FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan pendahuluan memuat point-point sebagai berikut:

I. DEFINISI
Anak memiliki suatu ciri khas yaitu selalu tumbuh dan berkembang sejak
konsepsi sampai berakhirnya masa remaja. Hal ini yang membedakan anak dengan
dewasa. Anak menunjukan ciri-ciri pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai
dengan usianya. Pertumbuhan dan perkembangan adalah bagian penting dari
pengkajian keperawatan pada anak. Pertumbuhan adalah pertambahan atau
peningkatan ukuran tubuh seperti tinggi badan, berat badan dan lingkar kepala.
Sedangkan perkembangan adalah peningkatan keterampilan dan kemampuan individu
yang terjadi sepanjang hidupnya seperti sensorik (dengar, lihat, raba, rasa dan cium),
motorik (gerak kasar dan halus), kognitif (pengetahuan dan kecerdasan),
komunikasi/berbahasa, emosi-sosial, serta kemandirian (Arnis, 2016).
Jatuh adalah kejadian tiba-tiba dan tidak disengaja yang mengakibatkan seseorang
terbaring atau terduduk di lantai dengan atau tempat kehilangan kesadaran atau luka.
Risiko jatuh merupakan kejadian beresiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan
kesehatan akibat terjatuh (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Risiko jatuh adalah
peningkatan kerentanan terhadap jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik
(Wilkinson & Nancy, 2011).

II. POHON MASALAH (PATHWAY)

Faktor Internal Faktor Ekternal

Genetik atau bawaan, Gizi atau nutrisi,

umur, jenis kelamin penyakit, aktivitas fisik,
serta ras/etnik/bangsa kualitas
pengasuh/keluarga,
teman atau sekolah
 Pertumbuhan dan Perkembangan

1. Kepribadian/tingkah laku
2. Motorik kasar
3. Motorik halus
4. Bahasa

Faktor lingkungan yang tidak

aman

Bergerak aktif

Risiko Jatuh

III. GEJALA/TANDA
Gejala/tanda risiko jatuh pada anak adalah sebagai berikut:
1. Anak dalam masa pertumbuhan
2. Timbul rasa penasaran yang tinggi
3. Faktor lingkungan yang beresiko/tidak aman
4. Anak aktif bergerak dan bermain
5. Riwayat jatuh anak

IV. MASALAH KEPERAWATAN

Adapun masalah keperawatan pada anak dengan risiko jatuh adalah sebagai
berikut:
1. Risiko jatuh
 2. Nyeri akut

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis risiko
jatuh dan mencari penyebabnya. Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain:

Pemeriksaan Diagnostik Hasil

Pemeriksaan radiologis (rontgen) Adanya cedera atau patah tulang

VI. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan keperawatan terhadap risiko jatuh adalah sebagai berikut:
1. Mengidentifikasi faktor risiko yang menyebabkan jatuh
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang menimbulkan risiko jatuh
3. Memodifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan terjadinya risiko jatuh
4. Memberikan edukasi tentang bahaya yang dapat timbul akibat terjatuh
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada apabila terjadi jatuh

VII. ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian Fokus
1. Identitas
2. Riwayat penyakit
a) Keluhan utama : Pada umumnya keluhan utama pada kasus dengan resiko
jatuh adalah rasa nyeri yang menyebabkan jatuh. Untuk memperoleh
pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri pasien, digunakan :
- Provoking incident: apakah ada peristiwayang menjadi factor
presipitasi nyeri
- Quality of pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan pasien.
Umumnya rasa nyeri yang dirasakan pasien seperti tertimpah beban
berat atau seperti tertusuk benda tajam
- Region radiation: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa saki
menjalar/ menyebar dan dimana rasa sakit terjadi
 - Severity (scale of pain): seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan
pasien. berdasarkan skala nyeri
b) Riwayat penyakit sekarang : Meliputi:
- Sumber kecelakaan: penyebab dari sumber masalah
- Gambaran yang mendalam bagai mana resiko jatuh itu terjadi: pasien
dapat menceritakan bagai mana ia dapat mengalami jatuh tersebut
- Factor yang mungkin berpengaruh seperti alcohol, obatobatan
- Keadaan fisik disekitar
- Peristiwa yang terjadi saat belum terjatuh sampai terjadinya jatuh
- Beberapa keadaan lain yang memperbeat berjalan
c) Riwayat penyakit dahulu : Penting untuk menentukan apakah pasien
mempunyai penyakit yang merubah kemampuan gaya berjalan yang
menyebabkan resiko jatuh pada klien
d) Riwayat jatuh : Anamesis ini meliputi:
- Seputar jatuh: mencari penyebab jatuh misalnya terpeleset, tersandung,
berjalan, perubahan posisi badan, waktu mau berdiri dari jongkok,
sedang makan, sedang buang air kecil atau besar, sedang batuk atau
bersin.
- Gejala yang menyertai: nyeri dada, berdebar-debar, nyeri kepala tiba-
tiba, vertigo, pingsan, lemas, sesak nafas.
- Kondisi komorbid yang releven: pernah stroke, penyakit jantung,
sering kejang, rematik, depresi, deficit sensorik.
- Riview obat-obatan yang diminum: antihipertensi, diuretic, autonomic
bloker, antidepresan, hipnotik, anxiolitik, analgetik, psikotropik
3. Aktivitas dan istirahat
Gejala: nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stres pada
sendi, kekakuan pada pagi hari, biasanya terjadi bilateral dan simetris.limitasi
fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, pekerjaan,
keletihan.
4. Pemeriksaan fisik
a) Status mental
 1) Kesadaran : Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan
respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat
kesadaran dibedakan menjadi : composmctis, apatis delirium,
samnolen, stupor, dan coma
2) Glas coma scale : Skala yang digunakan untuk menilai kesadaran
pasien. respon yang perlu diperhatikan mancapai tiga hal yaitu reaksi
membuka mata, bicara dan motoric. Hasil pemeriksaaan gcs disajikan
dalam bentuk simbul E, V, M dan selanjutnya nilai gcs tersebut
dijumlahkan.
b) Tanda tanda vital : Batas suhu normal suhu saat ini irama dan frekuensi
jantung abdomen tekanan darah abdomen, pernafasan abdomen
c) Hygiene : Gejala: berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas
perawatan pribadi, ketergantungan.
b. Diagnosa yang mungkin muncul
Adapun diagnosis keperawatan yang mungkin muncul pada anak dengan
risiko jatuh adalah sebagai berikut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017):
1. Risiko jatuh dibuktikan dengan lingkungan tidak aman
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
c. Rencana Keperawatan
Adapun intervensi keperawatan yang diambil pada anak dengan risiko
jatuh adalah sebagai berikut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018):

Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1. Risiko jatuh dibuktikan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Keselamatan Lingkungan

dengan lingkungan tidak keperawatan diharapkan tingkat jatuh (1.14513)
aman menurun. Kriteria hasil : Tingkat Jatuh Observasi
(L.14138)
 Identifikasi kebutuhan keselamatan
1. Jatuh saat berjalan menurun
 Monitor perubahan status keselamatan
2. Jatuh saat naik tangga menurun
lingkungan
Terapeutik
 Hilangkan bahaya keselamatan
 lingkungan
 Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan risiko
 Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan
 Gunakan perangkat pelindung
 Hubungi pihak berwenang sesuai
masalah komunitas
 Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang
aman
 Lakukan program skrining bahaya
lingkungan
Edukasi
 Ajarkan individu, keluarga dan kelompok
risiko tinggi bahaya lingkungan
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1.08238)
dengan agen pencedera keperawatan diharapkan tingkat nyeri Observasi
fisik menurun. Kriteria hasil : Tingkat Nyeri  Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
(L.08066)
kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun
 Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
REFERENSI

Arnis, A. (2016). Praktek Klinik Keperawatan Anak. BPPSDMK Kementrian Kesehatan RI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1 ed.). DPP

PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan

Tindakan Keperawatan (1 ed.). DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., & Nancy, R. A. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan (9 ed.). EGC.