LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. K DENGAN DIAGNOSA

MEDIS INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT (ISPA)

Oleh :

LUH SRI BUDIARTINI

20089142114

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI NERS
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Tanggal Pengambilan Data: 25 Januari 2021 Jam :08.00
Ruang rawat/kelas :- No. Rekam Medik:-

IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA

Nama : An.K Nama Ayah : Tn. J
Tanggal Lahir : 23 Maret 2016 Nama Ibu : Ny. T
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan ayah/ibu : Wiraswasta
Tanggal MRS :- Pendidikan ayah/ibu : Sekolah Dasar
Alamat : Jl. P. Sumatra
Singaraja Bali Agama : Hindu
Diagnosa Medis : ISPA Suku/bangsa : Indonesia
Sumber informasi : Orang Tua Alamat: Jl. P. Sumatra Singaraja Bali

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit sekarang

a. Keluhan Utama : Panas disertai batuk

b. Riwayat penyakit saat ini : Tidak ada
2. Riwayat Penyakit sebelumnya :

a. Riwayat Kehamilan dan persalinan:

 G4P4
 Penyakit Yang pernah diderita selama kehamilan :
DM Toxoplasma TBC Alergi Lain-lain

 Obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan :

Jamu Obat-obatan,jenis.................. Tidak ada
b. Riwayat Persalinan
 Gestasi : Prematur Postmatur Cukup Bulan
 Partus : Spontan SC Memakai bantuan alat.,jenis......

 BB Lahir 3500 gram Panjang Badan 55 cm Apgar Score:.10

 Kelainan Kongenital : Tidak ada Ada,Jenis................
 Penolong Persalinan : Dukun Dokter Bidan
c. Riwayat Penyakit
 Penyakit yang pernah diderita :
Demam Kejang Batuk/pilek Mimisan Lain-lain :………
 Operasi : Tidak Ya, Jenis………………….Tahun :
 Alergi : Makanan Obat Udara Debu
lainnya, sebutkan…
d. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
 BB : 13Kg, TB : 65cm, LK : 51 cm, LD : 60 cm, LLA : 16 cm
 Mengangkat kepala usia 3 bulan Duduk usia 5 bulan Merangkak usia 7bulan
 Berjalan usia 11 bulan Bicara usia 12 bulan Tumbuh gigi usia 12 bulan
  Tahap perkembangan psikososial : anak sudah mampu berinteraksi dengan orang lain
 Tahap perkembangan psikoseksual : anak sudah mampu mengenali mana alat
genetalia
e. Imunisasi : BCG Polio 3X DPT 3X Campak 2X
Hepatitis 3X
f. Dampak hospitalisasi
Anak: tidak ada dampak hospitalisasi yang berpengaruh terhadap anak
Keluarga: tidak ada dampak hospitalisasi yang berpengaruh terhadap keluarga
Masalah keperawatan :

3. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : GGK
b. Lingkungan rumah dan komunitas : Hipertensi
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Merokok
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Diakibatkan oleh asap rokok dan
pembakaran sampah
4. Riwayat nutrisi
 Pola makan : 3X/hr, jenis : Nasi
 Minum : Jenis air putih jumlah : 600cc/hari
 Pantangan makanan : Ya Tidak
5.Genogram ( 3 generasi ) :

KET: : Perempuan
: Laki-laki
: Laki-laki / Perempuan meninggal
: Garis perkawinan

√ : Pasien
POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI
1. Kebutuhan Dasar

 Nutrisi : anak biasanya makan 3 kali sehari, dengan porsi

yang cukup.
 Istirahat Tidur : anak tidur dengan waktu yang cukup
 Kebersihan Diri : keberihan anak baik, mandi 2 kali sehari.
 Eliminasi :
- Bab : Bab sekali yaitu di waktu pagi hari
- Bak : Bak sudah bisa sendiri
 Pola Aktifitas / Bermain : Anak mampu bermain dan berinteraksi dengan orang lain.

PEMERIKSAAN FISIK (BODY SISTEM)

Keadaan umum :
T/D : / mmHg. S: 37.7 0C, N : 88x/menit, RR : 22 x/menit
1. PERNAPASAN

a. Bentuk dada : Normal Tidak, jenis……………….

b. Pola napas : Dispnea Orthopnea Kusmaul Biot
Cheyne stokes Teratur Tidak
teratur ,
Frekuensi : 22 X/menit
Bunyi napas : Vesikuler Ronchi Wheezing Friction rub
c. Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada Ada ICS.......
Supraclavikula Suprasternal Cuping hidung
d. Perkusi thorax: Sonor Hipersonor Redup/pekak
e. Alat bantu pernapasan : Tidak Ya:.......liter/menit
Masker Respirator Nasal
f. Batuk Tidak Ya
g. Sputum Tidak ada Ada,
Warna : kuning Jumlah 1cc konsistensi encer
h. Lain - lain :…………………………………………
Masalah keperawatan :

2. KARDIOVASKULER
a. Nyeri dada : Tidak Ya Menjalar
ke.........
 b. Irama jantung: Reguler Ireguler, HR : ........x/mt
c. Bunyi jantung : S1,S2 tunggal Murmur ` Gallop Thrill
d. CRT : < 3 detik > 3 detik ,Cyanosis : Ya
Tidak
e. Clubingfinger Ada Tidak ada

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

3. PERSYARAFAN
a. Kesadaran : CM Apatis Somnolen Sopor Koma
b. Reflek – reflek :
Mengisap Menoleh Babinsky Moro Patella
Menggengga Kaku kuduk. Brudzinsky 1
c. Kejang : Tidak ada Ada
d. Istirahat tidu 7-8. jam/hari, Lain - lain :…………
Masalah keperawatan : -

4. GENETOURINARIA

a. Bentuk alat kelamin : Norm Tidak normal, sebutkan…….

b. Kebersihan alat kelami Bersih Kotor
Frekuensi kemih : 4x/hari, Warna: Bening, Bau : Tidak ada Produksi urine : 200 ml/hari
Masalah elminasi urine :
Normal Disuria Oliguria Poliuria Inkontinensia Retensi
Menggunakan alat bantu perkemihan kateter Cystoma Tidak
Masalah keperawatan : -

5. PENCERNAAN
a. Mulut :
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Bibir : Normal Labioskisis palatoskisis
Lidah : Hiperemik Kotor Bergetar
Kebersihan rongga mulut : Bersih Kotor Berbau
Kebiasan gosok gigi 2 kali sehari 3 kali sehari
Caries : Ada Tidak ada
b. Tenggorokan : Kemerahan Sakit saat menelan
c. Abdomen : supel Tegang Kembung,peristaltik........X/mnt

Nyeri tekan, Lokasi……………. , Mual Muntah…….kali

BAB: 1 x/hari, Konsistensi kental ,Warna kuning.,
 Konstipasi Diare Obstipasi Feces berdarah/berlendir
Masalah keperawatan ;-

6. MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN

a) Kemampuan pergerakan sendi (ROM) : Bebas Terbatas
b) Kekuatan otot/tonus otot : 5555 5555
5555 5555
c) Fraktur : Tidak Ya Lokasi…………………
d) Dislokasi : Tidak Ya, Lokasi……………….
e) Kulit : Ikterik Hyperpigmentasi Pucat
f) Akral : HKM Dingin
g) Turgor : Baik Kurang Jelek
h) Oedema : Tidak ada Ada,Lokasi……………………..
i) Kebersihan : Bersih Kotor Lain-
lain.....................
Masalah keperawatan : -

7. PENGINDRAAN
a. Mata :
Pupil : Isokor. Anisokor. Midriasis Miosis

Reflek cahaya : Positif Negatif.

Konjungtiva: Pucat Merah muda Merah
Sklera : Ikterik Tidak ikterik.
Palpebra Edema Tidak
Alat bantu : Kaca mata. Tidak
b. Hidung : Normal Mimisan
Mukosa : Pucat Edema, Secret Purulen Jernih.

Kelainan lain, sebutkan ………………….

c. Telinga : Nyeri/gatal Sekret mukopurulen Berbau
Benda asing Serumen.
Membran timpani Utuh Terkoyak
Pendengaran : Tuli Normal
Kelainan lain :……………………..
Masalah keperawatan : -

8. ENDOKRIN
a. Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak
 b. Pembesaran kelenjar parotis : Ya Tidak
c. Lain-lain :…………………………………
Masalah keperawatan : -

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:-
TERAPI: Terapi dari dokter di puskesmas
Amoxilin syrup 3x 5mg
Paracetamol syrup 3x 5mg
 ANALISA DATA :
NO DATA KEMUNGKINAN MASALAH
PENYEBAB KEPERAWATAN
1 S: Keluarga pasien mengatakan Virus, Bakteri, Jamur Ketidakefektifan
batuk berdahak, disertai agak (Penyebab) Bersihan Jalan Nafas
sesak, dengan panas dari 3 hari
yang lalu. Invasi Saluran Nafas Atas

O: Pasien nampak lemas, sesak, Bakteri di bronkus

batuk berdahak+. Dahak
berwarna kekuningan dengan Proses peradangan
konsentrasi encer,
TTV: TD:- Akumulasi secret di bronkus
Suhu : 37.7 C
Nadi: 88x/mnt Ketidakefektifan Bersihan
Respirasi 22 x/mnt Jalan Nafas

S: ibu pasien mengatakan panas Virus, Bakteri, Jamur

lebih dari 3 hari yang lalu. (Penyebab) Hipertermia
2
O: Akral kulit hangat Invasi Saluran Nafas Atas
TTV: TD:-
Suhu : 37.7 C Infeksi Saluran Nafas Bawah
Nadi: 88x/mnt
Respirasi 22 x/mnt Peradangan

Peningkatan Suhu Tubuh

Hipertermia
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : An.J DIAGNOSA : ISPA
UMUR : 4thn NO.REKAM MEDIS :

N DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA HASIL INTERVENSI

O KEPERAWATA
N
1 Ketidakefektifan Setelah di laksanakan tindakan  Buka Jalan Nafas Pasien
bersihan jalan keperawatan 2x24 jam di harapkan  Manajemen Jalan Nafas:
nafas b.d pola nafas pasien efektif, dengan - Berikan O2 sesuai kebutuhan
akumulasi secret Kriteria Hasil: - Penghisapan lendir pada jalan nafas.
di bronkus NOC: - Ajarkan batuk efektif
-Status Pernafasan: Kepatenan Jalan - Pemberian obat : Inhalasi
Nafas (5) - Pengaturan posisi : posisi semi fowler
Irama Nafas (5)  Monitoring Vital Sign
- Vital Sign (5) - Tekanan Darah
- Suhu
- Respirasi
- Nadi

2 Hipertermia b.d Setelah dilaksanakan tindakan  Perawatan Demam:

peningkatan suhu keperawatan 2X24 jam di harapkan - Manajemen cairan:
tubuh akibat suhu tubuh pasien normal. Dengan Monitoring status hidrasi (misalnya, membrane mukosa lembab, denyut nadi
infeksi saluran criteria hasil: adekuat, tekanan darah ostostatik)
pernafasan. Noc: Berikan cairan dengan tepat
- Termoregulasi (5) Dukung pasien dan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan cairan
- Status Ketidaknyamanan(5)
- Hidrasi(5)  Pencegahan Hipertermia Malignan
 - Kontrol Resiko: Hipertermia (5) - Manajemen pengobatan : Kolaborasikan dengan dokter mengenai pemberian
obat analgetik
- Manajemen syok : Monitoring vital sign, tekanan darah ostostatik, status
mental, dan ouput urine.
 Pengaturan Suhu
- Monitoring vital sign
(monitoring tekanan darah, suhu, respirasi dan nadi)
- Pencegahan kejang
- Pengecekan Kulit:
Monitor warna dan suhu kulit.
Monitor kulit adaya kekeringan yang berlebihab dan kelembaban

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi

1 Ketidakefektifan bersihan jalan 08.00-10.00 Membuuka Jalan Nafas Pasien

26 Januari 2021 nafas b.d akumulasi secret di
bronkus Mengajarkan batuk efektif
Memberikan terapi inhalasi sederhana
Memberikan posisi semi fowler

2 Hipertermia b.d peningkatan suhu
tubuh akibat infeksi saluran
pernafasan.
Monitoring Vital Sign
- Tekanan Darah: -
- Suhu : 37.5 C
- Respirasi : 22 X/mnt
- Nadi :88 X/mnt
Memberikan kompres hangat
Memonitor warna dan suhu kulit.
Memonitor kulit adaya kekeringan yang berlebihan dan kelembaban
Memonitoring status hidrasi (misalnya, membrane mukosa lembab,
denyut nadi adekuat, tekanan darah ostostatik)
Memberikan cairan dengan tepat
Mendukung pasien dan keluarga dlm pemenuhan kebutuhan cairan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO

DIAGNOSA TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

1 28 januari 2021 S: Keluarga pasien mengatakan masih batuk tetapi dahak
sudah berkurang, sesak berkurang, badan masih hangat.

O: Batuk +, Dahak berkurang, warna dahar kuning dengan

konsentrasi encer, akral hangat.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
 Buka Jalan Nafas Pasien
 Manajemen Jalan Nafas:
- Ajarkan batuk efektif
- Pemberian obat : Inhalasi Sederhana
- Pengaturan posisi : posisi semi fowler
 Monitoring Vital Sign
- Tekanan Darah
- Suhu
- Respirasi
- Nadi

S: Keluarga pasien mengatakan masih batuk tetapi dahak

sudah berkurang, sesak berkurang, badan masih hangat.

O: Batuk +, Dahak berkurang, warna dahar kuning dengan

2 konsentrasi encer, akral hangat.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

 Perawatan Demam:
- Manajemen cairan:
Monitoring status hidrasi (misalnya, membrane mukosa
lembab, denyut nadi adekuat, tekanan darah ostostatik)
Berikan cairan dengan tepat
Dukung pasien dan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
cairan
 Pencegahan Hipertermia Malignan
- Manajemen pengobatan : Kolaborasikan dengan dokter
mengenai pemberian obat analgetik
- Manajemen syok : Monitoring vital sign, tekanan darah
ostostatik, status mental, dan ouput urine.
 Pengaturan Suhu
- Monitoring vital sign
(monitoring tekanan darah, suhu, respirasi dan nadi)
- Pencegahan kejang
- Pengecekan Kulit:
Monitor warna dan suhu kulit.
Monitor kulit adaya kekeringan yang berlebihan dan
kelembaban