ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN KASUS HIPERTENSI PADA LANSIA

DISUSUN OLEH :

NOVI TRIWANTO

NPM : 18200100097

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESHATAN INDONESIA MAJU
2021
 FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A. Data Umum
Nama : Ny. T
Umur : 60 Tahun
Alamat : Depok
Pendidikan : S1
Keluarga yang dapat dihubungi : An. I
Telp : 081298971085
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
Pasien mengatakan tidak pernah jatuh dalam waktu dekat ini
RPS (Riwayat Penyakit Sekarang) :
Pasien mengatakan agak pusing dan nyeri kepala, P: nyeri dirasakan saat terlalu banyak
melakukan aktivitas dan banyak pikiran, Q: Nyeri terasa seperti mencengkram, R: nyeri pada
bagian tengkuk, S: Skala 4, T: nyeri dirasakan hilang timbul.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan sudah menderita sakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu
Riwayat penggunaan obat-obatan :
Obat yang rutin diminum yaitu Amlodipine 5 mg 1 kali pagi setelah makan.

B. Pengklajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : 158 cm Berat badan : 63 Kg
 Temperatur : 36,50C Nadi : 75 x/mnt (kuat/lemah; teratur/tidak)
 Tekanan darah : 160/110 mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : 20 x/mnt
 Kualitas :  normal  dangkal  cepat
 Batuk :  ya  tidak, jelaskan : ……………………………………………...
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kanan bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lainnya: tidak ada keluhan pada pernafasan pasien
3. Metabolik Integumen
  Kulit :
 Warna :  normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya! ……………..
 Turgor :  normal,  menurun
 Lecet :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………….
 Bengkak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………
 Bercak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………...
 Mulut :
 Gusi :  normal,  putih,  lecet,  lainnya,…………………………….…
 Gigi :  normal,  lainnya. sebutkan !
 Abdomen : Inspeksi
 Pada saat di inspeksi :
pergerakan abdomen normal, terlihat simetris, tidak tampak pembesaran yang
abnormal.
 Auskultasi
Pada saat di auskultasi : Bising usus 15 x/menit.
 Palpasi
Pada saat di palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen kuadran
bawah, tidak ada pembesaran pada hepar.
 Perkusi
Pada saat di perkusi : Berbunyi suara thympani
 peristaltik usus :  ada,  tidak ada
4. Persarafan sensori:
 Pupil :  sama,  tidak sama. sebutkan ! pupil pasien sama tidak ada kelainan
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri :  ya,  tidak,
 Kanan :  ya,  tidak
 Mata :  jelas,  berair  kabur
 Lainnya: -

5. Muskuloskeletal
 Range of Motion :  penuh,  tidak.
 Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan, warna kulit kuning langsat, tidak ada
pembengkakan, dan tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi, dan tonus
otot menurun.
 Palpasi :
Tidak teraba adanya krepitasi, tidak ada odema.
Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
  Keseimbangan :  stabil,  tidak stabil. Berjalan agak pincang
 Menggenggam
 Kanan :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah

C. Pengkajian Fungsional
Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien ? 
A. Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke toilet,
berpakaian, dan mandi

B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut

C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahan

D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU fungsi
tambahan

E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE TOILET dan
SATU fungsi tambahan

F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE TOILET ,

BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan

G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut

H. Lain-lain
Keterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan dan bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

D. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
 Tingkat kesadaran : Composmentis
 Afasia : Tidak ada
 Dimensia :  ya,  tidak
 Orientasi :  normal,  bingung,  tidak ada respon
 Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking
 Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia dan bahasa sunda
  Kemampuan membaca :  bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak. Sebutkan ! pasien mampu berinteraksi dengan
baik Bersama keluarga dan orang lain
 Pendengaran :  normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu
pendengaran,  tinitus
 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri,  buta
kanan/kiri  kabur kanan/kiri,  lainnya. Sebutkan ! pasien menggunakan alat bantu
penglihatan yaitu kacamata
 Vertigo :  ya,  tidak

 Pengkajian MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama pasien : Ny. T

Tanggal wawancara : 13-10-2021
Item Pertanyaan Keterangan Skor Nilai
Max
1 Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang /malam Orientasi 5 5
2 Sekarang kita berada dimana ? (nama panti) Orientasi 5 5
(kelurahan) (kecamatan) (kota) (provinsi)
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; Registrasi 3 3
almari, sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda.
Lansia mengulang ke 3 nama benda tersebut.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
4 Hitunglah mundur dari serial 7 point dan berhenti Atensi dan 5 5
setelah lima hitungan atau disuruh mengeja terbalik kalkulasi
kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
5 Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah Mengingat 3 3
disebutkan di atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban
yang benar
6 Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam Bahasa 2 2
tangan (nilai 2). Jika jawaban benar
7 Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, dan, atau, Bahasa 1 1
tetapi”
8 Laksanakan 3 buah perintah ini:” Peganglah selembar Bahasa 3 3
kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan di lantai!
9 Bacalah dan laksanakan perintah berikut : Bahasa 1 1
“Angkat tangan kiri anda! (nilai 1)
10 Tulislah sebuah kalimat : “Senyum sehat jiwa” (nilai 1) Bahasa 1 1
11 Tirulah gambar ini : Bahasa 1 1
 Skor total 30 30
Catatan :
Skor kurang dari 24 berarti klien mengalami gangguan kognitif
Dilaksanakan dalam waktu 5 – 10 menit
E. Lingkungan
 Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! lantai rumah klien
terbuat dari keramik
 Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan! Lantai rumah klien
kering
 Tangga rumah :
  Tidak ada
  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan :  cukup,  kurang
 Tempat tidur :  aman (tidak terlalu tinggi),  tidak aman
 Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
 WC :
  Tidak ada
  Ada :  aman (posisi duduk),  tidak aman (lantai licin, tidak ada pegangan)
 Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih dan
tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
F. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
Klien mengetahui akan penyakitnya namun klien tidak bisa membatasi aktifitas karena
memang merasa tambah menderita jika banyak diam.
G. Konsep Diri
 Gambaran diri : klien mengatakan menyukai seluruh anggota badannya dan
mensyukurinya
 Identitas Diri : klien memiliki 1 suami dan 3 anak, saat ini tinggal bersama anak nomor 3
yang sudah berkeluarga dan belum ada anak.
 Peran : klien tinggal di rumah mengurus rumah tangga karena sudah pensiun
 Ideal Diri : klien merasa bersyukur dengan apa yang didapatkan selama ini
 Harga Diri : klien mengatakan tabah dalam menerima cobaan yang diberikan Allah, dan
klien sabar dengan keadaannya sekarang
H. Masalah Kesehatan Kronis

Keluhan kesehatan yang dirasakan klien dalam Tidak

Selalu Sering Jarang
NO waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi- pernah
(3) (2) (1)
fungsi. (0)
A Fungsi penglihatan
1.     Penglihatan kabur √
 2.     Mata berair √
3.     Nyeri pada mata √
B Fungsi pendengaran
4.     Pendengaran berkurang √
5.     Telinga berdenging √
C Fungsi paru (pernapasan)
6.     Batuk lama disertai keringat malam √
7.     Sesak nafas √
8.     Berdahak/sputum √
D Fungsi Jantung jantung
9.     berdebar-debar √
10.  Cepat lelah √
11.  Nyeri dada √
E Fungsi pencernaan
12.  Mual/muntah √
13.  Nyeri ulu hati √
14.  Makan dan minum banyak (berlebihan) √
15.  Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit) √
F Fungsi pergerakan
16.  Nyeri kaki saat berjalan √
17.  Nyeri pinggang atau tulang belakang √
18.  Nyeri persendian/bengkak √
G Fungsi persarafan
19.  Lumpuh/kelemahan pada kaki dan tangan √
20.  Kehilangan rasa √
21.  Gemetar/tremor √
22.  Nyeri/pegal pada daerah tengkuk √
H Fungsi saluran perkemihan
23.  Buang air kecil banyak √
24.  Sering BAK pada malam hari √
25.  Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih √
(ngompol)
JUMLAH 9
Analisi hasil :
·         Skor ≤ 25              : tidak ada masalah kesehatan kronis
·         Skor 26-50            : masalah kesehatan kronis sedang
·         Skor ≥ 51              : masalah kesehatan kronis berat
I . GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? Ya Tidak
2 Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ? Ya Tidak
3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan / jenuh? Ya Tidak
5 Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ? Ya Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan Ya Tidak

sesuatu hal yang baru?

10 Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang Ya Tidak

lain?
11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini? Ya Tidak
12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ? Ya Tidak
13 Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak
15 Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari Ya Tidak

pada anda?

Nilai = 2 (Normal)
Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian diklasifikasikan
dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8 kategori ringan, skor 9 – 11 kategori
sedang dan 12 – 15 kategori depresi berat.

J. Pengkajian Posisi Dan Keseimbangan

No Tes koordinasi keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata 4
 3 Berdiri dengan kaki rapat 4
4 Berdiri dengan satu kaki 4
5 Berdiri fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 4
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 4
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di 4
depan jari kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus 4
9 Berjalan mengikuti tanda gambar lantai 4
10 Berjalan menyamping 4
11 Berjalan mundur 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran 4
13 Berjalan pada tumit 3
14 Berjalan dengan ujung jari 1
Skor Mampu melakukan 52
aktifitas
Keterangan :
4: mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3: mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2: mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1: tidak mampu melakukan aktifitas
Nilai interprestasi:
42-56 : mampu aktifitas
28-41 :mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan aktifitas
K. ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS : Nyeri Akut Hipertensi
- P : nyeri dirasakan saat
terlalu banyak melakukan
Otak
aktivitas dan banyak
pikiran
- Q: Nyeri terasa seperti Retensi pembuluh
mencengkram darah di otak
- R: nyeri pada bagian meningkat
tengkuk
- S: Skala 4
Tekanan pembuluh
- T: nyeri dirasakan hilang
darah diotak meningkat
timbul.
DO :
- Klien tampak meringis tapi Merangsang reseptor
masih mampu untuk nyeri
menahan nyeri
- TD : 160/110 Mmhg
- N : 75 x/mnt
- Klien tampak gelisah jika
nyeri kepala timbul
3 DS : Intoleransi Aktivitas Hipertensi
- Klien juga mengatakan
berasa lelah jika berjalan
terlalu jauh Hipertropio ventrikel
kiri
- Pasien mengatakan
merasa tidak nyaman
setelah beraktvitas yang Beban kerja jantung
berat menaik
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien sering terlihat Aliran darah coroner
lelah dan lesu jika tidak adekuat
beraktivitas yang berat

Hipertrofi kompensasi
jantung terlampau

Curah jantung Co
 menurun

Suplai o2 ke jaringan
menurun

Penurunan energi

Kelemahan

A. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah
dan sulit tidur
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d mengeluh Lelah, merasa tidak nyaman
 M. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN\SLKI INTERVENSI/SIKI
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Tindakan selama 3 x 24 jam SIKI
dengan kriteria hasil 1. Manajemen nyeri (I.08238)
Tingkat Nyeri (L.08066) Observasi
Indikator Skala Target - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Awal frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Keluhan nyeri 3 5 - Identifikasi skala nyeri
Meringis 4 5 - Identifikasi faktor yang memperberat dan
Gelisah 3 5 memperingan nyeri
Kesulitan tidur 4 5 Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mendiri
- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

3 Intoleransi Setelah dilakukan Tindakan selama 3 x 24 jam Manajemen energi

aktivitas dengan kriteria hasil
Indikator Skala Target A. Observasi
Keluhan lelah (L.05047)
Awal
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Keluhan lelah 3 5
Perasaan 3 5 mengakibatkan kelelahan
lemah
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
Tekanan darah 3 5
Kemudahan 3 5
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
 - Monitor pola dan jam tidur
B. Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus ( mis, cahaya, suara,
pengunjung )
- Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
C. Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
N. IMPLEMENTASI
HARI/ DX. NO IMPLEMENTASI
TGL
Kamis / 1 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, -
14-10- durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2021 nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri secara -
mendiri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri rendam
kaki di air hangat dan relaksasi nafas
dalam
- Melakukan edukasi perawatan yang
dilakukan dengan Hipertensi (diit, gaya
hidup, pemantauan tekanan darah,
konsumsi obat)
- Mengajarkan terapi komplementer
minum bawang putih (Cara
pengolahan : bawang putih untuk
penurunan tekanan darah adalah 3
siung bawang putih dihaluskan, lalu
dimasukkan kedalam 200ml air biasa,
dan disaring. Larutan bawang putih ini
diberikan dan diminum satu kali
sehari)
Kamis / 2 - Monitor pola dan jam tidur
RESPON PARAF
P : nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan
aktivitas
- Q: Nyeri terasa seperti mencengkram
- R: nyeri pada bagian tengkuk
S: Skala 4
- T: nyeri dirasakan hilang timbul.
- Pasien dapat mengontrol nyeri menggunakan
teknik nonfarmakologis Tarik Nafas Dalam dan
setelah merendam kaki di air hangat klien tampak
rileks
- Klien mengerti perawatan yang dilakukan
selanjutnya
- TD Pre minum rebusan bawang putih : 155/110
mmHg
TD 2 jam Post minum rebusan bawang putih :
148/102 mmHg
Klien mengerti dan akan mencoba minum rebusan
bawang putih untuk selanjutnya
- Pola istirahat klien terganggu karena klien nyeri
 14-10- - Menyediakan lingkungan nyaman dan pada bagian tengkuk
2021 rendah stimulus ( mis, cahaya, suara, - Klien nyaman pada Lingkungan cahaya yang tidak
pengunjung ) terlalu terang dan tidak suka suara yang berisik
- Lakukan latihan rentang gerak - Klien dapat mengikuti arahan perawat saat
pasif/aktif melakukan ROM pasif
- Berikan aktivitas distraksi yang - Klien merasakan tenang setelah di berikan aktivitas
menenangkan distraksi
- Menganjurkan melakukan aktivitas - Klien tampak paham
secara bertahap

O. EVALUASI
Hari/tgl/jam No DP SOAP PARAF
Jum’at / 15-10- 1 S:
2021 - P : nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas dan banyak
berpikir
- Q: Nyeri terasa seperti mencengkram
- R: nyeri pada bagian tengkuk
- S: Skala 4
- T: nyeri dirasakan hilang timbul.
O:
- Klien tampak meringis tapi masih mampu untuk menahan nyeri
- TD : 150/100 Mmhg
- N : 85 x/mnt
- Klien tampak gelisah jika nyeri muncul
A : Masalah belum teratasi
Tingkat Nyeri (L.08066)
 Indikator Skala Targe Skala
Awal t akhir
Keluhan nyeri 3 5 4
Meringis 3 5 4
Gelisah 3 5 4
Kesulitan tidur 3 5 4

P: Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri(terapi
akupresur)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Anjurkan memonitor nyeri secara mendiri
- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Jum’at / 19-10- 2 S:
2021 - Klien mengatakan bahwa tangannya terasa nyeri saat digerakan
- Klien juga mengatakan bahwa kaki nya terasa nyeri saat berjalan
- Pasien mengatakan merasa tidak nyaman setelah beraktvitas
O:
- Pasien tampak lemah
- Pasien sering terkihat lelah
Indikator Skala Targe Skala A : Masalah belum teratasi
Awal t akhir
Keluhan lelah 3 5 3 Keluhan lelah (L.05047)
Perasaan 3 5 3
lemah
Tekanan darah 3 5 3
Kemudahan 3 5 3
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor pola dan jam tidur
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus ( mis, cahaya,
suara, pengunjung )
- Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap