2 PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARIO
Jln.Bethesda IV No 21 Kel. Sario Kotabaru Kec. Sario Kota Manado
Telp. 08114342722 Email. Puskesmassario71@gmail.com Kode Pos 95114

No. INDEX : KARTU ANAK

JAMINAN /NO :

IDENTITAS :
Nama : ........................................ Jenis kelamin : L / P
Anak ke : ........................................ BB Lahir : .................................................
Tanggal Lahir : ........................................ Penolong : .................................................
Tempat Persalinan : RS / Puskesmas / Klinik swasta / Rumah

IDENTITAS ORANG TUA :

Nama Ayah : ............................................... Umur : .... thn, Pekerjaan :
Nama Ibu : ............................................... Umur : .... thn, Pekerjaan :
Alamat : ............................................... No Telp/HP : ..............................

STATUS IMUNISASI :

JENIS IMUNISASI I II III IV FAMILY TREE

HEPATITIS (0-7 HARI)
BCG
AYAH IBU
POLIO
PENTABIO
(HEPATITIS,DTP,HIB)
IPV
(POLIMEILITIS)
CAMPAK
PENTABIO
LANJUTAN
CAMPAK LANJUTAN
LAINNYA

CATATAN KUNJUNGAN :
ANAMNESIS & TERAPI &
TGL UMUR BB/TB DIAGNOSA PARAF
PEMERIKSAAN FISIK NASIHAT
 ANAMNESIS & TEREPI &
TGL UMUR BB/TB DIAGNOSIS PARAF
PEMERIKSAAN FISIK NASEHAT