DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIGUDEG
Jl.Raya Bogor - Jasinga Km.34. 16660 Telp. (0251) 8681065
Email : uptpuskesmascigudeg@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/082/CGD/03/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Susy Erlinda

NIP : 197804262009042001
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Cigudeg
Menerangkan bahwa :
Nama : ADE FAOZI
TTL : Bogor,08 Maret 1983
Alamat : Kp.Cilame Rt.003/012 Desa Sukamaju Kec. Cigudeg Kab.Bogor
TB : 160 Cm
BB : 60 Kg
TD :110/60 Mmhg
Gol : AB

Sesuai dengan hasil pemeriksaan Dokter dinyatakan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.