………………………………
II
Pendidikan PAUD/TK Nama Sekolah Fakulitas Jurusan Thn Masuk Thn Lulus Klas/Semester
SD
SMP
SMA/SMK
PT
Nilai di sekolah/Kampus Paling tinggi : ………………….. Paling rendah : ………………….. Nilai rata-rata : …………………..
Pekerjaan PNS Swasta TNI Polri Tani/NelayanBuru P/M Dls
Keterang
Pekerjaan Tambahan (Ada/Tidak
an
Status Keluarga Sudah menikah/Belum Tanggungan/Jomlo
Sumber pendapatan Indikator : /Hari : ……………. /Bulan : ……………. /Tahun : ……………. /Kapita: …………….
III
Asal Organisasi Gereja GPDP GPdI Katolik GKI GKII GKIP Dls
Perestasi daalam organisasi gereja
Jabatan yang pernah dapatkan di
gereja asalmu
IV
Alamat tinggal di
Jayapura
Ayah : …………………………………………………………………………
Orang tua/wali orang
Ibu : …………………………………………………………………………
Alamat orang tua :
Pekerjaan orang tua : ………………………………………………………………………….
Email/No.Hp Orang Tua : ………………………………….…………………………………………
V
Apa yang tertarik dengan gereja ini? : ………………………...………………………………………………………………………………………………….
Apa yang tertarik bergabung dengan Pereda? : ………………....….………………..…………………………………………………………………….

Catatan
* Mohon di isi semunya guna efesiency falidasi data anda bersama kami.
* Sel kosong di isi data anda dan sel yang terisi memberi conteng pada selnya.