Sindy Claudia

Seorang laki-laki berusia 56 tahun dibawa ke instalasi gawat darurat karena

kecelakaan lalulintas. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan data : terlihat
adanya perdarahan melalui hidung, mulut, dan telinga, serta sekitar mata terlihat
memar. Pernapasan cepat dan dangkal, pasien tidak sadarkan diri dengan nilai GCS
5; E: 1, V: 2, M: 2. Terdapat luka terbuka pada region cruris dekstra 1/3 tengah
bagian ventral, tidak tampak perdarahan aktif, ektremitas sebelah kanan terlihat
adanya deformitas dan lebih memendek.

1. Apa saja masalah keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan masalah
pada scenario dan rencana keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi
masalah keperawatan tersebut?
Jawaban:
Masalah keperawatan yang mungkin muncul
- Pola napas tidak efektif
- Gangguan integritas kulit dan jaringan
- Gangguan mobilitas fisik
- Gangguan sirkulasi spontan
- Risiko syok
- Risiko aspirasi
- Rsiko intoleransi aktivitas
- Riisiko infeksi
- Risiko ketidakseimbangan cairan

Diagnosa
Intervensi Luaran
Keperawatan
Pola nafas tidak Manajeman jalan napas Setelah dilakukan
efektif b.d hambatan Obervasi intervensi 3x10 menit pola
upaya napas d,d pola - Monitor pola napas napas membaik dengan
napas abnormal (frekuensi, kedalaman, kriteria hasil:
(takipnea) dan dispnea usaha napas) - Frekuensi napas
- Monitor bunyi napas membaik
tambahan (mis.mengi - Kedalaman napas
dll) membaik
- Monitor sputum - Dispnea menurun
(jumlah, warna, aroma)
Terapeautik
- Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head
tilt dan chin lift (jaw
trust jika curiga trauma
servikal)
- Posisikan semi fowler
atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterpai
dada, jika perlu
- Lakukan pengisapan
lender kurang dari 15
detik
- Lakukan
hiperoksigenisasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forcep McGill
- Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jiak perlu

Pemantauan respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya napas
- Monitor pola napas
(seperti takipnea,
dispnea dll)
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya
produksi sputum
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
 - Monitor nilai AGD
Terapeautik
- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Gangguan intergritas Perawatan integritas kulit Setelah dilakukan
kulit/jaringan Observasi intervensi selama 3x24
berhubungan dengan - Identifikasi penyebab jam intergritas kulit
penurunan mobilitas gangguan integritas meningkat dengn kriteria
dibuktikan dengan kulit (mis. Perubahan hasil:
kerusakan jaringan sirkulasi, perubahan - Kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit status nutrisi, menurun
penurunan kelembaban, - Kerusakan lapisan
suhu lingkungan kulit menurun
ekstreme, penurunan
mobilitas)
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam
jika tirah baring
- Lakukan pemijatan
pada area penonjolan
tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal
 dengan air hangat,
terutama periode diare
- Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada
kulit sensitive
- Hindari produk
berbahan dasar alcohol
pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotion,
serum)
- Anjurkan minum air
yang cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya.

Perawatan luka
Observasi
- Monitor karakteristik
luka
(mis.drainase,warna,
ukuran, dan bau)
- Monitor tanda-tanda
infeksi
Terapeautik
- Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
- Cukur rambut disekitar
daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
- Bersihkn jaringan
nekrotik
- Berikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
- Pasang balutan sesuai
jenis luka
- Pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
- Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
- Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan
kalori 30-
35kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
- Berikan suplemen
 vitamin dan mineral
(mis.vit a. vit c. zinc,
asam amino), sesuai
kebutuhan
- Berikan terapi TENS
(stimulasi saraf
transcutaneous), jika
perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
- Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur
debridement (mis,
enzimatik dll)
- Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu
Gangguan sirkulasi Manajemen defibrilasi Setelah dilakukan
spontan berhubungan Observasi intervensi selama 3 x 10
dengan penurunan 1. Periksa irama pada menit maka sirkulasi
fungsi ventrikel monitor setelah RJP 2 spontan membaik dengan
dibuktikan dengan menit kriteria hasil :
frekuensi nadi <50  Tingkat kesadaran
kali/menit atau >150 Terapeutik meningkat
kali/menit, tekanan 1. Lakukan resusitasi  Frekuensi nadi
darah sistolik <60 jantung paru (RJP) menurun
mmHg atau 200 hingga mesin  Tekanan darah
>mmHg, frekuensi defibrilator siap menurun
napas <6 kali/menit 2. Siapkan dan hidupkan  Frekuensi napas
atau >30 kali/menit, mesin defibrilator menurun
kesadaran menurun 3. Pasang monitor EKG
atau tidak sadar 4. Pastikan irama EKG
henti jantung (VF atau
VT tanpa nadi )
5. Atur jumlah energi
dengan mode
asynchronized (360
joule untuk monofikasi
atau 120-200 joule
untuk bifaksi)
6. Angkat paddle dari
mesin dan oleskan jelly
pada paddle
7. Tempelkan paddle
sternum (kanan) pada
sisi kanan sternum di
bawah klavikula dan
pada apeks kiri pada
garis midaksilaris
setinggi elektroda V6

8. Isi energi dengan

menekan tombol charge
 pada paddle atau
tombol charge pada
mesin defibrilator dan
menunggu hingga
energi yang diinginkan
tercapai
9. Hentikan RJP saat
defibrilator siap
10. Teriak bahwa
defibrilator telah siap
11. Berikan syok dengan
menekan tombol pada
kedua paddle
bersamaan
12. Angkat paddle dan
langsung lanjutkan RJP
tanpa menunggu hasil
irama yang muncul
pada monitor setelah
pemberian defibrilasi
13. Lanjutkan RJP sampai
2 menit

Gangguan mobilitas 1. Dukungan Ambulasi Setelah dilakukan tindakan

fisik b.d penurunan Observasi keperawatan diharapkan
masa otot dan - Identifikasi adanya mobilitas fisik meningkat
keengganan nyeri atau keluhan fisik Kriteria hasil :
melakukan pergerakan lainnya - Pergerakan
d.d mengeluh sulit - Identifikasi toleransi ekstremnitas
menggerakan fisik melakukan meningkat
ekstremnitas, ambulasi - Kekuatan otot
kekuatan otot - Monitor frekuensi meningkat
menurun, rentang jantung dan tekanan - Rentang gerak
gerak (ROM) darah sebelum memulai (ROM) meningkat
menurun, enggan darah - Kelemahan
melakukanpergerakan, - Monitor kondisi umum fisikmenurun
dan fisik lemah selama melakukan
ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan
mobilisasi, jika perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan
ambulasi dini
- Anjurkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan

2. Dukungan Mobilisasi
Observasi
- Identifikasi adanya
 nyeri atau keluhan fisik
lainnya
- Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
- Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum memulai
mobilisasi
- Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
- Fasilitas melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
Risiko infeksi Manajemen imunisasi Setelah dilakukan
dibuktikan dengan Observasi intervensi selama 3x24
ketidakadekuatan - Identifikasi riwayat jam tingkat infeksi
pertahanan tubuh kesehatan dan riwayat menurun dengan kriteria
primer: kerusakan alergi hasil:
integritas kulit - Identifikasi - Kemerahan
kontraindikasi menurun
pemberian imunisasi - Nyeri menurun
(mis. Reaksi anafilaksis - Bengkak menurun
terhadap vaksin - Kadar sel darah
sebelumnya dan atau putih membaik
sakit parah dengan atau
tanpa demam)
- Identifikasi status
imunisasi setiap
kunjungan ke pelayanan
kesehatan
Terapeutik
- Dokumnetasikan
informasi vaksinasi
(mis. Nama produsen,
tanggal kadaluarsa)
- Jadwalkan imunisasi
pada interval waktu
yang tepat
Edukasi
- Jelaskan, tujuan,
manfaat, reaksi yang
terjadi, jadwal, dan efek
samping
- Informasikan imunisasi
yang melindungi
 terhadap penyakit
namun saat ini tidak
diwajibkan pemerintah
(mis. Influenza,
pneumokokus)

Pencegahan infeksi
Observasi
- Monitor tanda dan
gejala infeksi local dan
sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah
pengunjung
- Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan aseptic
pada pasien beresiko
tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan mencuci
tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
 - Anjurkan meningkatkan
asupan nutrsi
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
Risiko Manajemen cairan Setelah dilakukan
ketidakseimbangan Observasi intervensi selama 3x24
cairan dibuktikan - Monitor status hidrasi jam keseimbangan cairan
dengan (mis. Frekuensi nadi, meningkat dengan kriteria
trauma/perdarahan kekuatan nadi, akral, hasil:
pengisian kapiler, - Asupan cairan
kelembapan mukosa, meningkat
turgor kulit, tekanan - Haluaran cairan
darah) meningkat
- Monitor berat badan - Kelembaban
harian membrane muksa
- Monitor berat badan meningkat\
sebelum dan sesudah - Dehidrasi menurun
dialysis - Tekanan darah
Terapeutik membaik
- Catat intake – output - Denyut nadi radial
dan hitung balans membaik
cairan 24 jam - Tekanan arteri
- Berikan asupan cairan, rata-rata membaik
sesuai kebutuhan - Membran mukosa
- Berikan cairan membaik
intravena , jika perlu
Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian
diuretic, jika perlu

Pemantauan cairan
Observasi
- Monitor frekuensi dan
kekutan nadi
- Monitor frekuensi
napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor jumlah, dan
warna, jenis urine
- Monitor kadar albumin
dan protein total
- Identifikasi tanda –
tanda hypovolemia
(mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane
mukosa kering, volume
urin menurun,
hematokrit meningkat,
haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
 singkat)
Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Dokumentasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Risiko syok di Pencegahan syok Setelah dilakukan
buktikan dengan Observasi intervensi selama 3x24jam
kekurangan volume - Monitor status tingkat syok menurun
cairan (pasien kardiopulmonal dengan kriteria hasil:
mengalami (frekuensi dan kekuatan - Kekuatan nadi
perdarahan hidung nadi, frekuensi napas, meningkat
mulut, dan perdarahan TD, MAP) - Tingkat kesadaran
telinga) - Monitor status meningkat
oksigenisasi (oksimetri - Mean arterial
nadi, AGD) pressure membaik
- Monitor sattus cairan - Tekanan darah
(CRT, dll) sistolik membaik
- Monitor tingkat - Tekanan darah
kesadaran dan respon diastolic membaik
pupil - Frekuensi nadi
- Periksa riwayat alergi membaik
Terapeautik - Frekuensi napas
- Berikan oksigen untuk mambaik
 mempertahankan
saturasi oksigen >94%
- Persipakan intubasi dan
ventilasi mekanis, jika
perlu
- Pasang jalur IV, jika
perlu
- Pasang kateter urine
untuk menilai produksi
urine, jika perlu
- Lakukan skin test untuk
mencegah reaksi alergi
Edukasi
- Jelaskan
penyebab/faktor risiko
syok
- Jelaskan tanda dan
gejala awal syok
- Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan
tanda dan gejala awal
syok
- Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
- Anjurkan menghindari
allergen
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
IV, jiak perlu
 - Kolaborasi pemberian
tranfusi darah, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian
antiinfalamasi, jika
perlu

Pemantauan cairan
Observasi
- Monitor frekuensi dan
kekutan nadi
- Monitor frekuensi
napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor jumlah, dan
warna, jenis urine
- Monitor kadar albumin
dan protein total
- Identifikasi tanda –
tanda hypovolemia
(mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane
mukosa kering, volume
urin menurun,
hematokrit meningkat,
 haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat)
Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Dokumentasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Risiko aspirasi Manajeman jalan napas Setelah dilakukan
dibuktikan dengan Obervasi intervensi selama 3x12
penurunan kesadaran - Monitor pola napas jam tingkat aspirasi
(frekuensi, kedalaman, menurun dengan kriteria
usaha napas) hasil:
- Monitor bunyi napas - Tingkat kesadaran
tambahan (mis.mengi meningkat
dll) - Kelemahan otot
- Monitor sputum menurun
(jumlah, warna, aroma) - Akumulasi secret
Terapeautik menurun
- Pertahankan kepatenan - Kemampuan
jalan napas dengan menelan
head tilt dan chin lift meningkat
 (jaw trust jika curiga
trauma servikal)
- Posisikan semi fowler
atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterpai
dada, jika perlu
- Lakukan pengisapan
lender kurang dari 15
detik
- Lakukan
hiperoksigenisasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forcep McGill
- Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jiak perlu
Pencegahan aspirasi
Observasi
- Monitor tingkat
kesadaran, batuk,
muntah, dan
kemampuan menelan
- Monitor status
pernapasan
- Monitor bunyi napa,
terutama makan/minum
- Periksa residu gaster
sebelum memberi
asupan oral
- Periksa kepatenan
selang nasogastric
sebelum memberikan
asupan oral
Terapeautik
- Posisikan semi fowler
(30-45 derajat) 30
menit sebelum
memberikan asupan
oral
- Pertahankan posisi semi
fowler (30-45 derajat)
pada pasien tidak sadar
- Pertahankan kepatenan
jalan napas (mis.head
tilt chin lift, jaw trust,
 in line)
- Pertahankan
pengembangan balon
endotracheal tube
(ETT)
- Lakukan penghisapan
jalan napas, jika
produksi secret
meningkat
- Sediakan suction
diruangan
- Hindari memberikan
melalui selang
gastrointestinal, jika
residu banyak
- Berikan makanan
dengan ukuran kecil
atau lunak
- Berikan obat oral dalam
bentuk cair
Terapeautik
- Anjurkan makan secara
perlahan
- Ajarkan strategi
mencegah aspirasi
- Ajarkan teknik
mengunyah atau
menelan, jika perlu
Risiko intoleransi Manajemen energy Setelah dilakuakn
aktivitas dibuktikan Observasi intervensi selama 3x24
dengan gangguan - Identifikasi gangguan jam toleransi aktivitas
pernapasan fungsi tubuh yang meningkat dengan kriteria
mengakibatkan hasil:
kelelahan - Frekuensi nadi
- Monitor kelelahan fisik meningkat
dan emosional - Keluhan lelah
- Monitor pola dan jam menurun
tidur
- Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
Terapeautik
- Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
- Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau
aktif
- Berikan aktivitas
distaksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk disisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
- Anjukan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara
 bertahap
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidka
berkurang
- Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.

Promosi latihan fisik

Observasi
- Identifikasi keyakianna
kesehatan tentang
latihan fisik
- Identifikasi pengalaman
olahrga sebelumnya
- Identifikaso motivasi
individu untuk memulai
atau melanjutkan
program olahraga
- Identifikasi hambatan
untuk berolahraga
- Monitor kepatuhan
menjalankan program
latihan
 - Monitor respons
terhadap program
latihan
Terepautik
- Motivasi
mengngkapkan prasaan
tentang
olahraga/kebutuhan
berolahraga
- Motivasi memulai atau
atau melanjutkan
olahraga
- Fasilitasi dalam
mengidentifikasi model
peran positif untuk
mmepertahankan
program latihan
- Fasilitasi dalam
mengambangkan
program latihan yang
sesuai untuk memenuhi
kebutuhan
- Fasilitasi dalam
menetapkan tujuan
jangka pendek dan
jangka panjang program
latihan
- Fasilitasi dalam
menjadwalkan periode
regular latihan rutin
 mingguan
- Fasilitasi dalam
mempertahankan
kemajuan program
latihan
- Lakukan aktivitas
olahraga bersama
pasien, jika perlu
- Libatkan keluarga
dalam merencankan dan
memelihara program
latihan
- Berikan umpan balik
positif terhadap setiap
upaya yang dijalankan
pasien
Edukasi
- Jelaskan manfaat
kesehatan dan efek
fisiologis olahraga
- Jelaskan jenis latihan
yang sesuai dengan
kondisi kesehatan
- Jelaskan frekuensi,
durasi dan intensitas
program latihan yang
diinginkan
- Ajarkan latihan
pemanasan dan
pendinginan yang tepat
 - Ajarkan teknik
menghindari cedera saat
berolahrga
- Ajarkan teknik
pernapasan yang tepat
untuk memaksimalkan
penyerapan oksigen
selama latihan fisik
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
rehabilitasi medis atau
ahi fisiologi olahraga,
jika perlu

Sintesis

Pengertian perdarahan
Perdarahan adalah rusaknya dinding pembuluh darah yang dapat disebabkan oleh
ruda paksa (trauma) atau penyakit.

Sumber:
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jakarta; Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta; Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta; Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
UKM KSR PMI. (2016). Perdarahan, Syok, Dan Cedera Jaringan Lunak. Univeritas
Airlangga Diakses Pada 13 April 2021. http://ksr-
pmi.ukm.unair.ac.id/2019/07/16/perdarahan-dan-syok-cedera-jaringan-lunak/