PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA TINGKAT PELAKSANA

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel serta
berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………..
Jabatan : ……………………………
Selanjutnya disebut pihak pertama.

Nama : ………………………….
Jabatan : …………………………..
Selaku atasan langsung pihak pertama, Selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian
ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam
dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi akuntabilitas
kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Pasuruan, Januari 2020

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
…(nama jabatan atasan)… …………(nama jabatan)…………….

……(nama atasan).….. ……(nama).…..

Pangkat Gol Pangkat Gol
NIP………………….. NIP…………………..

PERJANJIAN KINERJA
 JABATAN PELAKSANA

NAMA : ………………………………….
NIP : ………………………………….
PANGKAT/GOL. : ………………………………….
JABATAN/ KELAS JABATAN : ………………………………….
PERANGKAT DAERAH : ………………………………….
TAHUN : 2020

NO SASARAN STRATEGIS INDIKATOR KINERJA SATUAN TARGET

Mengetahui,
Pejabat Atasan Langsung …………(nama jabatan)…………….

……(nama atasan).….. ……(nama).…..

Pangkat Gol Pangkat Gol
NIP………………….. NIP…………………..