FORMAT PENGKAJIAN

INDIVIDU PRE- LANJUT USIA

I. IDENTITAS
Nama : Suyanti
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 Tahun
Agama : Islam
Status Pekawinan : Janda
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan Terakhir : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Jl. Praja Dalam K, Gg. Haji Maih Rt.012/Rw. 002 No. 25,
Kebayoran Lama Selatan, Jakarta Selatan.
II. ALASAN/KELUHAN MASUK PANTI WERDHA/RS: -
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini:
- Tidak ada
2. Masalah kesehatan keluarga/keturunan
- Ayah Dari Ny. S memiliki penyakit hipertensi
IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. BIOLOGIS
1. Pola Makan
- Makan 3 kali sehari
- Menyukai semua jenis makanan kecuali daging sapi/kambing
2. Pola Minum
- Minum 2-3 liter/hari
- Setiap pagi konsumsi teh manis hangat
3. Pola Tidur
- Jam tidur malam biasanya jam 8
- Waktu tidur per hari 5 jam di malam hari
- Siang hari tidak bisa tidur
- Sering terbangun di jam 1 pagi, setelah itu tidak bisa tidur kembali
 4. Pola Eliminasi (BAB/BAK)
- Buang air kecil lebih dari 5 kali dalam sehari
- Karakteristik urine berwarna bening
- BAB lancar, pola BAB setiap pagi hari
5. Kebersihan Diri
- Kebersihan diri baik, badan bersih dan tidak berbau
- Dapat melakukan perawatan diri secara mandiri
B. PSIKOLOGIS
1. Fungsi Kognitif-Afektif
- Orientasi waktu, tanggal, dan tempat baik
- Ny. S dapat menyebutkan 3 objek benda yang ditunjuk pemeriksa
- Ny. S dapat menceritakan kegiatan sehari-harinya
- Ny. S dapat menyebutkan nama wilayah tempat tinggal, kota tempat
tinggal, dan nomor rumah saat ini dengan benar
2. Fungsi Psikologis
- Ny. S merasa biasa saja melakukan aktivitas dirumah dengan kemauannya.
Tidak merasa bosan, merasa nyaman di rumah.
C. SOSIAL
1. Dukungan Keluarga
Suami Ny. S sudah meninggal 5 tahun lalu, Ny. S memiliki anak 3 (anak
pertama dan kedua laki-laki, dan anak ketiga perempuan). Ketiga anak Ny. S
sudah bekerja semua, tetapi belum ada yang menikah. Ketiga anak Ny. S
sangat memperhatikan kesehatan Ny. S dan selalu mendukung apapun yang
Ny. S lakukan.
2. Hubungan Dengan Orang lain
Ny. S sangat ramah kepada tetangga, berpartisipsi aktif dalam kegiatan di
lingkungan rumah.
D. SPIRITUAL.KULTURAL
1. Pelaksanaan Ibadah
Ny. S selalu rajin beribadah, shalat 5 waktu dan melaksanan ibadah sunnah.
Setiap hari Ny. S membaca Al-quran untuk mengisi waktu di rumah.
2. Keyakinan tentang Kesehatan
Ny. S beranggapan bahwa kesehatan itu tergantung dari pribadi sendiri
E. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
Keseharian Ny. S diisi dengan melaksanakan ibadah, merawat barang-barang
antik di rumahnya
F. REKREASI
Selama masa pandemi Ny. S tidak pernah keluar rumah dan berlibur. Tetapi
biasanya setiap bulan liburan yang disukai Ny. S adalah bersilaturahmi ke rumah-
rumah saudara.
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital:
- Keadaanumum : Klien terlihat segar bugar
- Kesadaran : Composmentis
- Suhu : 35,6oC
- Nadi : 95x/menit
- Tekanandarah : 170/90
- Pernafasan : 20x/menit
- Tinggi badan : 156cm
- Berat badan : 63kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala:
- Rambut : Terlihat sudah berwarna putih sebagian, tampak bersih, tidak
ada ketombe, tidak ada luka
- Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), masih jelas saat
membaca
- Hidung : Bersih, simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada luka
- Mulut : Mukosa lembab, bersih, gigi sudah copot satu, gigi tidak ada
yang berlubang
- Telinga : Bersih, kemampuan mendengar normal tidak mengalami
gangguan
b. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Dada/Thorax
- Dada : Simetris
- Paru-paru : Suara vesikuler, tidak ada suara tambahan,
mengembang simetris
- Jantung : Suara S1 dan S2 normal, tidak ada suara tambahan
 d. Abdomen : Bentuk abdomen rounded, tidak ada luka, suara bising
usus normal, tidak ada massa
e. Muskuloskeletal : Kekuatan otot Ny. S masih kuat

H. KEADAAN LINGKUNGAN SEKITAR

Lingkungan sekitar Ny. S baik, bersih dan terawat, terdapat ventilasi udara di
setiap ruangan, cahaya matahari masuk ke dalam rumah. Hubungan dengan
tetangga sangat baik.

V. INFORMASI PENUNJANG
1. DIAGNOSA MEDIS : -
2. LABORATORIUM: -
3. TERAPI MEDIS: -
 Form Full The Mini Nutritional Assessment
(Formulir Pengkajian Nutrisi Mini)
Nama : Ny. S Pemeriksa : Indah Husnul Hotimah
Usia : 62 Tahun Tgl Pemeriksaan : 29 September 2020
Jenis Kelamin: Perempuan
Skor
No Pertanyaan Keterangan
Nilai
Screening
Apakah anda mengalami 0: mengalami penurunan asupan
penurunan asupan makanan selama makanan yang parah
tiga bulan terakhir dikarenakan 1: mengalami penurunan asupan
1. hilangnya selera makan, masalah makanan sedang 2
pencernaan, kesulitan mengunyah 2: tidak mengalami penurunan asupan
atau menelan? makanan

Apakah anda kehilangan berat 0: kehilangan berat badan lebih dari 3

badan selama 3 bulan terakhir? kg
1: Tidak tahu
2. 3
2: kehilangan berat badan antara 1
sampai 3 kg
3: tidak kehilangan berat badan
Bagaimana mobilisasi atau 0: hanya di tempat tidur atau kursi
pergerakan anda? roda
3. 1: dapat turun dari tempat tidur 2
namum tidak dapat jalan-jalan
2: dapat pergi keluar/jalan-jalan
Apakah anda mengalami stres 0: ya
4. psikologis atau penyakit akut 2: tidak 2
selama 3 bulan terakhir?
Apakah andamemilki masalah 0: demensia atau depresi berat
neuropsikologi? 1: demensia ringan
5. 2
2: tidak mengalami masalah
neuropsikologi
6. Bagaimana hasil BMI (BodyMass 0: BMI kurang dari 19 3
Indeks) anda? (berat badan 1: BMI antara 19-21
 (kg)/tinggi badan(m2)) 2: BMI antara 21-23
3: BMI lebih dari 23
Nilai Skrining ≥ 12: normal/tidak berisiko, tidak
(total nilai maksimal 14) membutuhkan pengkajian lebih
lanjut
≤ 11: mungkin malnutrisi, 14
membutuhkan pengkajian lebih
lanjut

Skor
No Pertanyaan Keterangan
Nilai
Pengkajian
Apakah anda hidup secara 0: tidak
7. mandiri?(tidak di rumah 1: ya 1
perawatan, panti atau rumah sakit)
Apakah anda diberi obat lebih dari 0: ya
8. 1
3 jenis obat per hari? 1: tidak
Apakah anda memiliki luka 0: ya
9. 1
tekan/ulserasi kulit? 1: tidak
Skor
No Pertanyaan Keterangan
Nilai
Berapa kali anda makan dalam 0: 1 kali dalam sehari
10
sehari? 1: 2 kali dalam sehari 2
.
2: 3 kali dalam sehari
Pilih salah satu jenis asupan protein 0: jika tidak ada atau hanya 1
yang biasa anda konsumsi? jawaban diatas
a. Setidaknya salah satu 0.5: jika terdapat 2 jawaban ya
produk dari susu (susu, keju, 1: jika semua jawaban ya
11 yoghurt per hari)
0.5
. b. Dua porsi atau lebih
kacangkacangan/telur
perminggu
c. Daging, ikan atau
unggas setiap hari
12 Apakah anda mengkonsumsi sayur 0: tidak
1
. atau buah 2 porsi atau lebih setiap 1: ya
 hari?
Seberapa banyak asupan cairan 0 : kurang dari 3 gelas
13
yang anda minum per hari (air 0,5 : 3-5 gelas 1
.
putih, jus, kopi, the, susu, dsb) 1 : Lebih dari 5 gelas
Bagaimana cara anda makan? 0: jika tidak dapat makan tanpa dibantu
1: dapat makan sendiri namun
14
mengalami kesulitan 2
.
2: jika dapat makan sendiri tanpa ada
masalah
Bagaimana persepsi anda tentang 0: ada masalah gizi pada dirinya
status gizi anda? 1: ragu/tidak tahu terhadap masalah gizi
15
dirinya 2
.
2: melihat tidak ada masalah terhadap
status gizi dirinya
Jika dibandingkan dengan orang 1 : tidak lebih baik dari orang lain
16 lain, bagaimana pandangan anda 0,5: tidak tahu
1
. tentang status kesehatan anda? 2 : sama baiknya dengan orang lain
3 : lebih baik dari orang lain
Bagaimana hasil lingkar lengan 0: LLA kurang dari 21 cm
17
atas (LLA) anda (cm)? 0.5 : LLA antara 21-22 cm 1
.
1: LLA lebih dari 22 cm
18 Bagaimana hasil Lingkar betis 0: jika LB kurang dari 31
1
. (LB) anda (cm)? 1: jika LB lebih dari 31
Nilai pengkajian:
14,5
(nilai maksimal 16)
Nilai Skrining
14
(nilai maksimal 14)
Total nilai skring dan pengkajian Indikasi nilai malnutrisi
(nilai maksimal 30) ≥ 24 : nutrisi baik
28,5
17-23.5: dalam risiko malnutrisi
< 17 : malnutrisi
Guigoz,Y.;Jensen, G.; Thomas, D.; Vellas, B.;etal. 2006. The mini
nutritionalassessment (MNA®) reviewoftheliterature-whatdoesittellus?
The Journalofnutrition, Health&Aging ,Vol. 10, Pg 466.

Kesimpulannya:
Status nutrisi Ny. S normal/nutrisi baik, dan tidak membutuhkan pengkajian
nutrisi lebih lanjut

Geriatric Depression Scale 15-Item (GDS-15) Skala Depresi Geriatri

Petunjuk Penilaian: 1). Untuk setiap pertanyaan, lingkarilah salah satu pilihan yang sesuai
dengan kondisi anda (1 atau 0). 2). Jumlahkan seluruh pertanyaan yang mendapat point 1.
Nama : Ny. S
Umur : 62 Tahun Jenis Kelamin: Perempuan
No Keadaan yang Dialami Selama Seminggu Nilai Respon
 Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1
2 Apakah anda telah banyak meninggalkan kegiatan dan hobi
1 0
anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0
4 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah andamasih memiliki semangat hidup? 0 1
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
1 0
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 0 1
8 Apakah anda sering merrasa tidak berdaya? 1 0
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi keluar
1 0
untuk mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
1 0
ingat anda dibandingkan orang lain?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang menyenangkan? 0 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga? 1 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1
14 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan? 1 0
15 Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik keadaannya
1 0
daripada anda?
Skor 2

Interpretasi
1. Normal :0–4
2. Depresi ringan :5–8
3. Depresi sedang : 9 – 11
4. Depresi berat : 12 – 15

Kesimpulannya:
Klien tidak mengalami depresi dan tekanan apapun (klien normal)
 Morse Fall Scale (MFS)

Nama Lansia : Ny. S Usia : 62 Tahun

Panti/ Wisma : Rumah Tanggal: 29 September 2020

Pengkajian Skala Nilai

Tidak 0
1. Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? 0
Ya 25
Tidak 0
2. Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit?
Ya 15 0
3. Alat bantu jalan; 0

- Bedrest/ dibantu perawat 15 0

- Kruk/ tongkat/ walker
- berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja) 30

Tidak 0
4. Terapi Intravena; apakah saat ini lansia terpasang infus? 0
Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah

- Normal/ bedrest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0

- Lemah (tidak bertenaga) 10 0

- Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret)
20
6. Status Mental 0

- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 15 0

- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat
Total Skala 0

Tingkatan Risiko Jatuh

Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Kesimpulannya:
Klien tidak mengalami risiko jatuh dan hanya membutuhkan perawatan dasar saja
 Nama Lansia : Ny. S
Tanggal Lahir/Usia : 5 Februari
1958//62 Tahun
No. Reg : -
BBT (BERG BALANCE TEST) Wisma : -
Tanggal Pengkajian: 24 September 2020
Berilah tanda centang (V) pada kolom yang sesuai !
1.Duduk ke berdiri 2.Berdiri tanpa bantuan
Instruksi: tolong berdiri, cobalah untuk tidak Instruksi: berdirilah selama dua menit tanpa
menggunakan tangan sebagai sokongan berpegangan
Skor : Skor
(√) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan (√ ) 4 mampu berdiri selama dua menit
tangan ( ) 3 mampu berdiri selama dua menit dengan
( ) 3 mampu untuk berdiri namun pengawasan
menggunakan bantuan tangan ( ) 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa
( ) 2 mampu berdiri menggunakan tangan bantuan
 setelah beberapa kali mencoba ( ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk mencoba
( ) 1 membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
berdiri ( ) 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa
( ) 0 membutuhkan bantuan sedang atau bantuan
maksimal untuk berdiri
3.Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki 4.Berdiri ke duduk
sebagai tumpuan di lantai Instruksi: silahkan duduk
Instruksi: duduklah sambil melipat tangan
Anda selama dua menit
Skor Skor
( √ ) 4 mampu duduk dengan aman selama dua ( √ ) 4 duduk dengan aman dengan pengguanaan
menit minimal tangan
( ) 3 mampu duduk selama dua menit di bawah ( ) 3 duduk menggunakan bantuan tangan
pengawasan ( ) 2 menggunakan bantuan bagian belakan kaki
( ) 2 mampu duduk selama 30 detik untuk turun
( ) 1 mampu duduk selama 10 detik ( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu mengontrol
( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan selama pada saat dari berdiri ke duduk
10 detik ( ) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk
5.Berpindah 6.Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup
Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta Instruksi: tutup mata Anda dan berdiri selama 10
klien untuk berpindah ke kursi yang memiliki detik
penyagga tangan kemudian ke arah kursi yang
tidak memiliki penyangga tangan
Skor Skor
(√ ) 4 mampu berpindah dengan sedikit (√ ) 4 mampu berdiri selama 10 detik dengan
penggunaan tangan aman
( ) 3 mampu berpindah dengan bantuan tangan ( ) 3 mampu berdiri selama 10 detik dengan
( ) 2 mampu berpindah dengan isyarat verbal pengawasan
atau pengawasan ( ) 2 mampu berdiri selama 3 detik
( ) 1 membutuhkan seseorang untuk membantu ( ) 1 tidak mampu menahan mata agar tetap
( ) 0 membutuhkan dua orang untuk membantu tertutup tetapi tetap berdiri dengan aman
atau mengawasi ( ) 0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7.Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat 8.Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan
Instruksi: rapatkan kaki Anda dan berdirilah ketika berdiri
tanpa berpegangan Instruksi: letakkan tangan 90 derajat. Regangkan
 jari Anda dan raihlah semampu Anda (penguji
meletakkan penggaris untuk mengukur jarak
antara jari dengan tubuh)
Skor Skor
( √) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu (√ ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi)
menit ( ) 3 mencapai 12 cm (5 inchi)
( ) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu ( ) 2 mencapai 5 cm (2 inchi)
menit dengan pengawasan ( ) 1 dapat meraih tapi memerlukan pengawasan
( ) 2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak dapat ( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika mencoba /
bertahan selama 30 detik memerlukan bantuan
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai
posisi yg
diperintahkan tetapi mampu berdiri selama
15 detik
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai
posisi dan tidak dapat bertahan selama 15
detik
9.Mengambil objek dari lantai dari posisi 10.Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan
berdiri kiri ketika berdiri
Instruksi: Ambilah sepatu/sandal di depan kaki Instruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu
Anda kiri. Lakukan kembali ke arah kanan
Skor Skor
(√ ) 4 mampu mengambil dengan mudah dan ( √) 4 melihat ke belakang dari kedua sisi
aman ( ) 3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi
( ) 3 mampu mengambil tetapi membutuhkan ( ) 2 hanya mampu melihat ke samping tetapi
pengawasan dapat menjaga keseimbangan
( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi meraih ( ) 1 membutuhkan pengawasan ketika menengok
2-5 cm dari benda dan dapat menjaga ( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah
keseimbangan ketidakseimbangan atau terjatuh
( ) 1 tidak mampu mengambil dan memerlukan
pengawasan ketika mencoba
( ) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan
bantuan untuk mencegah hilangnya
keseimbangan atau terjatuh
11.Berputar 360 derajat 12.Menempatkan kaki secara bergantian pada
Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh, sebuah pijakan ketika beridiri tanpa bantuan
kemudian ulangi lagi dengan arah yang Instruksi: tempatkan secara bergantian setiap
berlawanan kaki pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampai
setiap kaki menyentuh pijakan selama 4 kali.
Skor Skor
(√ ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan ( √ ) 4 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8
aman selama 4 detik atau kurang pijakan dalam 20 detik
( ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari ( ) 3 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8
satu sisi selama empat detik atau kurang kali pijakan > 20 detik
( ) 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi ( ) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan
dengan gerakan yang lambat ( ) 1 mampu melakukan >2 pijakan dengan
( ) 1 membutuhkan pengawasan atau isyarat bantuan minimal
verbal ( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk berputar jatuh/tidak mampu melakukan
13.Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan 14.Berdiri dengan satu kaki
kaki lainnya Instruksi: berdirilah dengan satu kaki semampu
Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di Anda tanpa berpegangan
depan kaki lainnya. Jika merasa tidak bisa,
cobalah melangkah sejauh yang Anda bias
Skor Skor
(√) 4 mampu menempatkan kedua kaki (√ ) 4 mampu mengangkat kaki dan menahan
(tandem) dan menahan selama 30 detik >10 detik
( ) 3 mampu memajukan kaki dan menahan ( ) 3 mampu mengangkat kaki dan menahan 5-
selama 30 detik 10 detik
( ) 2 mampu membuat langkah kecil dan ( ) 2 mampu mengangkat kaki dan menahan >3
menahan selama 30 detik detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah ( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak
dan mampu menahan selama 15 detik dapat bertahan selama 3 detik tetapi dapat
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika berdiri mandiri
melangkah atau berdiri ( ) 0 tidak mampu mencoba
TOTAL SKOR : 56 Pemeriksa: Indah Husnul Hotimah
Kesimpulan : Ny.S memiliki risiko jatuh rendah dan tidak memerlukan alat bantu
Rentang nilai BBT : 0 – 20 : klien memiliki risiko jatuh tinggi dan perlu menggunakan alat
bantu jalan berupa kursi roda.
21 – 40: klien memiliki risiko jatuh sedang dan perlu menggunakan alat
bantu jalan seperti tongkat, kruk, dan walker.
41 – 56: klien memiliki risiko jatuh rendah dan tidak memerlukan alat
bantu.

MMSE (mini mental status exam)

NILA
ASPEK I NILAI
N KRITERIA
KOGNITIF MAK KLIEN
O
S
ORIENTASI Menyebutkan dengan benar:
- Tahun
- Musim
1. 5 5
- Tanggal
- Hari
- Bulan
ORIENTASI Dimana kita sekarang?
- Negara Indonesia
- Provinsi: Jakarta
2. 5 5
- Kota: Jakarta Selatan
- Panti Werdha: Nama Kampung
- Wisma: RT/RW
3. REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa ) 1 detik
untuk mengatakan masing –masing objek,
kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan )
- Kursi
- Batu
 - Tangga
PERHATIAN Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI - 93
4. 5 3 - 86
- 79
- 72
- 65
MENGINGAT Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek
5. 3 3 pada nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1
poin untuk masing – masing objek.
BAHASA Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namannya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk mengulang kata

berikut “ tak ada jika ,dan , atau,tetapi” bila
benar, nilai 1 poin.
Pernyataan benar 2 buah : tidak ada tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut ini yang terdiri dari 3 langkah: “
ambil kertas di tangan anda ,lipat 2 dan
taruh di lantai “.
6. 9 9
- Ambil kertas
- Lipat dua
- Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin)
- Tutup mata anda
Perintah pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
- Tulis satu kalimat
- Menyalin gambar.
Copying: Minta klien untuk mengcopy
 gambar dibawah. Nilai 1 point jika seluruh
10 sisi ada dan 2 pentagon saling
berpotongan membentuk
sebuah gambar 4 sisi

TOTAL NILAI 30 28
Interpretasi hasil
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Jakarta, 29 Sept 2020

Pemeriksa,

(Indah Husnul Hotimah)

Kesimpulannya:
Aspek kognitif dan fungsi mental klien baik tidak mengalami kerusakan
 FORMAT BARTHEL INDEX

No. Aktivitas Kemampuan Skor Skor

1. Makan Mandiri 10 10
Perlu bantuan orang lain 5
Tergantung bantuan orang lain 0
2. Mandi Mandiri 5 5
Tergantung bantuan orang lain 0
3. Membersihkan diri Mandiri 5 5
(lap muka, sisir Perlu bantuan orang lain 0

rambut, sikat gigi)

4. Berpakaian Mandiri 10 10
Sebagian dibantu 5
Tergantung orang lain 0
5. Mengontrol BAB Kontinen diatur 10 10
Kadang-kadang inkontinen 5
Inkontinen/ kateter 0
6. Mengontrol BAK Mandiri 10 10
Kadang-kadang inkontinen 5
Inkontinen/kateter 0
7. Penggunaan toilet Mandiri 10 10
(pergi ke/dari WC, Perlu bantuan orang lain 5
Tergantung orang lain 0
melepaskan/
mengenakan celana,
menyeka, menyiram
8. Transfer (tidur-duduk) Mandiri 15 15
Dibantu satu orang 10
 Dibantu dua orang 5
Tidak mampu 0
9. Mobilisasi (Berjalan) Mandiri 15 15
Dibantu satu orang 10
Dibantu dua orang 5
Tergantung orang lain 0
10. Naik turun tangga Mandiri 10 10
Perlu bantuan 5
Tidak mampu 0
TOTAL 100

Mahoney FI, Barthel D. “Functionalevaluation: theBarthel Index.” Maryland State Medical

Jorunal 1965;14:56-61.
Kesimpulannya:
Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
Dokumentasi: