Wadah Tahan Isi Wadah Kurang Tidak Ada Bagian Jarum Tidak
Tusukan 2 Tajam yang Keluar Disarungkan Kembali
dari Penuh
No Nama Petugas Ruang 3
YA TIDAK YA TIDA YA TIDA YA TIDAK
K K
1. UGD
2. KIA / KB
3. IMUNISASI
4. GIGI
5. LABORATORIUM
Keterangan:
1. Jika “YA”, beri tanda (), jika “TIDAK”, beri tanda (-).
JumlahYa
2. Penghitungan kepatuhan: x 100 %.
jumlah Item
Pemegang Program