Attachment

{Nomor Sertifikat}
Date: January 2, 2014
Issuing Office:
Phone/Facs: +62 21 88321176/88321166
Page of Jl. Arteri Tol Cibitung No. 1, Cibitung Bekasi 17520, Indonesia
Email: jum.cbt@sucofindo.co.id

LAPORAN HASIL ANALISA

PELANGGAN : RUMAH SAKIT UMUM ISLAM ”HARAPAN ANDA”
Jl. Ababil No. 42 Kota Tegal Indonesia, 52131

JENIS ANALISA : UDARA EMISI SUMBER TIDAK BERGERAK

ANALISA YANG DIMINTA : Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 13 Tahun 2009
Lampiran 1.a.1, Tanggal 24 April 2019
TANGGAL ANALISA : 19 s/d 29 Maret 2021
KETERANGAN CONTOH : Pengambilan contoh dilakukan oleh petugas PT. SUCOFINDO
Laboratorium Cabang Semarang,
Lokasi sampling : CEROBONG GENSET
Kode : GENSET 1
Tanggal sampling : 19 Maret 2021
Bahan Bakar : Minyak (HSD)

REFERENSI : No : 119/RSUI-HA/DIR/III/2021 Tanggal : 12 Maret 2021

Parameter Satuan Hasil Uji Baku Mutu Metode

Nitrogen Oksida (NOx) mg/Nm³ 495 1000 US EPA Method 6C : 1997
Karbon Monoksida (CO) mg/Nm³ 573 600 US EPA Method 3 : 1997
Karbon Dioksida (CO2) % 2,2 - SNI 19-7117.15 : 2009
Oksigen (O2) % 17,92 - SNI 19-7117.15 : 2009
Hasil Uji : Parameter Nitrogen Oksida (NOx) dan Karbon Monoksida (CO) Terkoreksi Sebesar 13 % Oksigen (O2)

Parameter Pendukung :

Parameter Pendukung Satuan Hasil

Nitrogen Oksida (NOx) Terukur mg/Nm³ 254

Karbon Monoksida (CO) Terukur mg/Nm³ 294
Kecepatan Aliran Gas m/s 11,2
Temperatur C 121
Penerbitan Sertifikat/Laporan ini tunduk pada Syarat dan Ketentuan Umum Layanan Jasa PT. SUCOFINDO (PERSERO), yang Salinannya dapat diperoleh atas permintaan
atau dapat diakses pada www.sucofindo.co.id

Bidang Inspeksi dan Pengujian

Yudhistira Bayu Wardana

Attachment
{Nomor Sertifikat}
Date: January 2, 2014
Issuing Office:
Phone/Facs: +62 21 88321176/88321166
Page of Jl. Arteri Tol Cibitung No. 1, Cibitung Bekasi 17520, Indonesia
Email: jum.cbt@sucofindo.co.id

LAPORAN HASIL ANALISA

PELANGGAN : RUMAH SAKIT UMUM ISLAM ”HARAPAN ANDA”
Jl. Ababil No. 42 Kota Tegal Indonesia, 52131

JENIS ANALISA : EMISI SUMBER TIDAK BERGERAK

ANALISA YANG DIMINTA : SK Gubernur Jawa Tengah No. 10 Tahun 2000 Lampiran III Baku Mutu
Udara Emisi Sumber Tidak Bergerak
TANGGAL ANALISA : 19 s/d 29 Maret 2021
KETERANGAN CONTOH : Pengambilan contoh dilakukan oleh petugas Laboratorium Cabang
Semarang PT. SUCOFINDO di Lokasi Pelanggan,
Lokasi sampling : CEROBONG GENSET
Kode : GENSET 1
Tanggal sampling : 24 September 2020
Bahan Bakar : Minyak

REFERENSI : No : 119/RSUI-HA/DIR/III/2021 Tanggal : 12 Maret 2021

Baku
Parameter Unit Hasil Metode
Mutu
• Sulfur dioksida (SO2) mg/Nm3 15,2 800 US EPA Method 6C : 1997
• Nitrogen oksida (NOx) sbg (NO2) mg/Nm3 254 1000 US EPA Method 6C : 1997
• Total Partikulat mg/Nm3 30 230 SNI 19-7117.12 - 2005
• Karbon Monoksida (CO) mg/Nm3 294 - US EPA Method 3 : 1997
• Opasitas % < 20 35 SNI 19-7117.11 - 2005
• Oksigen (O2) % 2,2 - US EPA Method 3A : 1997
• Karbon Dioksida (CO2) % 17,92 - US EPA Method 3A : 1997

Parameter Pendukung :
 Laju Alir m/detik
11,2
4
 Temperatur Gas ºC 121

Penerbitan Sertifikat/Laporan ini tunduk pada Syarat dan Ketentuan Umum Layanan Jasa PT. SUCOFINDO (PERSERO), yang Salinannya dapat diperoleh atas permintaan
atau dapat diakses pada www.sucofindo.co.id

Bidang Komersial 3

Yudhistira Bayu Wardana

Attachment
{Nomor Sertifikat}
Date: January 2, 2014
Issuing Office:
Phone/Facs: +62 21 88321176/88321166
Page of Jl. Arteri Tol Cibitung No. 1, Cibitung Bekasi 17520, Indonesia
Email: jum.cbt@sucofindo.co.id

LAPORAN HASIL ANALISA

PELANGGAN : RUMAH SAKIT UMUM ISLAM ”HARAPAN ANDA”
Jl. Ababil No. 42 Kota Tegal Indonesia, 52131

JENIS ANALISA : UDARA EMISI SUMBER TIDAK BERGERAK

ANALISA YANG DIMINTA : Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 13 Tahun 2009
Lampiran 1.a.1, Tanggal 24 April 2019
TANGGAL ANALISA : 19 s/d 29 Maret 2021
KETERANGAN CONTOH : Pengambilan contoh dilakukan oleh petugas PT. SUCOFINDO
Laboratorium Cabang Semarang,
Lokasi sampling : CEROBONG GENSET
Kode : GENSET 2
Tanggal sampling : 19 Maret 2021
Bahan Bakar : Minyak (HSD)

REFERENSI : No : 119/RSUI-HA/DIR/III/2021 Tanggal : 12 Maret 2021

Parameter Satuan Hasil Uji Baku Mutu Metode

Nitrogen Oksida (NOx) mg/Nm³ 505 1000 US EPA Method 6C : 1997
Karbon Monoksida (CO) mg/Nm³ 585 600 US EPA Method 3 : 1997
Karbon Dioksida (CO2) % 2,2 - SNI 19-7117.15 : 2009
Oksigen (O2) % 17,83 - SNI 19-7117.15 : 2009
Hasil Uji : Parameter Nitrogen Oksida (NOx) dan Karbon Monoksida (CO) Terkoreksi Sebesar 13 % Oksigen (O2)

Parameter Pendukung :

Parameter Pendukung Satuan Hasil

Nitrogen Oksida (NOx) Terukur mg/Nm³ 267

Karbon Monoksida (CO) Terukur mg/Nm³ 309
Kecepatan Aliran Gas m/s 10,4
Temperatur C 131
Penerbitan Sertifikat/Laporan ini tunduk pada Syarat dan Ketentuan Umum Layanan Jasa PT. SUCOFINDO (PERSERO), yang Salinannya dapat diperoleh atas permintaan
atau dapat diakses pada www.sucofindo.co.id

Bidang Inspeksi dan Pengujian

Yudhistira Bayu Wardana

Attachment
{Nomor Sertifikat}
Date: January 2, 2014
Issuing Office:
Phone/Facs: +62 21 88321176/88321166
Page of Jl. Arteri Tol Cibitung No. 1, Cibitung Bekasi 17520, Indonesia
Email: jum.cbt@sucofindo.co.id

LAPORAN HASIL ANALISA

PELANGGAN : RUMAH SAKIT UMUM ISLAM ”HARAPAN ANDA”
Jl. Ababil No. 42 Kota Tegal Indonesia, 52131

JENIS ANALISA : EMISI SUMBER TIDAK BERGERAK

ANALISA YANG DIMINTA : SK Gubernur Jawa Tengah No. 10 Tahun 2000 Lampiran III Baku Mutu
Udara Emisi Sumber Tidak Bergerak
TANGGAL ANALISA : 19 s/d 29 Maret 2021
KETERANGAN CONTOH : Pengambilan contoh dilakukan oleh petugas Laboratorium Cabang
Semarang PT. SUCOFINDO di Lokasi Pelanggan,
Lokasi sampling : CEROBONG GENSET
Kode : GENSET 2
Tanggal sampling : 24 September 2020
Bahan Bakar : Minyak

REFERENSI : No : 119/RSUI-HA/DIR/III/2021 Tanggal : 12 Maret 2021

Baku
Parameter Unit Hasil Metode
Mutu
• Sulfur dioksida (SO2) mg/Nm3 15,2 800 US EPA Method 6C : 1997
• Nitrogen oksida (NOx) sbg (NO2) mg/Nm3 267 1000 US EPA Method 6C : 1997
• Total Partikulat mg/Nm3 28 230 SNI 19-7117.12 - 2005
• Karbon Monoksida (CO) mg/Nm3 309 - US EPA Method 3 : 1997
• Opasitas % < 20 35 SNI 19-7117.11 - 2005
• Oksigen (O2) % 2,3 - US EPA Method 3A : 1997
• Karbon Dioksida (CO2) % 17,83 - US EPA Method 3A : 1997

Parameter Pendukung :
 Laju Alir m/detik
10,4
4
 Temperatur Gas ºC 131

Penerbitan Sertifikat/Laporan ini tunduk pada Syarat dan Ketentuan Umum Layanan Jasa PT. SUCOFINDO (PERSERO), yang Salinannya dapat diperoleh atas permintaan
atau dapat diakses pada www.sucofindo.co.id

Bidang Komersial 3

Yudhistira Bayu Wardana

Attachment
{Nomor Sertifikat}
Date: January 2, 2014
Issuing Office:
Phone/Facs: +62 21 88321176/88321166
Page of Jl. Arteri Tol Cibitung No. 1, Cibitung Bekasi 17520, Indonesia
Email: jum.cbt@sucofindo.co.id

LAPORAN HASIL ANALISA

PELANGGAN : RUMAH SAKIT UMUM ISLAM ”HARAPAN ANDA”
Jl. Ababil No. 42 Kota Tegal Indonesia, 52131

JENIS ANALISA : UDARA EMISI SUMBER TIDAK BERGERAK

ANALISA YANG DIMINTA : Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 13 Tahun 2009
Lampiran 1.a.1, Tanggal 24 April 2019
TANGGAL ANALISA : 19 s/d 29 Maret 2021
KETERANGAN CONTOH : Pengambilan contoh dilakukan oleh petugas PT. SUCOFINDO
Laboratorium Cabang Semarang,
Lokasi sampling : CEROBONG GENSET
Kode : GENSET 3
Tanggal sampling : 19 Maret 2021
Bahan Bakar : Minyak (HSD)

REFERENSI : No : 119/RSUI-HA/DIR/III/2021 Tanggal : 12 Maret 2021

Parameter Satuan Hasil Uji Baku Mutu Metode

Nitrogen Oksida (NOx) mg/Nm³ 501 1000 US EPA Method 6C : 1997
Karbon Monoksida (CO) mg/Nm³ 1213 600 US EPA Method 3 : 1997
Karbon Dioksida (CO2) % 2,1 - SNI 19-7117.15 : 2009
Oksigen (O2) % 18,07 - SNI 19-7117.15 : 2009
Hasil Uji : Parameter Nitrogen Oksida (NOx) dan Karbon Monoksida (CO) Terkoreksi Sebesar 13 % Oksigen (O2)

Parameter Pendukung :

Parameter Pendukung Satuan Hasil

Nitrogen Oksida (NOx) Terukur mg/Nm³ 244

Karbon Monoksida (CO) Terukur mg/Nm³ 592
Kecepatan Aliran Gas m/s 13,6
Temperatur C 131
Penerbitan Sertifikat/Laporan ini tunduk pada Syarat dan Ketentuan Umum Layanan Jasa PT. SUCOFINDO (PERSERO), yang Salinannya dapat diperoleh atas permintaan
atau dapat diakses pada www.sucofindo.co.id

Bidang Inspeksi dan Pengujian

Attachment
{Nomor Sertifikat}
Date: January 2, 2014
Issuing Office:
Phone/Facs: +62 21 88321176/88321166
Page of Jl. Arteri Tol Cibitung No. 1, Cibitung Bekasi 17520, Indonesia
Email: jum.cbt@sucofindo.co.id

Yudhistira Bayu Wardana

LAPORAN HASIL ANALISA

PELANGGAN : RUMAH SAKIT UMUM ISLAM ”HARAPAN ANDA”
Jl. Ababil No. 42 Kota Tegal Indonesia, 52131

JENIS ANALISA : EMISI SUMBER TIDAK BERGERAK

ANALISA YANG DIMINTA : SK Gubernur Jawa Tengah No. 10 Tahun 2000 Lampiran III Baku Mutu
Udara Emisi Sumber Tidak Bergerak
TANGGAL ANALISA : 19 s/d 29 Maret 2021
KETERANGAN CONTOH : Pengambilan contoh dilakukan oleh petugas Laboratorium Cabang
Semarang PT. SUCOFINDO di Lokasi Pelanggan,
Lokasi sampling : CEROBONG GENSET
Kode : GENSET 3
Tanggal sampling : 24 September 2020
Bahan Bakar : Minyak

REFERENSI : No : 119/RSUI-HA/DIR/III/2021 Tanggal : 12 Maret 2021

Baku
Parameter Unit Hasil Metode
Mutu
• Sulfur dioksida (SO2) mg/Nm3 15,7 800 US EPA Method 6C : 1997
• Nitrogen oksida (NOx) sbg (NO2) mg/Nm3 244 1000 US EPA Method 6C : 1997
• Total Partikulat mg/Nm3 44 230 SNI 19-7117.12 - 2005
• Karbon Monoksida (CO) mg/Nm3 592 - US EPA Method 3 : 1997
• Opasitas % < 20 35 SNI 19-7117.11 - 2005
• Oksigen (O2) % 2,1 - US EPA Method 3A : 1997
• Karbon Dioksida (CO2) % 18,07 - US EPA Method 3A : 1997

Parameter Pendukung :
 Laju Alir m/detik
13,6
4
 Temperatur Gas ºC 131

Penerbitan Sertifikat/Laporan ini tunduk pada Syarat dan Ketentuan Umum Layanan Jasa PT. SUCOFINDO (PERSERO), yang Salinannya dapat diperoleh atas permintaan
atau dapat diakses pada www.sucofindo.co.id

Bidang Komersial 3

Yudhistira Bayu Wardana

Attachment
{Nomor Sertifikat}
Date: January 2, 2014
Issuing Office:
Phone/Facs: +62 21 88321176/88321166
Page of Jl. Arteri Tol Cibitung No. 1, Cibitung Bekasi 17520, Indonesia
Email: jum.cbt@sucofindo.co.id

LAPORAN HASIL ANALISA

PELANGGAN : RUMAH SAKIT UMUM ISLAM ”HARAPAN ANDA”
Jl. Ababil No. 42 Kota Tegal Indonesia, 52131

JENIS CONTOH : AIR RO

TANGGAL DIAMBIL ANALISA : 19 Maret 2021

ANALISA YANG DIMINTA : AAMI 2014

TANGGAL ANALISA : 19 s/d 29 Maret 2021

KETERANGAN CONTOH : Pengambilan contoh dilakukan oleh petugas Laboratorium

Cabang Semarang PT. SUCOFINDO di Lokasi IPAL Pelanggan
Tanggal Sampling : 19 Maret 2021
KODE : OUTLET AIR RO
Kemasan : Jerigen Plastik
1 (satu) contoh
Koordinat : S – 06º52’26,34” E – 109º14’40,31”

REFERENSI : No : 119/RSUI-HA/DIR/III/2021 Tanggal : 12 Maret 2021

Hasil uji ini hanya terkait dengan contoh uji yang diserahkan saat itu saja dan laporan/sertifikat hasil uji
tidak dapat direproduksi dengan cara apapun, kecuali dalam konteks penuh dengan persetujuan tertulis
sebelumnya dari Laboratorium Sucofindo.

Lampiran yang ada merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari sertifikat ini.

This Certificate/report is issued under our General Terms and Conditions, copy of which is available upon request or may be accessed at www.sucofindo.co.id

Bidang Komersial 3

4201031702432 Yudhistira Bayu Wardana

Attachment
{Nomor Sertifikat}
Date: January 2, 2014
Issuing Office:
Phone/Facs: +62 21 88321176/88321166
Page of Jl. Arteri Tol Cibitung No. 1, Cibitung Bekasi 17520, Indonesia
Email: jum.cbt@sucofindo.co.id

LAPORAN HASIL ANALISA

AIR RO
KODE : OUTLET AIR RO

Nilai Kadar
Parameter Satuan Hasil Metode
Maks.
Contaminants With Documented Toxicity In Haemodialysis
Aluminum (Al) mg/L < 0.010 0.01 3113 B,3030 E*)
Total Chlorine mg/L < 0.050 0.1 4500 –Cl G*)
Copper (Cu) mg/L < 0.002 0.1 3113 B,3030 E*)
Fluoride (F) mg/L 0.108 0.2 SNI 06-6989.29-2005
Lead (Pb) mg/L < 0.002 0.005 3113 B,3030 E*)
Nitrat (NO3-N) mg/L 0.494 2 4500 –NO3 B*)
Sulfate (SO4) mg/L 1.15 100 SNI 06-6989.20-2009
Zinc (Zn) mg/L < 0.035 0.1 3113 B,3030 E*)
Electrolytes Normally Included In Dialysis Fluid
Calcium (Ca) mg/L 0.493 2 3113 B,3030 E*)
Magnesium (Mg) mg/L 0.44 4 3113 B,3030 E*)
Potassium (K) mg/L 0.31 8 3113 B,3030 E*)
Sodium (Na) mg/L 0.68 70 3113 B,3030 E*)
Maximum Allowable Levels Of trace Elements In Dialysis Water
Antimony (Sb) mg/L < 0.002 0.006 3113 B,3030 E*)
Arsenic (As) mg/L < 0.002 0.005 3114 C*)
Barium (Ba) mg/L < 0.010 0.1 3113 B,3030 E*)
Cadmium (Cd) mg/L < 0.0001 0.001 3113 B,3030 E*)
Chromium (Cr) mg/L < 0.002 0.014 3113 B,3030 E*)
Mercury (Hg) mg/L < 0.0005 0.0002 SNI 06-6989.78-2019
Selenium (Se) mg/L < 0.002 0.09 3114 C*)
Silver (Ag) mg/L < 0.0005 0.005 3113 B,3030 E*)
Microbiology
100 Colony/mL
Total Bacteria Count (TVC)**) colony/mL < 10 9215 B*)
after 48 Incubation
*) Standard Methods, 23rd Edition 2017, APHA- AWWA – WEF
**) Based on the lowest dilution
N/A = Not applicable for analysis according to the test methods was not available (for while) in laboratory.
< = Less than the detection limit indicated
) Exceed of Threshold Limit Value
) Below of Threshold Limit Value
Attachment
{Nomor Sertifikat}
Date: January 2, 2014
Issuing Office:
Phone/Facs: +62 21 88321176/88321166
Page of Jl. Arteri Tol Cibitung No. 1, Cibitung Bekasi 17520, Indonesia
Email: jum.cbt@sucofindo.co.id

LAPORAN HASIL ANALISA

PELANGGAN : RUMAH SAKIT UMUM ISLAM ”HARAPAN ANDA”
Jl. Ababil No. 42 Kota Tegal Indonesia, 52131

JENIS PENGUJIAN : AIR LIMBAH DOMESTIK

ANALISA YANG DIMINTA : Lampiran I, Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan

Kehutanan Republik Indonesia Nomor
P.68/Menlhk/Setjen/Kum.I/8/2016 tentang Baku Mutu Air
Limbah Domestik

TANGGAL ANALISA : 19 s/d 29 Maret 2021

KETERANGAN CONTOH : Pengambilan contoh dilakukan oleh petugas Laboratorium Cabang

Semarang PT. SUCOFINDO di Lokasi Pelanggan,
Tanggal sampling : 19 Maret 2021
Lokasi sampling : RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
”HARAPAN ANDA”
(Jl. Ababil No. 42 Kota Tegal Indonesia,
52131)
Kode : INLET IPAL

REFERENSI : -

Parameter Satuan Hasil Uji Kadar Maks. Metode

pH - 7,0 6–9 SNI 06-6989.11-2019

B.O.D5 mg/L 383 30 SNI 06-6989.72-2009
C.O.D mg/L 913,9 100 SNI 06-6989.2-2019
Zat padat tersuspensi (TSS) mg/L 228 30 SNI 06-6989.3-2019
Minyak & Lemak mg/L < 2,5 5 SNI 06-6989.10-2011
Amoniak (NH3-N) mg/L < 0,028 10 SNI 06-6989.30-2005
Total Coliform Jumlah/100ml 4,5x105 3.000 9222 B#)
#)
Standard methods for the examination of water and waste water 23 rd Edition 2017APHA-AWWA-WEF

Hasil uji ini hanya terkait dengan contoh uji yang diserahkan saat itu saja dan laporan/sertifikat hasil uji
tidak dapat direproduksi dengan cara apapun, kecuali dalam konteks penuh dengan persetujuan tertulis
sebelumnya dari Laboratorium Sucofindo.

Bidang Komersial 3
Attachment
{Nomor Sertifikat}
Date: January 2, 2014
Issuing Office:
Phone/Facs: +62 21 88321176/88321166
Page of Jl. Arteri Tol Cibitung No. 1, Cibitung Bekasi 17520, Indonesia
Email: jum.cbt@sucofindo.co.id

420103160 Yudhistira Bayu Wardana

LAPORAN HASIL ANALISA

PELANGGAN : RUMAH SAKIT UMUM ISLAM ”HARAPAN ANDA”
Jl. Ababil No. 42 Kota Tegal Indonesia, 52131

JENIS PENGUJIAN : AIR LIMBAH DOMESTIK

ANALISA YANG DIMINTA : Lampiran I, Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan

Kehutanan Republik Indonesia Nomor
P.68/Menlhk/Setjen/Kum.I/8/2016 tentang Baku Mutu Air
Limbah Domestik

TANGGAL ANALISA : 19 s/d 29 Maret 2021

KETERANGAN CONTOH : Pengambilan contoh dilakukan oleh petugas Laboratorium Cabang

Semarang PT. SUCOFINDO di Lokasi Pelanggan,
Tanggal sampling : 19 Maret 2021
Lokasi sampling : RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
”HARAPAN ANDA”
(Jl. Ababil No. 42 Kota Tegal Indonesia,
52131)
Kode : OUTLET IPAL

REFERENSI : -

Parameter Satuan Hasil Uji Kadar Maks. Metode

pH - 7,5 6–9 SNI 06-6989.11-2019

B.O.D5 mg/L 6,2 30 SNI 06-6989.72-2009
C.O.D mg/L 14,9 100 SNI 06-6989.2-2019
Zat padat tersuspensi (TSS) mg/L 9 30 SNI 06-6989.3-2019
Minyak & Lemak mg/L < 2,5 5 SNI 06-6989.10-2011
Amoniak (NH3-N) mg/L < 0,028 10 SNI 06-6989.30-2005
Total Coliform Jumlah/100ml 3x103 3.000 9222 B#)
#)
Standard methods for the examination of water and waste water 23 rd Edition 2017APHA-AWWA-WEF

Hasil uji ini hanya terkait dengan contoh uji yang diserahkan saat itu saja dan laporan/sertifikat hasil uji
tidak dapat direproduksi dengan cara apapun, kecuali dalam konteks penuh dengan persetujuan tertulis
sebelumnya dari Laboratorium Sucofindo.

Bidang Komersial 3
Attachment
{Nomor Sertifikat}
Date: January 2, 2014
Issuing Office:
Phone/Facs: +62 21 88321176/88321166
Page of Jl. Arteri Tol Cibitung No. 1, Cibitung Bekasi 17520, Indonesia
Email: jum.cbt@sucofindo.co.id

420103160 Yudhistira Bayu Wardana