LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN RASA NYAMAN

NYERI DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELITUS DI IGD PUSKESMAS
GUNUNG SARI

DISUSUN OLEH:

KHAIRIL ANWAR

023 STYC20

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

MATARAM 2020/2021
 LEMBARAN PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
Dengan Diagnosa Diabetes Melitus Di Igd Puskesmas Gunung Sari

Laporan ini di setujui pada :

Hari/tanggal :

Di susun oleh :

Khairil Anwar (023 STYC20)

Mengetahui :

Pembimbing Lahan Pembimbing pendidikan

(Syamsul Munir S,kep.Ners) (Fitri Romadonika,S.Kep.,Ners.,M.Kep)

 BAB III

LAPORAN KASUS
I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn.K
Umur : 65 Tahun
Gol Darah :A
Agama : Islam
Pendidikan : SD sederajat
Suku / Bangsa : Sasak/Indonesia
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kapek, Gunung sari.
Diagnosa Medis : Diabetes Miletus
Tanggal Masuk : Jum’at 30 Juli 2021
Tanggal pengkajian : Jum’at 31 Juli 2021
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn.M
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD sederajat
Pekerjaan : IRT (ibu rumah tangga)
Suku / Bangsa : Sasak/Indonesia
Hubungan dg. Pasien : Istri
Alamat : Kapek Gunung sari

2
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh sakit kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat pengkajian klien mengatakan badan klien terasa letih Dan
lemah, dan sering merasa haus dan lapar,klien mengatakan klien sering
mual dan muntah, dan belum BAB sejak masuk rumah sakit, klien
mengatakan sering BAK yaitu sebanyak 10 x/perhari, klien mengatakan
gula darah tinggi saat masuk rumah sakit, karena klien jarang kontrol ke
rumah sakit kadar gula darah klien yaitu: 284,klien mengatakan ada luka
dikaki sebelah kanan dan nyeri pada bagian luka,klien mengatakan tidak
nyaman dengan luka nya dikaki terdapat pus pada kaki yang luka, klien
mengatkan susah saat beraktivitas
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien menderita penyakit Diabetes selama 14 tahun yang lalu, pasien
tidak pernah dirawat karna penyakit Diabetes, klien hanya berobat
kepukesmas, tapi jarang minum obat.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien dan keluarganya mengatakan ada anggota keluarganya yang
menderita penyakit Diabetes, yaitu ibu klien.
5. Genogram

3
 Keterangan:
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien
: Meniggal

: Serumah

C. Pengkajian pola fungsi (Bio Psiko Sosial Spiritual)

1. Data Biologis
No Aktifitas Sehat Sakit
1 Makan dan minumanNutrisi
a. Makanan
1. Menu Nasi dan Diet :ML
2. Porsi sayur Habis 1 Habis
3. Pantangan piring Tidak
b. Minuman ada ¼ porsi
1. Jumlah Tidak ada
2. Pantangan
7-8 gelas
Tidak 5-6 gelas
ada Tidak ada
2 Eliminasi
a. BAB
1. Frekuensi 1x dalam 1x
2. Warna sehari Kuning seminggu
3. Bau Khas Kuning
4. Konsistensi Lembab Khas
5. Kesulitan Tidak Lembab
b. BAK ada ada
1. Frekuensi
2. Warna 5-6 x 3x
3. Bau sehari sehari
4. Konsistensi Kuning kuning
5. Kesulitan Pesing Pesing
Cair Cair
Tidak ada Tidak ada

4
 3. Istirahat dan tidur
a. waktu tidur mala siang malam
b. lama tidur m8 9 jam,
c. hal yang jam Tidak ada
mempermudah tidur Tidak Ada,karna
d. kesulitan tidur ada nyeri
Tidak
ada
4 Personal hygine
a. mandi 2x sehari 1x2
b. cuci rambut 1x sehari
c. gosok gigi sehari Tidak ada
d. potong kuku 2 kali sehari 1x2
1 x seminggu sehari
1x seminggu
2. Data Psikologis
a. Cara menjawab: Klien menjawab pertanyaan dari orang lain selalu jelas
b. Cara memberi informasi: Klien selalu memberi informasi dengan jelas
dan mudah dipahami orang lain
c. Emosi: Klien tidak mudah emosi saat ada masalah baik kekeluarga
maupun orang lain
d. Persepsi penyakit: Klien pasrah dengan penyakitnya dan mencoba tetap
semangat, kadang timbul perasaan sedih karena tidak bisa melakukan
apa apa lagi, terutama berkumpul dengan keluarga karena sedang
menjalin perawatan dirs
e. Adaptasi: Sejak sakit klien kurang bergaul dengan orang sekitarnya.
f. Mekanisme pertahanan diri: Klien tampak semangat walaupun dalam
keadaan sakit
3. Data Sosial Ekonomi
Keluarga klien mengatakan penghasilan keluarga dari suaminya
sebagai sopir dan anak nya untuk berobat klien tidak menggunakan BPJS.
4. Data Spritual
Klien yakin terhadap tuhan dan percaya penyakit ini adalah ujian dari
yang maha kuasa, klien yakin dengan agamanya, klien sebelum sakit

5
 sholat 5 waktu sehari semalam, selama klien dirawat klien tidak pernah
melakukan sholat 5x sehari dan tidak pernah berdzikir, tetapi selama
dirawat di Rs klien tidak mampu untuk sholat dan berdzikir.

D. Pemeriksaan Fisik
a. Tingkat Kesadaran: Composmentis
b. GCS: 15 (E=4 V=5, M=6)
c. BB/TB : 57 Kg/ 160 Cm
d. Keadaan umum: Baik
e. Tanda- tanda vital:
TD = 120/80 mmHg
Nadi = 80 x/i
P = 21 x/i
Suhu= 36,8 C
1. Kepala
a. Rambut
Bentuk kepala bulat, rambut hitam, tidak terdapat benjolan, rambut
bersih, tidak ada ketombe.
b. Mata
Simetris kiri dan kanan, congjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan (Kacamata),
reflek pupil isokor, reflek cahaya (+/+), Ukuran pupil 2 ml.
c. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada serumen,
telinga bersih, cairan pada telinga tidak ada, pendengaran klien masih
baik
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, ada benjolan di hidung, pasien tidak
terpasang O2, penciman normal
e. Mulut dan gigi
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, gigi klien kelihatan
bersih, tidak ada kelainan pada bibir seperti bibir sumbing.

6
2. Leher
Simetris kiri dan kanan, Vena jugularis tidak teraba, dan tidak ada
pembengkan kelenjar tiroid, dan tidak ada terdapat lesi
3. Thorax
1) Paru- paru
a. I: simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada
b. P: tidak teraba nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
c. P: Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru
d. A: Tidak ada suara nafas tambahan/ vesikuler
2) Jantung
a. I: dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka, tidak ada
pembesaran pada jantung.
b. P: tidak ada pembengkakan/benjolan tidak ada nyeri tekan.
c. P: Bunyi suara jantung redup
d. A: bunyi jantung I (lup) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada
bunyi tambahan, Teratur dan tidak ada bunyi tambahan seperti
mur-mur dan gallop.
4. Abdomen
a. I: Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, warna kulit sama,
tidak ada terdapat lesi
b. A: bising usus 12x/i di kuadran ke 3 kanan bawah abdomen
c. P: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
d. P: terdengar bunyi timpani
5. Punggung
Tidak teraba bengkak, simetris kiri dan kanan, dan tidak ada lesi pada
punggung, dan juga tidak ada dukubitus pada punggung.
6. Ektermitas
a. Bagian Atas: Tangan sebelah kiri terpasang infus Nacl 20 tts, tidak
ada edema, keadaan selang infus bersih.
b. Bagian Bawah: simetris kiri dan kanan, Kaki kiri terdapat luka,
terdapat edema dikaki sebelah kanan

7
 Kekuatan otot

5 5

4 5

7. Genetalia
Klien tidak diperiksa, klien tidak terpasang kateter.
8. Integumen
Kulit tampak tidak bersih, ada bekas luka dikulit, kering, luka di bagian
sela sela kaki, terdapat edema kaki sebelah kanan.

E. TERAPI YANG DIBERIKAN:

N Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Efek samping
O indikasi
1 Glikosrazol 2x Obat Untuk Iritasi saluran
1 yan penyakit pencernaan,mua
har g digunakan ginjal, parul muntah perut
i untuk diabetes kembung
2 Insulin 3x6 io Obat hipoglikem Kadar insulin
untu i a dalam
k dara
menegendalika h
n gula darah menurun,pusing
3 Ondansentr 2x Obat mnecegah Ibu hamil Sakit
on 1 mual ,hipersensit kepala
har i f terhadap , pusing,mudah
i obat mengantuk
4 NACL 0,9 500m Untuk hipersensiti Detak jantung
% g mengatur f cepat,iritasi,nye
jumlah r i sendi
ai
r
dalam tubuh
5 metronidazo 3x Untuk Alergi Perasaan
le 1 membasmi da mua
har bakteri n ibu hamil l
i dala muntah,penurun
m an nafsu makan
tubuh

8
 6 plasbumin 25% Untuk Anemi Peningkatan
pasie a berat ai
n jantung r liur,mual
hipoalbumine muntah
m
ia
F. ANALISA DATA
No Analisa Data Etiologi Masalah

1 DS :
1. Klien mengatakan
nyeri pada
kakinya yang luka
2. Keluarga
mengatakan
pasien tidak Agen Cedera fisik Nyeri akut
nyaman dengan
lukanya
DO :
1. Klien meringis
kesakitan
2. Skala nyeri 7
3. Klien tampak
gelisah
4. Terdapat nyeri
tekan di daerah
kaki yang luka
5. Klien tampak
mengerakan
bagian yang nyeri
saat disentuh
kakinya

9
 2 DS :
1. Klien mengtakan
aktivitas dibantu
keluarga
2. Klien
mengatakan
aktivitas tebatas
DO :
1. Aktivitas klien
tampak dibantu
keluaraga Intoleransi Aktivitas Imobilitas
2. Saat makan klien
nampak dibantu
keluarga
3. Saat duduk klien
tampak dibantu
keluarga
4. Saat kekamar
mandi klien
tampak dibantu
keluarga
G. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik ditandai dengan pasien meringis
kesakitan dengan skala nyeri 7.
2. Intoleransi Aktivitas b.d imobilitas ditandai dengan pasien
mengatakatakan aktivitasnya masih dibantu keluarga.

10
H. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan (SIKI)

Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi identifikasi

Agen cedera fisik tindakan lokasi, karakteristik,
ditandai dengan Keperawatan 1 x24 durasi, frekuensi,
pasien meringis jam diharapkan kualitas,intensitas nyeri
kesakitan dengan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
skala nyeri 7. KH : 3. Berikan teknik non
1. Tingkat nyeri farmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri
2. Penyembuhan 4. Jelaskan penyebab dan
luka membaik periode dan
3. Tingkat cidera 5. pemicu nyeri
menurun 6. Kolaborasi pemberian
analgetik
7. Edukasi teknik nafas
dalam
8. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
9. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
10. Jelaskan tujuan dan
mamafaat teknik nafas
dalam

11
 11. Jelaskan prosedur teknik
nafas dalam

Intoleransi Setelah dilakukan 1. Identifikasi defisit

Aktivitas b.d tintdakan tingkat aktivitas
imobilitas ditandai keperawatan selama 2. Identifikasi kemapuan
dengan pasien 1x 24 jam berpartisipasi dalam
mengatakatakan intoleransi aktivitas aktivitas tertentu
aktivitasnya masih membaik 3. Fasilitasi pasien dan
dibantu keluarga. KH : keluarga dalam
1. Toleransi menyesuiakan
aktivitas lingkungan untuk
2. Ambulasi mengakomodasi
3. Tingkat aktivitas yang di pilih
keletihan 4. Libatkan keluarga
dalam aktivitasAjarkan
cara melakukan
aktivitas yang dipilih
5. Identifikasi pengetahuan
dan pengalaman
aktivitas fisik
sebelumnya
6. Identifikasi kemampuan
pasien beraktivitas
7. Motivasi untuk
memulai/ melanjutkan
aktivitas fisik

12
I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN\

Hari/tgl Jam No. IMPLEMENTASI Paraf

Dx

30-07-21 11:00 1 1. Mengidentifikasi identifikasi

lokasi, karakteristik, durasi,
kualitas nyeri

2. Mengidentifikasi skala nyeri

(skala nyeri pada klien)

3. Memberikan teknik non

farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

4. Menjelaskan penyebab dan

periode dan pemicu nyeri

5. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik

6. Melakukan edukasi teknik nafas

dalam
1. Mengidentifikasi kemapuan
12:00 2
berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu (dengan cara
menanyakan apa saja aktivitas
yang bisa dilakukan tampa
dibantu keluarga)
2. Memfasilitasi pasien dan
keluarga dalam menyesuiakan
lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang

13
 di pilih
3. Melibatkan keluarga dalam
aktivitas
4. Mengajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
5. Mengidentifikasi pengetahuan
dan pengalaman aktivitas fisik
sebelumnya
6. Mengidentifikasi kemampuan
pasien beraktivitas
7. Memotivasi untuk memulai/
melanjutkan aktivitas fisik
8. Menjelaskan manfaat aktivitas
fisik

01-08-21 11:00 1 1. Mengidentifikasi identifikasi

lokasi, karakteristik, durasi,
kualitas nyeri

2. Mengidentifikasi skala nyeri

(skala nyeri pada klien)

3. Memberikan teknik non

farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

4. Menjelaskan penyebab dan

periode dan pemicu nyeri

5. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik

6. Melakukan edukasi teknik nafas

14
 dalam
9. Mengidentifikasi kemapuan
12:00 2
berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu (dengan cara
menanyakan apa saja aktivitas
yang bisa dilakukan tampa
dibantu keluarga)
10. Memfasilitasi pasien dan
keluarga dalam menyesuiakan
lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang
di pilih
11. Melibatkan keluarga dalam
aktivitas
12. Mengajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
13. Mengidentifikasi pengetahuan
dan pengalaman aktivitas fisik
sebelumnya
14. Mengidentifikasi kemampuan
pasien beraktivitas
15. Memotivasi untuk memulai/
melanjutkan aktivitas fisik
16. Menjelaskan manfaat aktivitas
fisik

02-08-21 11:00 1 1. Mengidentifikasi identifikasi

lokasi, karakteristik, durasi,
kualitas nyeri

2. Mengidentifikasi skala nyeri

(skala nyeri pada klien)

15
 3. Memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

4. Menjelaskan penyebab dan

periode dan pemicu nyeri

5. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik

6. Melakukan edukasi teknik nafas

dalam
1. Mengidentifikasi kemapuan
12:00 2
berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu (dengan cara
menanyakan apa saja aktivitas
yang bisa dilakukan tampa
dibantu keluarga)
2. Memfasilitasi pasien dan
keluarga dalam menyesuiakan
lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang
di pilih
3. Melibatkan keluarga dalam
aktivitas
4. Mengajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
5. Mengidentifikasi pengetahuan
dan pengalaman aktivitas fisik
sebelumnya
6. Mengidentifikasi kemampuan
pasien beraktivitas

16
 7. Memotivasi untuk memulai/
melanjutkan aktivitas fisik
8. Menjelaskan manfaat aktivitas
fisik

J. EVALUASI
Hari/tgl No. Catatan Perkembangan Paraf
Dx

30-7-21 1 DS:
1. klien mengatakan nyeri pada kaki yang
luka
2. klien mengatakan nyeri hilang timbul
3. klien mengatakan nyeri selama 30 detik
4. Keluarga mengatakan pasien tidak
nyaman dengan lukanya
5. Klien belum memahami tentang teknik
nafas dalam
DO:
1. Klien tampak meringis skala nyeri 7-8
2. Klien tampak gelisah
3. Nyeri pada kaki kanan
4. Klien tampak tidak bisa
melakukanteknik nafas dalam
A: Masalah belum teratasi
P;Intervensi di lanjutkan
2 DS:
1. Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas
sendiri
2. Klien mengtakan aktivitas dibantu

17
 keluarga
DO:
1. Aktivitas klien tampak dibantu keluaraga
2. Saat makan klien nampak dibantu
keluarga
3. Saat mau duduk klien dibanrukeluarga
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
1-8-21 1 DS:
1. Klien mengatakan nyeri pada kaki
yang luka sudah mulai berkurang
2. Klien mengatakan nyeri hilang timbul
3. Klien mengatakan nyeri selama 30 detik
4. Keluarga mengatakan pasien tidak
nyaman dengan lukanya
5. Klien sudah mulai memahami tentang
teknik nafas dalam
DO:
1. klien tampak meringis skala nyeri 5-6
2. klien tampak gelisah
3. nyeri pada kaki kanan
4. klien tampak sudah bisa melakukan
teknik nafas dalam
A: Maslah belum teratasi sebagian
P: Intervensi Dilanjutkan
2 S:
1. lien mengatakan sudah mulai bisa
beraktivitas sendiri
2. klien mengatakan aktivitas masih ada
dibantu keluarga(seperti makan,dan

18
 kekamar mandi)
O:
1. Aktivitas klien tampak dibantu
keluaraga
2. Saat makan klien nampak dibantu
keluarga
A: Masalah teratasi sebagian
P:Intervensi dilanjutkan
2-8-21 1 S;
1. Klien mengatakan nyeri tidak terasa lagi
2. Keluarga mengatakan pasien tidak
nyaman dengan lukanya
3. Klien sudah memahami tentang teknik
nafas dalam
O:
1. Skala nyeri 3-4
2. Klien tampak sudah mulai bisa
melakukan teknik nafas dalam
A: Masalah Teratasi
P; Intervensi di hentikan
2 S:
1. Klien mengatakan sudah mulai bisa
beraktivitas sendiri(seperti duduk)
2. klien mengtakan aktivitas masih ada
dibantu keluarga(seperti kekamar mandi
dan makan
3. klien mengatkan aktivitas tebatas
O:
1. aktivitas klien tampak dibantu keluaraga
2. aktivitas tampak terbatas

19
 3. saat makan klien nampak dibantu
keluarga
A: Maslah belum teratasi sebagian
P: Intervensi Dilanjutkan

20