SURAT IZIN MENGIKUTI PERKULIAHAN

PRAKTIKUM SECARA LURING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Syafi Allah

Alamat : Jalan Perindustrian 1,lorong tembesu No. 32,RT01/RW01,Kecamatan Sukarami,
Kelurahan Kebun Bunga,Palembang, Sumatera Selatan
No. HP : 083802701821

Dalam hal ini selaku orang tua/ wali dari mahasiswa :

Nama : Helda Apriyani

NIM : 2030801063
Program Studi : S1 Biologi
No. HP : 082278418792

1. Bahwa saya memberikan/tidak memberikan*) izin kepada Anak/Adik/Saudara/Kerabat*)

tersebut diatas, untuk mengikuti kegiatan Perkuliahan Praktikum secara luring pada semester
genap Tahun akademik 2020/2021 yang diselenggarakan oleh Dosen pengampu mata kuliah
praktikum di Laboratorium Terpadu Fakultas Sains dan Teknologi UIN Raden Fatah Palembang.
2. Saya memahami bahwa kegiatan ini merupakan kegiatan akademik yang wajib diikuti oleh setiap
mahasiswa selama masa studinya di Fakultas Sains dan Teknologi yang merupakan proses
pembelajaran serta pembentukan karakter mahasiswa yang cerdas dan Islami.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Palembang, ......................... 2021

Mengetahui, Hormat Saya,

Ketua Laboratorium/Dosen Pengampu Orang tua/Wali,

(........................................) (........................................)

*) Pilih salah satu dengan cara mencoret