ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN MASALAH
KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI DI RUANG SHOFA II RS PKU
MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Ditunjukkan untuk Memenuhi Nilai Tugas Profesi Ners Stase KDM

Disusun Oleh :
Muta Aliva
21.0604.0027

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2021

1
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Muta Aliva

Semester/Tingkat : I/I
Tempat Praktek : RS PKU Muhammadiyah Temanggung
Tanggal Pengkajian : 29 September 2021

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. S
2. Umur : 61 Tahun
3. Alamat : Sapen 01/09 Sukorejo Kendal Sapen Sukorejo Kendal
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 28 September 2021
6. Nomor Rekam Medis : 0203353
7. Bangsal : Shofa II

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak nafas
- Riwayat Penyakit Sekarang :
CHF (Congestive Heart Failure)
- Alasan masuk rumah sakit:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, nyeri dada ± 4 hari, batuk, dan lemas
- Tekanan darah : 85/45 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Suhu : 36,5 0 C
- Respirasi : 28x/menit
- SPO2 : 89 %
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit gagal jantung, PPOK, AF
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : Pasien mengatakan berobat ke dokter/RS
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol, tidak merokok, dan kurang berolahraga

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Pasien memiliki asuransi kesehatan BPJS
2
 f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Digoxin ½ amp Digoxin 0.25 Membantu
mg/mL mengembalikan
irama jantung yang
tidak normal dan
memperkuat detak
jantung
2. Omeprazole 4 cm Zat aktif Untuk mengatasi
omeprazole gangguan lambung
3. Esomeprazole 1 amp/12 Esomeprazole Menurunkan
jam Na 40 mg produksi asam
lambung
4. Lasix 1 amp/12 Furosemide Untuk mengobati
jam gagal jantung
kongestif
5. Cefriaxone 1 gr/12 Cefriaxone 1 Untuk mengatasi
jam gram berbagai infeksi
bakteri
6. RL 16 tpm Kalsium Untuk mengganti
klorida 0.02 cairan
gr, Kalium tubuh/elektroktrolit
klorida 0.03 tubuh yang hilang
gr, Natrium
klorida 0.6 gr,
Natrium,
Laktat 0.31
gr, Air
7. Asering 16 tpm Calsium Untuk terapi
cloride, pengganti cairan
Potassium selama dehidrasi
cloride, (kehilangan cairan)
sodium secara akut
cloride,
sodium
acetate,
anhydrous
dextrose
8. Ventolin 1x/8 jam Salbutamol Untuk mengobati
penyakit pada
saluran pernafasan
seperti asma &
penyakit PPOK
9. Pulmicort 1x/8 jam Budesonide Untuk meredakan
0.25 mg/ml dan mencegah
gejala serangan
asma, seperti sesak
napas dan mengi

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
3
 1) BB biasanya: 50 kg dan BB sekarang: 45 kg
2) Lingkar perut : 76 cm
3) Lingkar kepala : 50 cm
4) Lingkar dada : 79 cm
5) Lingkar lengan atas : 24 cm
6) Tinggi Badan : 150 cm
BB 45 45
7) IMT : = = =20
(TB)² (150)² (1,5)²
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal:
Lekosit : 11.8
Trombosit : 147
Granulosit : 76.5
NLR : 4.55
Ureum : 92
Natrium : 133.21
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
Rambut beruban, turgor kulit elastis, mukosa bibir kering, konjungtiva anemis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Pasien mengatakan nafsu makan baik. Selama di rumah sakit diet makan tinggi protein, lemak cukup,
karbohidrat cukup, makanan tinggi vitamin diberikan dalam bentuk lunak sebanyak 3x1 hari. Nafsu
makan normal, porsi yang disediakan selalu habis .
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
Selama di rumah sakit aktivitas pasien dibantu keluarga
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
Pasien tidak memiliki gangguan menelan ataupun mengunyah, nafsu makan baik
g. Penilaian Status Gizi
BB 45 45
Gizi baik, ditunjukkan dengan IMT : = = =20
(TB)² (150)² (1,5)²
h. Pola asupan cairan
Asupan cairan efektif, selalu menghabiskan 1000 cc/hari
i. Cairan masuk
Air putih :1000cc/hari Metabolisme : 5cc x BB = 225cc/hari
Infus :1500cc/hari
j. Cairan keluar
Urine :1500cc/hari
BBX 15 45 X 15
IWL : = =28,1 CC
24 JAM 24 JAM
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
Cairan Masuk – Cairan Keluar
(1000+1500+225) –( 1500+ 28,1)
2.729 -1.528,1 =1.196,6 CC+
l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Perut tampak simetris, berwarna kuning langsat, dan tidak ada bekas luka
Auskultasi : Terdengar bising usus, Peristaltik 20x/menit
Palpasi : Tidak ada benjolan, perut supel
Perkusi : Suara terdengar timpani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
4
 Pasien mengatakan jumlah urine 1500 cc/hari, pasien terpasang kateter
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Pasien memiliki masalah pada sistem urinari dan sudah terpasang DC
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Urine normal, jumlah 1500 cc/hari, warna kuning, kekentalan normal, bau khas
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih/retensi urine
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dalam sehari
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Pasien tidak mengalami konstipasi, bentuk feses normal
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Kulit tampak normal, lembab, turgor kulit elastis, warna kuning, dan terasa hangat suhu 36,5 0C

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Pasien mengatakan tidur 7 jam/hari
2) Insomnia : Pasien mengatakan tidak insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: Tidak ada pertolongan untuk merangsang tidur

b. Aktivitas
1) Pekerjaan : PNS
2) Kebiasaan olah raga : Pasien mengatakan jarang olahraga
3) ADL
a) Makan : dibantu keluarga
b) Toileting : Pasien terpasang kateter
c) Kebersihan : dibantu keluarga
d) Berpakaian : dibantu keluarga
4) Bantuan ADL : dibantu keluarga
5) Kekuatan otot :
4 4
3 3

6) ROM : Aktifitas dibantu keluarga

7) Resiko untuk cidera : Pasien memiliki resiko jatuh

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Pasien memiliki riwayat penyakit jantung
2) Edema esktremitas : Pasien mengatakan tidak ada edema
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : Tidak terkaji
b) Duduk : 85/45 mmHg
4) Tekanan vena jugularis : Tidak terkaji

5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis, dada simetris, dan tidak ada bekas luka
b) Palpasi : Teraba ictus cordis dan tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : Terdengar pekak
5
 d) Auskultasi : Terdengar lup-dup
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : PPOK
2) Penggunaan O2 : Pasien terpasang nasal kanul dan NRM
3) Kemampuan bernafas : Pasien tampak sesak nafas
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Sekret/sputum tertahan, batuk, tidak terdapat suara wheezing
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Dada kanan dan kiri tampak simetris, tidak ada bekas luka
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
c) Perkusi : Terdengar sonor
d) Auskultasi : Terdengar vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan : Pengetahuan pasien baik
3) Pengetahuan tentang penyakit : Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) :
Waktu : 15.00
Bangsal/Tempat : Shofa II
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Pasien memiliki riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala : Pasien mengatakan tidak mengalami sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu : Terpasang alat bantu oksigen
4) Penginderaan : Pasien mengatakan sudah tidak jelas jika membaca dalam jarak jauh
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia dan Jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada kesulitan berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Pasien tidak mengalami cemas/takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan : Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : Tidak ada

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Menikah
2) Orang terdekat : Keluarga
3) Perubahan konflik/peran : Tidak ada perubahan konflik
4) Perubahan gaya hidup : Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya
5) Interaksi dengan orang lain : Baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Pasien mengatakan tidak ada masalah/disfungsi seksual
2) Periode menstruasi : Pasien sudah tidak mengalami menstruasi
3) Metode KB yang digunakan : Pasien tidak menggunakan KB
6
 9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Pasien tidak merasa sedih/cemas/takut
2) Kemampuan untuk mengatasi : Tidak ada
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Tidak ada

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Sholat, mengaji
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Kemampuan untuk berpartisipasi baik
3) Kegiatan kebudayaan : Tidak ada
4) Kemampuan memecahkan masalah : Berdiskusi dengan anggota keluarga

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Pasien memiliki riwayat alergi obat levofloxacin
b. Penyakit autoimune : Pasien tidak memiliki penyakit autoimune
c. Tanda infeksi : Tidak ada tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada gangguan termoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi
hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
Terdapat resiko jatuh

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Sesak nafas
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Seperti ditusuk-tusuk
3) Regio (dimana letaknya) : Dada
4) Scala (berapa skalanya) :5
5) Time (waktu) : Hilang timbul < 30 menit

b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak ada

c. Gejala yang menyertai : Tidak ada

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak terkaji
b. DDST (Form dilampirkan) : Tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : Tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Hasil

Jenis Pemeriksaan Harga Normal Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan
27 Hemoglobin 15.1 11.5-16.5 g/dl Normal
September Lekosit 11.8 3.5-10 ribu/mm3 High

7
2021 Eritrosit 4.86 3.5-5.5 juta/mm3 Normal
Jam 16.47 Trombosit 147 150-450 ribu/mm3 Low
Hematokrit 44.8 35-55 % Normal
MPV(Mean 7.9 6.5-12.00 fL Normal
Platelet Volume)
PDW# 11.5 0.1-30 fl Normal
PCT(Platelecrit) 0.11 0.1-9.99 % Normal
MCV 92.1 75.0-100.0 Fl Normal
MCH 31.1 25-35 Pg Normal
MCHC 33.8 31.0-38.0 g/dl Normal
PDW% 42.3 0.1-99.9 % Normal
p-LCR 15.1 0.1-99.9 % Normal
P-LCC 22 1-1999 Normal
Limfosit 2.0 0.5-5.0 ribu/mm3 Normal
Limfosit (%) 17.0 15-50 % Normal
Granulosit 9.1 1.2-8.0 ribu/mm3 Normal
Monosit # 0.7 0.1-1.5 ribu/mm3 Normal
Granulosit (%) 76.5 35.0-80.0 % High
Monosit (%) 6.5 2.0-15.0 % Normal
RDW-CV 14.3 11-16 % Normal
RDWSD 76.1 30-150 fl Normal
NLR 4.55 <3.13 High
LAIN-LAIN
Golongan Darah A

8
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA
Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : CHF
No Rekam Medis : 0203353 Bangsal : SHOFA II

TANGGAL DAN DATA

NO JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)
1. 29 September 1. Pasien mengeluh sesak nafas 1. Pasien tampak pucat, lemas dan
2021 2. Pasien mengatakan badan terasa terbaring di tempat tidur
15.00
lemas 2. Pasien dalam posisi semifowler
3. Pasien mengatakan batuk tetapi 3. Terpasang oksigen
tidak keluar dahak 4. Pengembangan dada simetris
4. Pasien mengatakan nyeri dada 5. Terdapat suara ronchi
6. Aktivitas pasien dibantu keluarga
Tekanan Darah : 85/45 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,50 C
RR : 28x/menit
SPO2 : 89 %

9
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

Tanggal &
No Symptom Etiologi Problem Prioritas
Jam

1. 29 DS : Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas tidak 1

September Pasien mengeluh efektif (D.0001)
2021 sesak nafas, batuk
15.00 dan dahak sulit
keluar

DO :
Pasien tampak
lemas, terpasang
O2, posisi
semifowler, batuk
dahak sulit keluar,
nafas cuping
hidung
TD : 85/45
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5 0C
RR : 28x/menit
SPO2 : 89 %

2. 29 DS : Ketidakseimbangan Intoleransi Aktivitas (D.0056) 2

September Pasien mengeluh antara suplai dan
2021 sesak nafas, kebutuhan oksigen
15.00 pasien
mengatakan
badan terasa
lemas,

DO :
Pasien tampak
pucat, lemas dan
terbaring di
tempat tidur,
pasien dalam
posisi semifowler,
terpasang
oksigen, aktivitas
dibantu keluarga
TD : 85/45
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5 0C
RR : 28x/menit
SPO2 : 89 %
10
11
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien: Ny. S Diagnosa Medis : CHF
No Rekam Medis : 0203353 Bangsal : SHOFA II

Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

No. Rasional
Dan Jam Keperawatan (SLKI) (SIKI)
1. 29 Bersihan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
September jalan nafas keperawatan selama 2x24 jam 1. Monitor 1. Untuk
2021 tidak efektif diharapkan kebutuhan oksigenasi TTV memonitor tanda-
15.00 berhubungan teratasi dengan kriteria hasil : tanda vital
dengan
sekresi yang 1. Batuk efektif (3-4) 2. Monitor 2. Untuk
tertahan 2. Produksi sputum (3-5) pola nafas mengetahui pola
3. Frekuensi nafas (3-4) nafas (frekuensi,
(frekuensi,
kedalaman, usaha
4. Pola Nafas (3-4) kedalaman,
nafas)
usaha
nafas)

Terapeutik :
Lakukan Untuk
posisi melancarkan
semifowler ventilasi pasien
atau fowler

Edukasi :
1. Anjurkan 1. Untuk
untuk membantu
banyak mengencerkan
minum air dahak
putih
hangat
2000
ml/hari
2. Agar pasien
2. Ajarkan
dapat melakukan
teknik batuk efektif untuk
batuk mengeluarkan
efektif sekret

3. Edukasi 3.Untuk
mengurangi sesak
batasi
nafas
aktivitas

12
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
1.Untuk
dengan
membantu
dokter mengencerkan dan
pemberian mengeluarkan
terapi dahak
nebulizer
dengan
obat
ventolin
dan
pulmicort

13
 PROGRAM STUDI PRODESI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : CHF

No Rekam Medis : 0203353 Bangsal : SHOFA II

Tanggal & Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1. 29 Bersihan jalan Memonitor TTV TD : 85/70 mmHg
September nafas tidak efektif Nadi : 88x/menit
2021 berhubungan Suhu : 36,5 0C
15.00 dengan sekresi RR : 28x/menit
yang tertahan SPO2 : 89 %

Memonitor pola nafas DS : Pasien mengatakan sesak

(frekuensi, kedalaman, nafas, dada sedikit nyeri
usaha nafas) DO : Pasien tampak kesulitan
bernafas, terpasang oksigen
NRM 10 liter/menit

Melakukan posisi DS : Pasien mau mengikuti

semifowler atau instruksi yang diberikan
fowler DO : Posisi pasien semifowler,
pasien tampak nyaman

Menganjurkan untuk DS : Pasien mengatakan mau

banyak minum air minum air putih hangat
putih hangat 2000
ml/hari DO : Pasien tampak mengikuti
instruksi

Mengajarkan teknik DS : Pasien mengatakan mau

batuk efektif diajarkan batuk efektif
DO : Pasien tampak mengikuti
instruksi dengan baik
Mengedukasi batasi DS : Pasien bersedia untuk
aktivitas membatasi aktivitas
DO : Pasien tampak lemas,
aktivitas pasien dibantu
keluarga

Berkolaborasi dengan
14
 dokter pemberian DS : Pasien mengatakan mau
terapi nebulizer diberikan nebulizer
dengan obat ventolin DO : Pasien mengikuti instruksi
dan pulmicort
dengan baik

2. 30 Bersihan jalan Memonitor TTV TD : 85/80 mmHg

September nafas tidak efektif Nadi : 88x/menit
2021 berhubungan Suhu : 36,5 0C
12.00 dengan sekresi RR : 28x/menit
yang tertahan SPO2 : 90 %

Memonitor pola nafas DS : Pasien mengatakan sesak

(frekuensi, kedalaman, nafas berkurang, nyeri dada
usaha nafas) sudah berkurang
DO : Pasien tampak lebih rileks,
terpasang oksigen 4 liter/menit

DS : Pasien mau mengikuti

Melakukan posisi instruksi yang diberikan
semifowler atau
DO : Posisi pasien semifowler,
fowler
pasien tampak rileks

DS : Pasien mengatakan mau

Menganjurkan untuk
minum air putih hangat
banyak minum air
putih hangat 2000
DO : Pasien tampak mengikuti
ml/hari
instruksi
Mengedukasi batasi DS : Pasien mengatakan sesak
aktivitas nafas sudah berkurang
DO : Pasien tampak lebih rileks,
aktivitas masih dibantu keluarga
Berkolaborasi dengan DS : Pasien mengatakan dahak
dokter pemberian sudah bisa keluar saat batuk,
terapi nebulizer
pasien mau diberikan nebulizer
dengan obat ventolin
dan pulmicort DO : Pasien tampak rileks,
pasien mengikuti instruksi
dengan baik

15
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : CHF

No Rekam Medis : 0203353 Bangsal : SHOFA II

Tanggal Dan Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1. 29 September Bersihan jalan S : Pasien mengatakan sesak nafas, batuk tidak keluar
2021 nafas tidak efektif dahak, nyeri dada
12.00 berhubungan O : Pasien tampak pucat, lemas dan terbaring di
dengan sekresi tempat tidur, terpasang O2 NRM 10 liter/menit posisi
yang tertahan semifowler terdapat suara ronchi, pengembangan
dada simetris, dahak tidak keluar
TD : 85/45
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5 0C
RR : 28x/menit
SPO2 : 89 %
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor TTV
2. Memonitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
3. Melakukan posisi semifowler atau fowler
4. Menganjurkan untuk banyak minum air putih
hangat 2000 ml/hari
5. Mengajarkan teknik batuk efektif
6. Mengedukasi batasi aktivitas
7. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
nebulizer dengan obat ventolin dan
pulmicort

2. 30 September Bersihan jalan S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang, batuk

2021 nafas tidak efektif dahak bisa keluar
12.00 berhubungan O : Pasien semifowler, terpasang O2 4 liter/menit,
dengan sekresi pengembangan dada simetris
yang tertahan TD : 85/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5 0C
RR : 28x/menit
SPO2 : 90 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan Intervensi
1. Memonitor TTV
2. Memonitor pola nafas (frekuensi,
16
 kedalaman, usaha nafas)
3. Melakukan posisi semifowler atau fowler
4. Menganjurkan untuk banyak minum air putih
hangat 2000 ml/hari
5. Mengedukasi batasi aktivitas
6. Berkolaborasi dengan dokter pemberian
terapi nebulizer dengan obat ventolin dan
pulmicort

17
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

CATATAN HARIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Bangsal :
Shift :

Tanggal Tanda Tangan

No. Kegiatan Respon
Dan Jam Mahasiswa

18