Tahap-tahap saat melakukan Anamnesis:

A. INITIATING THE SESSION (MEMULAI WAWANCARA)

1. Menyapa pasien dengan memberikan salam terlebih dahulu
2. Mempersilahkan pasien duduk terlebih dahulu sebelum anda duduk.
3. Menanyakan identitas pasien (Nama, Umur, Alamat, Pekerjaan, dan
Status bila perlu)
4. Menyakan keperluan datang hari ini.

B. GATHERING INFORMATION(MENDAPATKAN INFORMASI)

1. Menanyakan keluhan pasien selama beberapa hari.
2. Mendengarkan dengan seksama.
3. Memfasilitasi respon kepada pasien.
4. Memberikan pertanyaan berdasarkan sacred seven dan basic four.
5. Ringkasan internal. Ringkasan singkat
6. Sign posting.

C. BUILDING THE RELATIONSHIP( MEMBANGUN HUBUNGAN)

1. Menerima dan menampung semua keluhan dan masalah yang
diutarakan pasien.
2. Menunjukan rasa empati kepada pasien.
3. Selalu mensupport pasien.
4. Membagi ide.
5. Memberika alasan

D. EXPLANATION AND PLANNING( PENJELASAN DAN

RENCANA)
1. Tanyakan pengetahuan pasien mengenai penyakit.
2. Beritahu hanya dalam jumlah dan tipe informasi yang tepat.
3. Informasi diberikan dalam bagian-bagian kecil.
4. Memberikan informasi pada waktu yang tepat.
5. Menyakan informasi lain yang dibutuhkan.
6. Informasi yang diberikan tersusun secara sistematis.
7. Menghindari istilah medis yang dapat membuat pasien tidak
mengerti.
8. Mengecek apakah pasien paham dengan informasi yang diberikan.
9. Menggali keyakinan pasien tentang penyakitnya.
10. Memberikan penjelasan terkait keyakinan pasien.
11. Menangkap respon verbal dan non-verbal.
12. Memberikan kesempatan bertanya kepada pasien.
13. Melakukan negosiasi terhadap pilihan yang akan dilakukan.
 Nb: yang terpenting adalah memberikan pernyataan tentang edukasi
tentang penyakit yang diderita pasien, terapi yang akan dilakukan, saran
tentang penyakit (misal: harus istirahat, tidak boleh makan makanan
yang dapat memperburuk kondisi pasien, dll)

E. CLOSING THE SESSION

1. Memberikan kesimpulan akhir.
2. menanyakan kepada pasien apakah ada yang ditanyakan atau passien
sudah
mengerti.
3. Menginformasikan apa tindakan selanjutnya yang akan dilakukan bila
perlu.

Skenario Anamnesis

Bidan            : Selamat pagi ibu.

Pasien          : Selamat pagi bu bidan.
Bidan            : Silahkan duduk bu.
Pasien           : Oh ya Terima kasih bu.
Bidan            :Ibu. Perkenalkan nama saya Luthfi Mahasiswa dari mahasiswa Prodi
Kebidanan Karwang yang saat ini dalam tahap pembelajaran. Oh ya apakah saya
boleh tahu nama ibu?
Pasien          : Nama saya Ani Andriana Natalegawa.
Bidan            : Sebaiknya saya memanggil ibu dengan ibu natalegawa atau bagaimana?
Pasien           : Panggil saja pak Ani bu.
Bidan          : Baik bu, apakah saya boleh tahu umur, tinggi badan, berat badan,
 pekerjaan, dan alamat ibu?
Pasien            : Sekarang umur saya 45 tahun,tinggi saya 175 cm dan berat badan saya
100
kg, saya seorang wirausaha, alamat saya di Jalan Tukad Banyusaari
Bidan            : Baik bu apakah ada yang bisa saya bantu dari ibu?
Pasien          : Ini saya mengalami sakit kepala.
Bidan            : Sakit kepala disebelah mana mana ya bu?
Pasien           : Di semua bagian kepala.
Bidan            : Oh di semuanya ya bu. Lalu bisa dijelaskan seperti apa rasanya bu?
Pasien           : Rasanya berat sekali dan sakit bu bidan.
Bidan            : Mulai sejak kapan ya bu sakitnya muncul?
Pasien          : Sejak beberapa hari ini bu bidan.
Bidan            : Bisa dijelaskan bu kapan munculnya sakit kepala ini. Apakah saat
bergerak. Atau saat berfikir keras?
Pasien           : Oh itu sakit kepala ini saya rasakan hampir di sebagian  waktu lebih
tepatnya hampir disetiap waktu bu bidan.
Bidan             : Ehm begitu ya bu. Berarti ibu terus-terusa mengalaminya?
Pasien             : Sebenarnya tidak bu bidan saat saya beristirahat. Sakitnya sedikit hilang.
Tapi akhir-akhir ini terasa lebih berat bu bidan.
Bidan           : Pasti sangat mengganggu ya bu? Lalu apakah ada keluhan lain bu?
Pasien             : Ya bu bidan saya merasakan pundak saya terasa berat dan hari ini saya
merasakan tubuh saya sangat lemas dan juga saya hampir pingsan .
Bidan            : Oh berarti selain sakit kepala bapak juga merasakan pundak terasa berat,
badan terasa
lemas dan ibu hampir mengalami pingsan ?
Pasien             : Benar bu.
Bidan : Apakah ada yang ingin ditanyakan bu?
Pasien             : Oh tidak bu bidan.
Bidan            : Baik kalau begitu saya akan menanyakan beberapa pertanyan kepada ibu.
Apakah boleh bu?
Pasien          : Boleh bu. Silahkan.
Bdan            : Saya akan menanyakan riwayat penyakit ibu. Ini sangat penting untuk
membantu menyelesaikan masalah ibu. Apakah dahulu ibu pernah
mengalami keluhan yang sama dengan sekarang?
Pasien             : Sepertinya tidak bu bidan. Klo pusing biasa sih kadang saya mengalami
tetapi tidak seperti ini bu.
Bidan             : Apakah dahulu ibu pernah mengalami penyakit lain selain penyakit ini
bu? Di masa kecil mungkin? Atau saat dewasa?
Pasien             : Saya rasa tidak bu bidan.
Bidan             : Apakah keluarga ibu memiliki penyakit kronis atau penyakit turunan.
Mungkin dari ayah, ibu kakek dan nenek?
Pasien             : Sepertinya keluarga saya tidak memiliki penyakit seperti itu bu bidan.
Bidan             : Apakah ibu memiliki masalah di keluarga dan pekerjaan ibu?
Pasien             : Ehm .. Keluarga dan pekerjaan saya baik-baik saja bu bidan.
Bidan            : Berarti tidak ada masalah ya bu di keluarga dan pekerjaan.
Pasien             : Iya bu bidan
Bidan          : Lalu bisa jelaskan bu bagaimana pola makan dan olahraga ibu
Pasien             : Jujur saja bu bidan sebagai orang yang sangat sibuk saya jarang
mengonsumsi masakan yang menyehatkan seperti sayur, buah, daging,
susu dan lain2, saya kalo makan lebih sering delivery bu bidan
selain cepat, enak pula. Dan tidak mengganggu waktu kerja saya.
Kalo olahraga jangan ditanya lagi pasti tidak pernah karena saya tidak ada
waktu.
Bidan            : Oh berarti ibu tidak memiliki riwayat penyakit kronis lainnya, suka makan
makanan cepat saji ya pak dan jarang berolah raga.. Benar begitu bu?
Pasien             : benar bu bidan.
Bidan            : Baik bu bidan saya akan melakukan pemeriksaan fisik/badan terhadap ibu.
Silahkan merebahkan diri di sini bu.
Pasien             : Oya bu bidan baik.
Bidan            : (periksa detak jantung, takanan darah, dll) baik bu silahkan duduk
kembali.
Pasien           : Oya terima kasih bu bidan.
Bidan           : Sekarang saya akan menyampaikan hasil pemeriksaan saya tadi bu. Dari
pemeriksaan tadi tekanan darah ibu meningkat sampai 180/100mg.
Tekanan darah normal itu berkisar antara 100-120/100mg yabu. Jelas
disini tekanan darah ibu sangat tinggi diatas tekanan darah normal. Tidak
heran jika ibu mengalami sakit di pundak yang ibu bilang seperti
membawa beban berat dipundak karena kalau tensi naik ya seperti itu akan
terasa berat dan nyeri. Lalu disini ibu juga mengalami berat badan
meningkat. Melihat tinggi 175 dan berat badan ibu 100kg, itu sudah tidak
bagus  karena jika tingginya 175 maka berat badan yang sesuai 75kg dan
sekarang ini ibu termasuk mengalami obesitas. Berdasarkan pemeriksaan
tersebut ibu mengalami hipertensi grade 2. Sebelumnya apa ibu pernah
mendengar apa itu hipertensi grade 2?
Pasien             :Saya taunya hipertensi itu darah tinggi yang disebabkan karena
kebanyakan makan Daging bu bidan.
Bidan             : Iya kurang lebih begitu tapi saya tambahkan bahwa hipertensi grade 2 ini
sama artinya dengan hipertensi tingkat 2 hipertensi yang sedikit lebih
parah dari hipertensi biasa  yang tekanan darahnya 160-180. Ini bisa
disebabkan karena pola hidup yang kurang sehat seperti kurang makan
makanan yang mengandung asupan gizi yang cukup seperti sayur, buah
dan susu, kurang olahraga, merokok, minum alcohol dan obesitas atau
kegemukan. Apakah ibu mengerti?
Pasien             : Mengerti bu bidan. Jadi saya harus bagaimana sekarang bu bidan?
Bidan             : Disini tentunya ibu harus banyak beristirahat untuk meringankan penyakit
ibu. Lalu kurangi makan makanan cepat saji ya bu. Usahakan makan
makan yang banyak mengandung vitamin dan mineral agar asupan gizi
bapak tercukupi. Lalu ini resepnya ya bu disini ada obat tablet yaitu
 captropil 25 mg , di minum 2 kali sehari ya pak pagi dan sore, 1 jam
sebelum makan. Lalu juga ada obat tablet yaitu parasetamol 500 mg di
minum  3 kali sehari, klo bisa obatnya dihabiskan ya bu. Ini bukan untuk
menyembuhkan tapi mengurangi rasa sakit karena hipertensi tidak bisa
disembuhkan tapi diturunkan tekanan darahnya.
Pasien             : Untuk menurunkan tekanan darahnya bagaimana bu bidan
Bidan             : Menurunkan berat badan dengan diet sehat , makan teratur dan makan
sayur terutama, olahraga teratur dengan frekuensi latihan sebaiknya 3 x
dan paling baik 5 x perminggu  dengan  waktu  20 – 25 menit sekali
latihan mengurangi konsumsi daging, perbanyak buah dan minum air
putih. Kurangi tidur malam dan jika sudah menerapkan pola hidup sehat
seperti itu maka penyakit yang ibu derita juga bisa dikontrol.
Pasien             : Baiklah bu bdan saya akan mencoba saran bu bidan untuk merubah
pola hidup saya, terimakasih atas sarannya
Bidan            : Sama2 bu. Apa ada yang ingin ibu tanyakan lagi?
Pasien             : Tidak bu bidan
Bidan            : Baik ibu apabila tidak ada yang ditanyakan lagi. Semoga cepat sembuh
ibu.Apabila ada yang ditanyakan ibu bisa menghubungi nomor yang ada
di kartu nama ibu.
Pasien            : Ya bu. Terima kasih atas bantuannya.
Bidan             : Sama-sama ibu.

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL

ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN
1. Nama : ...........................................................................................
2. Umur : ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..............................................................................
4. No. Register : .................................................................................
5. Alamat : ..........................................................................................
6. Status : ............................................................................................
5. Kekuarga terdekat : .........................................................................
6. Diaqnosa Medis : .............................................................................
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................
Saat Pengkajian : .........................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………
b. Q = Quality : ……………………….........................................
c. R = Regio : …………………………....................................
d. S = Severity : ……………………………………………….
e. T = Time : ………………………………………………..
Provoking
Apa penyebab timbulnya keluhan
Hal apakah yang memperberat dan mengurangi keluhan?
Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan
Keluhan psikologis yang dirasakan ?
Quality/Quantitaif
Bagaimanan sifat keluhan yang dirasakan , dilihat, didengar?
Seberapa sering merasakan keluhan tersebut/
Regio
Dimanakah lokalisasi atau area yang dilakukan?
Bagaimana penjalaran penyakitnya?
Skkala Severity
Bagaimana skala yang dirasakan jika kluhan kambuh skala 1-10
Timing and Treatment
Kapan keluhan mulai dirasakan ?
Apakah keluhan mulai dirasakan?
Apakah mendadak atau bertahap?

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :

……………………………………………………………………
…
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
..........................................................................................................
......
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
1.Jumlah / Waktu Pagi : ……………
Siang : ………….
Malam : ……….. Pagi : ……………….
Siang : ……………..
Malam : …………….
 2.Jenis Nasi : …………..
Lauk : …………..
Sayur : ………….
Minum : ……… Nasi : ..........................
Lauk : .........................
Sayur : .......................
Minum/ Infus : .........
3 Pantangan
4 Kesulitan Makan / Minum
5 Usaha-usaha mengatasi masalah

b. Pola Eliminasi
Eliminasi BAB /BAK Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi : …….
Siang : ……
Malam : … Pagi : ……………..
Siang : …………
Malam : ……….
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 .Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi Masalah
c. Pola istirahat tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : ………..
Siang : ………
Malam : ……… Pagi : …………..
Siang : ………..
Malam : ……….
2 Gangguan Tidur
3 Upaya Mengatasi Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-mudah bangun
d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :
Hygiene Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Frekuensi Mencuci Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku
e. Aktivitas Lain
f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………….
Konflik social yang dialami
 klien :...............................................
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :..........................
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
………………………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
…………………………………………………………………

3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : …………… e. BB : ................................
b. Nadi : …………… f. TB : ................................
c. RR : ……………
d. Suhu : ……………… Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM
………………………………………………………………………
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit : ………
Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ),
Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ),
Sear (+/-),
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider Naevi ( + /
- ), Strie ( + / - )
2. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / - ),
warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi, warna ………. , bentuk………….. kebersihan
 ………
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px.
Kulit : ...........

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,
Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ),
Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan
(+
/ - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
Kornea : warna ..............
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
h. Pemeriksaan Visus
Tanpaa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
i. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

3 Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk ……………………..
Ukuran …………………. Warna …………………… lesi (
+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen
( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna
................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ),
perforasi ( + / - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding
 dengan hantaran udara

4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah
pembengkokan Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau
biopalatoseisis ), warna bibir …………………., lesi ( + / - ), Bibir
pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),
Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),
Warna lidah : ……….Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : ……… uvula
( simetris / tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )

6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan
kondisi wajah klien : ………………….., Struktur wajah klien :
…………….Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan
parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ),
posisi trakea (simetris/tidak simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,
leher...................

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris),
pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan
warna (+ / - )
Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan
(+
/-)
b. Palpasi
Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan
 massa ( + / - )
c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak............

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel
chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit ..........................
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung
( + / - ). Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul) Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial :
( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus /
kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy
(+/-)
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
..............................................................................................
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b.Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d.Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
 BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / ireguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -),

Murmur (+ /-)
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :..........................

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit,
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Ddiskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak
pada garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px.
Abdomen :....................................

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( +
/-)
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
 Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / -

2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis
/sumbatan ( + / - ),
Palpasi
kelenjar skene dan bartholin ada pembesaran atau tidak

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / -
)
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal
Toucher .............
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px.
Anus : ...............................
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…… kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ),
Traksi ( + / - )
b. Palpasi
Oedem :
Lakukan uji kekuatan otot :

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma /
Coma)
b. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan
yang tidak disadari oleh klien ( + / -)
d. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda
tajam ..............
 Menguji sensai panas / dingin ……………….kapas halus ………..
minyak
wangi ……………………..
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis
Reflek patella ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : .......................

V. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
●●●●●●●●●●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
Pasien nampak gelisah
3 □ Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau
sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan
4 □ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
5 □ Nyeri sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan
atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan ), putus asa.

c. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien :
……………………………..,
Tingkah laku yang menonjol : ………………..........................
Suasana yang membahagiakan klien : ……………………………
Stressing yang membuat perasaan klien tidak
nyaman : ...........................................
d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ),
apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien
menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan
bahasa isyarat ya / tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien erspon :………………………………………
 Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : …………………
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah
tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).
f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam
mengatasimasalahnya : ………
g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di
rawat di RS : ....................................

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan
spritual ...........
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual.........
3. Tingkat Kecemasan Klien :
Ringan Cemas
Sedang Cemas
Berat Panik
1. Orientasi terhadap Orang, tempat,waktu
□ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk ada reaksi
2 Lapang persepsi □ Baik
□ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan menyelesaikan masalah □ Mampu □ Mampu
dengan antuan □Tidak mampu □Tdk ada tanggapan
4 Proses Berfikir □ Mampu berkonsentrasi dan mengingat
dengan baik □ Kurang mampu mengingat dan
berkonsentrasi □Tidak mampu
mengingat dan berkonsentrasi □Alur fikiran kacau
5. Motivasi □ Baik □ Menurun□ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien:

a. Identitas diri :............................................................................
b. Ideal diri : ............................................................................
c. Gambaran diri : ........................................................................
d. Harga diri :......................................................................
e. Peran : ..............................................................................
J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. DARAH LENGKAP :
 Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
b. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

c. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG,
EKG, CT-Scan,
MRI, Endoscopy dll.

. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :