SURAT PERNYATAAN

IZIN MENGIKUTI PERKULIAHAN TATAP MUKA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : …….…….…….…….…….…….……
Alamat : …….…….…….…….…….…….……
Hubungan dengan mahasiswa: …….…….…….…….…….…….……

Dengan ini Mengizinkan/Tidak Mengizinkan (*) anak kami:

Nama : …….…….…….…….…….…….……
NIM : …….…….…….…….…….…….……
Tempat, Tanggal Lahir : …….…….…….…….…….…….……
Program Studi : …….…….…….…….…….…….……
Semester : …….…….…….…….…….…….……

Untuk mengikuti perkuliahan tatap muka di Fakultas Teknologi Informasi UNSAP

Sumedang pada semester gasal tahun akademik 2021/2022.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sadar dan tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari
pihak manapun juga.
(*) coret salah satu
Sumedang,
Mahasiswa yang bersangkutan,                                                       Orangtua Mahasiswa,
Materai

----------------------------- …………………………..