Jakarta, 5 Agustus 2021

Kepada
Yth. Kepala Subdit Manajemen
Transformasi
Di Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama Hari Susanto NIP 19911123 201310 1 002
Jabatan Pelaksana Sekretariat (Tim PSIAP) Masa Kerja 7 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja Direktorat Transformasi Proses Bisnis

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit ✔ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

infeksi saluran kemih

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 4 Agustus 2021 s/d 5 Agustus 2021

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 2 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081325363762

(BOGOR - daerah dengan tingkat penyebaran COVID- Hormat saya,

19 RESIKO TINGGI)

Hari Susanto
NIP. 19911123 201310 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Rekomendasi Ketua Subtim Sekretariat

Eko Hadi Siswanto

Teguh Ari Wibowo
NIP. 19720119 199803 1 002
NIP.19790219 200112 1 001

VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Erma Sulistyarini
NIP.196708301993112001