PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tgl. Pengkajian : 1 April 2021 No. Register : 0987934524

Jam Pengkajian : 17.00 WIB Tgl. MRS : 1 April 2021
Ruang/Kelas : Kertajaya

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Ny.A Nama : Tn.A
Umur :40 Tahun Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :Islam Agama : Islam
Pendidikan :S1 Teknik sipil Pekerjaan : Mahasiswa
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl.Yos Sudarso
9/27
Gol. Darah :- Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Jl.Yos Sudarso 9/27 Banjarmasin

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien mengatakan mengeluh demam selama 7 hari

III. DIAGNOSA MEDIS

Observasi Febris H-7 ec S.ISK

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh demam sejak 7 hari lalu,disertai nyeri pada saat kencing. Dan klien juga
mengeluh kadang kadang mual dan muntah. Muntah 3x sehari di Sergai nafsu makan menurun.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya dan tidak pernah memeriksakan diri
ke layanan kesehatan, riwayat Hipertensi dan diabetes melitus disangkal.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa di dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang diderita klien saat ini. Klien juga mengatakan bahwa nenek dan ayahnya menderita
penyakit menahun yaitu penyakit Diabetes mellitus.
 Genogram

70
73 59 Thn
Thn
Thn Stroke
Stroke

45Th
52t 6 n 39
50
hn Thn Th 40th 40t Thn
n hn

Gangguan
syaraf

19
14
thn
thn

V. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola persepsi - manajemen Klien mengatakan mandi, Klien mandi dengan diseka
kesehatan mengganti baju, menggosok oleh keluarganya satu kali
dalam sehari dan mengganti
gigi minimal 2x sehari secara
baju setelah diseka. Kegiatan
mandiri, jarang memotong menyeka ini dilakukan pagi
kuku. hari. Klien selama dirumah
sakit tirah baring

Pola nutrisi - metabolik Klien mengatakan makan 3x Klien mengatakan nafsu

sehari dengan menu makanan makan berkurang. Makan 2x
nasi disertai telur,tempe, dan sehari dengan menu
 ADL Di Rumah
tahu. Ditambah dengan sayur
sayuran dan buah-buahan
(pepaya,pisang,dan
semangka), minum air putih
kurang lebih 2,5L/hari
Di Rumah Sakit
makanan bubur. Ditambah
dengan lauk sayur sayuran.
Minum air putih berkurang
1,5L/hari.

Pola eliminasi Klien mengatakan BAB rutin Klien mengatakan BAB

dengan frekuensi 1x/hari, 1x/hari sedangkan saat di
sedangkan BAK lancar tanpa rumah sakit klien mengeluh
keluhan. nyeri saat BAK.

Pola latihan – aktivitas Klien mengatakan aktivitas Klien mengatakan aktivitas

sehari-hari (mobilisasi, sehari-hari (toileting,
personal, toileting, berpakaian, berpakaian, makan, dan
makan, dan minum) dilakukan minum) dilakukan dengan
secara mandiri bantuan keluarga.

Pola kognitif perseptual Klien mengatakan panca Semuanya masih berfungsi

inderanya berfungsi dengan dengan baik dan tidak ada
baik, daya ingat dan berpikir perubahan.
optimal. Klien juga tidak
menggunakan alat bantu yang
berhubungan dengan panca
inderanya.

Pola istirahat tidur Klien mengatakan tidur sekitar
9 jam per hari saat dirumah
dalam keadaan nyenyak dan
tidak mengalami kesulitan tidur.
Klien mengatakan istirahat
dan tidurnya berkurang
dengan frekuensi 5-6 jam
dan terkadang bangun karena
menggigil.
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola konsep diri – persepsi diri Klien selalu terbuka, ramah Klien tetap bersemangat dan
terhadap orang lain. mengatakan percaya diri
untuk segera sembuh,
berkomunikasi baik dengan
keluarga.

Pola peran dan hubungan Klien mengatakan mempunyai Klien mengatakan saat di
hubungan baik dengan suami rumah sakit di tunggu secara
dan kedua anaknya dirumah. bergantian oleh suami dan
kedua anaknya.

Pola reproduksi/seksual Klien mengatakan sudah Klien mengatakan sudah

menikah dan sudah memiliki 2 menikah dan memiliki 2 anak.
anak.

Pola pertahanan diri (koping toleransi Klien mengatakan bila ada Klien mengatakan bila nyeri
stress) masalah selalu berkomunikasi saat BAK,klien menarik nafas
dengan suaminya. dalam dan mengalihkan
perhatian ke hal hal lainnya,
contoh bersenang-senang
bersama suami dan kedua
anaknya.

Pola keyakinan dan nilai Klien mengatakan selalu Klien mengatakan selama di
melaksanakan sholat 5 waktu rumah sakit ,dirinya tidak
pernah melaksanakan.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum

Lemah

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Suhu : 37,8⁰C
Nadi : 89x/menit
TD : 108/50 mmHg
RR :18-20x/menit
Skala nyeri 3

C. Pemeriksaan Wajah

Wajah simestris, ekspresi wajah normal ketika tidak ada nyeri tekan

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Kepala:Bentuk Hormocephalic, muka tampak kemerahan karena demam, wajah menyeringai

saat kencing
Leher :leher simetris,tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

E. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Konjungtiva pucat,sklera tidak icterus, mata cowong.

F. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Telinga: Pendengaran normal, telinga simetris, tidak ada serumen

Hidung: Mukosa hidung lembab
Mulut/Gigi: pengecapan baik,fungsi bicara baik,terdapat karies gigi

G. Pemeriksaan Thoraks/dada

Bentuk normal dan simetris:

1. Paru
a. Inspeksi: Bentuk simtetris,pernafasan cepat
b. Auskultasi: Vesikuler,tidak ada bunyi suara nafas tambahan
c. Palpasi: Fremitus robo kanan dan kiri sama
d. Perkusi: Sonor kanan,kiri

2. Jantung
a. Inspeksi:Ictus cordis tidak terlihat
b. Auskultasi: S1 S2 tunggal,,tidak ada bunyi suara nafas tambahan
 c. Palpasi: Ictus cordis tidak teroba
d. Perkusi:Pekak di ics III

H. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi:Bentuk simtetris,bentuk perutnya sedikit buncit

Auskultasi:Bising usus terdengar normal
Palpasi:Hepar tidak teraba,ada nyeri tekan di supra pubik dengan skala 3
Perkusi:Bunyi timpanik

I. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak terdapat kelainan sekeliosis

J. Pemeriksaan Kulit/Integument

Kulit klien tampak kusam, kelembapan Cukup,kulit teraba hangat,CRT 2 detik , tidak ada
edema, terdapat bekas luka dikaki, tidak ada cubbing fringer.

K. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

Terjadi ada kelemahan otot, sendi serta tulang,tidak ada edema,tidak ada lesi

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

Tidak ada defisit Neurologis

M. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Terdapat kemerahan Labiya mayor dan Labiya minor

Produksi Urine 1.2 L agak keruh

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

Laboratorium
WBC 16.000
PLT 200.000
HB 8,9 mgl
GDA 201
Foto thorak tidak ada peradangan

VIII TINDAKAN DAN TERAPI

Paracetamol 3x500 K/p (kalau Perlu)

Amoxicillin 3x500
Ranitidine 2x50 mg
Sulcrafat Syr 3x1 sebelum makan:

Perawat yang mengkaji

ttd

( Ahmad Rofiq W.K )

ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Klien mengeluh seluruh badan Demam ( Hipertemia )
panas ↓ (D.0130)
Respon Hipotalamus anterior
DO : - Suhu 37,8⁰C ↓
- TD : 108/50 mmHg Suhu Tubuh Meningkat
- Nadi :89x/menit ↓
- Kulit klien terasa panas Hipertermia
-kulit klien tampak merah

DS : Klien mengeluh nyeri Saat BAK Inveksi bakteri (Nyeri akut )

 2 ↓ (D.0077)
DO : -RR :18-20x/menit Ke saluran kemih
- TD : 108/50 mmHg ↓
- Nadi :89x/menit Inflamasi
- Skala nyeri 3 ↓
- Klien tampak menyeringai Uretra
- Nafsu makan berubah ↓
Iritasi
↓
Nyeri
DS : Klien mengatakan sulit BAK infeksi (Gangguan eliminasi urine)
↓ (D.0040)
3. DO :- RR:18-20x/menit Peradangan
- Suhu : 37,8⁰C ↓
- Nadi :89x/menit Terbentuk nya jaringan parut
- Produksi Urine 1,2 L agak keruh ↓
- saat klien berkemih tidak tuntas Obstruksi sebagian atau total
- kulit klien tampak kusam aliran
↓
Urine yang keluar sedikit
karena penyempitan
ureter/uretra
↓
Gangguan eliminasi urine

RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit di tandai dengan klien panas selama 7 hari
(D.0130)
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (inflamasi) di tandai dengan klien
mengeluh nyeri saat BAK (D.0077)
3. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan iritasi kandung kemih di tandai dengan klien
sering menahan BAK (D.0040)

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit di tandai dengan klien panas selama 7 hari
(D.0130)
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (inflamasi) di tandai dengan klien
mengeluh nyeri saat BAK (D.0077)
3. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan iritasi kandung kemih di tandai dengan klien sering
menahan BAK (D.0040)

PERENCANAAN
NO DIAGNOSIS TUJUAN (SLKI) RENCANA (SIKI) RASIONAL TT
KEPERAWATAN NAMA
(SDKI) JELAS
Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk mengetahui
1 Hipertermia tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab hipertermia penyebab Hipertemia
berhubungan selama 1x 24 jam 2. Monitor suhu tubuh dan mencegah
dengan proses diharapkan 3. Monitor haluaran urine dampak komplikasi
penyakit di tandai Thermoregulasi 4. Monitor komplikasi akibat 2. Untuk mengetahui
dengan klien membaik hipertermia 3. Suhu tubuh klien
panas selama 7 Kriteria hasil: Terapeutik Peningkatan suhu
hari (D.0130) 1. Menggigil menurun 5. Sediakan lingkungan yang dingin tubuh mengakibatkan
2. Kulit merah menurun 6. Longgarkan atau lepaskan pakaian penguapan tubuh
3. Pucat menurun 7. Basahi dan kipasi permukaan tubuh meningkat sehingga
4. Suhu tubuh membaik 8. Ganti Linen setiap hari perlu diimbangi
9. Berikan oksigen dengan asupan cairan
Edukasi yang banyak untuk
10. Anjurkan tirah baring Mencegah terjadinya
Kolaborasi dehidrasi.
11. Kolaborasi pemberian cairan dan 4.Untuk membuat
elektrolit intravena,jika perlu. pasein nyaman dan
menurunkan suhu
tubuh klien
5. Untuk menjaga
agar klien merasa
nyaman, dan
pakaian dilonggarkan
untuk membantu
penguapan tubuh
6. Basahi dan kipasi
membantu untuk
menurunkan suhu
tubuh.
7. Mengurangi
transmisi
mikroorganisme
8. Agar klien bisa
bernafas dengan
lancar tanpa
hambatan
9. Agar klien bisa
bernafas dengan
tenang
10. Agar klien bisa
beristirahat dengan
nyaman

Setelah dilakukan Observasi 1. Mengetahui lokasi

Nyeri Akut tindakan keperawatan 1. Identifikasi nyeri yang dirasakan
berhubungan selama 1x 24 jam lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi, oleh klien
dengan Agen diharapkan Tingkat kualitas,intensitas nyeri 2. Untuk mengetahui
2 pencedera Nyeri Menurun 2. Identifikasi skalsa nyeri seberapa sakit atau
fisiologis Kriteria hasil: 3. Identifikasi faktor yang parah nyeri yang di
 (inflamasi) di 1. Keluhan nyeri memperberat dan memperingan nyeri derita oleh klien
tandai dengan menurun 4. Identifikasi pengetahuan dan
klien mengeluh 2. Meringis menurun keyakinan tentang nyeri
nyeri saat BAK 3. Gelisah menurun 5. Identifikasi pengaruh nyeri pada
(D.0077) 4. Kesulitan tidur kualitas hidup
menurun Terapeutik
6. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri ( mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan
7. Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi
8. Jelaskan penyebab,periode, dan
pemicu nyeri
9. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
10. Jelaskan strategi meredakan nyeri
11. Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian
Analgetik,jika perlu
Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk mengetahui
Gangguan tindakan keperawatan 1. Identifikasi kebiasaan BAK sesuai kebiasaan klien pada
eliminasi urine selama 1x 24 jam usia saat BAK
berhubungan diharapkan Eliminasi 2. Monitor intergritas kulit pasien
dengan iritasi urine membaik Terapeutik
3 kandung kemih di Kriteria hasil: 3. Buka pakaian yang diperlukan untuk
tandai dengan 1. Sensasi berkemih memudahkan eliminasi
klien sering meningkat 4. Dukung penggunaan toilet secara
menahan BAK 2. Desakan berkemih konsisten
(D.0040) menurun 5. Jaga privasi selama eliminasi
3. Berkemih tidak 6. Latih BAK sesuai jadwal
tuntas menurun Edukasi
7. Anjurkan BAK secara rutin
8. Anjurkan ke kamar mandi atau
toilet, jika perlu
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NO HARI/TGL/JAM DX KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN TT

NAMA
JELAS
1. 30-04 -2021 Hipertermia Observasi
08.00-08.10 berhubungan dengan
1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia
proses penyakit di
tandai dengan klien R:Klien mengatakan demam sejak 7 hari lalu
panas selama 7 hari
2. Memonitor suhu tubuh
(D.0130)
R:Suhu : 36,8⁰C

08.10-08.25 Terapeutik
3. Menyediakan lingkungan yang dingin Untuk
membuat klien nyaman dan menurunkan suhu
tubuh klien
Semisal : menyalakan Ac dan kipas angin
R:Klien mengatakan nyaman
4. Longgarkan atau lepaskan pakaian Untuk
menjaga agar klien merasa nyaman, dan pakaian
dilonggarkan untuk membantu penguapan tubuh
(membuka kancing baju atau menggantinya
dengan kaos)
R:Klien mengatakan bersedia di longgarkan
bajunya

08.25-08.30
Edukasi
5. menganjurkan tirah baring
R: klien kooperatif
08.30-08.50
Kolaborasi
6. Melaukan kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena.
R: klien terpasang infus paracetamol
2. 30-04-2021 Nyeri Akut Observasi
10.00-10.20 berhubungan dengan
1. Mengidentifikasi lokasi, karateristik. Durasi,
Agen pencedera
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fisiologis (inflamasi)
P=klien nyeri pada saat menahan kencing
di tandai dengan
klien mengeluh nyeri Q=Nyeri seperti tertusuk- tusuk
saat BAK (D.0077) R=Nyeri pada sistem perkemihan
S= 3
T= hilang timbul
2. Mengidentifikasi Skala nyeri
S=3
3. Mengidentifikasi faktor yang memberatkan
dan memperingan nyeri
R : klien kooperatif, faktor yang memperberat
nyeri bila pasien dalam keadaan menahan
kencing saat bekerja dan faktor memperingati
nyeri jika pasien dalam keadaan tidur.

10.20-10.40
Terapeutik
4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
R: klien kooperatif, menyediakan tempat yang
dingin buat klien, dan mengurangi pencahayaan
biar pasien bisa tidur atau istirahat dengan
tenang
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
R :klien merasa nyaman saat lingkungannya
tenang

10.40-10.50
Edukasi
6. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
R : klien kooperatif
7. Mengajarkan teknik nonfarmakologi teknik
distraksi dengan menganjurkan berada dan
relaksasi dengan napas dalam.
R : klien menirukan teknik tarik napas dalam
sesuai anjuran perawat
8. Ajarkan cara cuci tangan yang benar
 R :klien mempraktekkan cara cuci tangan
yang benar
10.50-11.00 Kolaborasi
1. Kolaborasi dalam pemberian Anelgetik
R : klien mendapatkan injeksi Ranitidine 2x50
mg

30-04 -2021 Gangguan eliminasi Observasi

11.00-11.10 urine berhubungan 1. Identifikasi kebiasaan BAK sesuai usia
3. dengan iritasi R: Klien mengatakan BAK 3x dalam 24 jam
kandung kemih di
tandai dengan klien 2. Monitor intergritas kulit pasien
sering menahan BAK R: Kulit klien teraba panas dan tampak merah
(D.0040)
11.10-11.35 Terapeutik
3. Buka pakaian yang diperlukan untuk
memudahkan eliminasi
(Menganjurkan klien memakai pakaian yang
mudah di buka pada saat akan melakukan
eliminasi )
R: klien hanya menggunakan sarung
4. Dukung penggunaan toilet secara konsisten
(Menganjurkan atau memberitahu pasien pada
saat akan melakukan eleminasi menggunakan
toilet dan di bantu oleh keluarga)
R: klien mengikuti anjuran dari perawat
5. Jaga privasi selama eliminasi
(Menganjurkan pasien ketika melakukan
eliminasi menutup pintu toilet atau sebagainya
demi menjaga privasi)
R: klien kooperatif
6. Latih BAK sesuai jadwal
(Memberitahu klien untuk memenuhi kebutuhan
cairan tubuh)
R: klien kooperatif

11.35-11.40 Edukasi
7. Anjurkan BAK secara rutin
Menganjurkan klien BAK secara rutin (tidak
boleh menunda-nunda jika ingin BAK)
8. Anjurkan ke kamar mandi atau toilet
R: klien mendengarkan saat di jelaskan
 EVALUASI

NO HARI/TGL/JAM DX KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN EVALUASI TT

(SOAP/SOAPIER) NAMA
JELAS
30-0-2021 Hipertermia S: Klien mengatakan tubuh
15.00 berhubungan masih terasa hangat
1. dengan proses O: Menggigil klien tampak
penyakit di tandai menurun
dengan klien panas Kulit tampak sedikit merah
selama 7 hari Suhu tubuh klien:37,5
(D.0130) derajat
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi 1 sampai 7
dilanjutkan

30-0-2021 Nyeri Akut S: klien mengatakan nyeri

16.00 berhubungan pada saat berkemih
2. dengan Agen O: P=klien nyeri pada saat
pencedera fisiologis menahan kencing
(inflamasi) di tandai Q=Nyeri seperti tertusuk-
dengan klien
tusuk
mengeluh nyeri saat
BAK (D.0077) R=Nyeri pada sistem
perkemihan
S= 3
T= hilang timbul
-klien tampak meringis
-klien tampak sedikit gelisah
-klien sulit tidur dan istirahat
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1 sampai 8
dilanjutkan

30-0-2021 Gangguan eliminasi S: klien mengatakan BAK 3x

17.00 urine berhubungan dalam sehari
dengan iritasi O:
kandung kemih di -sensasi berkemih klien
3. tandai dengan klien meningkat
sering menahan -klien tampak sedikit gelisah
BAK (D.0040) -klien sulit tidur dan istirahat

A: Masalah teratasi sebagian

P: intervensi 1 sampai 8
dilanjutkan
 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS
Identitas klien dan identitas penanggung jawab klien ditulis lengkap, jika nama (gunakan initial),
Usia dalam tahun, Jenis kelamin (L untuk laki-laki dan P untuk perempuan dengan mencoret
salah satunya), Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Golongan darah, dan Alamat serta hubungan
penanggung jawab dengan klien.

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Ditulis keluhan utama (satu keluhan saja) yang dirasakan atau dialami klien yang
menyebabkan klien atau keluarga mencari bantuan kesehatan/ masuk rumah sakit.

2. Keluhan Utama saat Pengkajian :

Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengkajian dilakukan. Tanyakan pada
klien keluhan apa yang dirasakan, jika keluhan yang dirasakan klien lebih dari 1, tanyakan
satu saja keluhan yang sangat mengganggu klien.

III. DIAGNOSA MEDIS

Diisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter.

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Adalah Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS
secara lengkap. Merupakan penjabaran dari:

P: Provokatif / Paliatif
 Apa yang mebuat terjadinya kelahan
 Hal-hal apa yang memperingan dan memperberat keadaan atau
keluhan klien tersebut yang dikembangkan dari keluhan utama
Q: Quality/Quantity
 Seberapa berat keluhan terasa
 Bagaimana rasanya
 Berapa sering terjadinya, misalnya seperti tertusuk, tertekan/tertimpa
benda berat, diris-iris
 R: Regional/Radiasi
 Lokasi keluhan tersebut dirasakan atau ditemukan
 Apakah juga terjadi penyebaran ke area lain,
 Area penyebarannya
S: Severity of scale
 Intensitas keluhan dinyatakan dengan keluhan ringan, sedang, dan
berat yang diketahui dari skala nyeri
 Jika kegawatan menggunakan GCS
T: Timing
 Kapan keluhan ditemukan atau dirasakan
 Berapa sering dirasakan atau terjadi
 Apakah secara bertahap
 Apakah keluhan berulang-ulang
 Bila berulang dalam selang waktu berapa lama, hal itu untuk
menentukan waktu, durasi, akut atau kronis

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien beberapa waktu sebelumnya. Berapa
kali klien pernah sakit sebelum sakit yang sekarang? Bagaimana cara klien mencari
pertolongan? Apakah klien pernah menderita sakit DM (Diabetes Mellitus), HT (Hipertensi),
TBC (Tuberkulosis Paru), Kanker dan lain-lain.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tanyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah diderita anggota
keluarga. Jika memungkinkan buatlah genogram atau gambaran garis keturunan beserta
penyakit yang pernah diderita terutama untuk penyakit-penyakit yang sifatnya diturunkan atau
penyakit menular.
Contoh genogram :

66 th 75 th 60
60
Stroke th
th

60
th 35 26 th

Hipertensi
Hipertensi
18 th

Keterangan:

= laki-laki
 = Perempuan

= meninggal

= klien

= tinggal serumah

V. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN (menurut Gordon)

2. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola persepsi - manajemen
kesehatan :
Menggambarkan persepsi
pemeliharaan dan penanganan
kesehatan, persepsi terhadap arti
kesehatan dan penatalaksanaan
kesehatan, kemampuan menyusun
tujuan, pengetahuan tentang praktek
kesehatan
Pola nutrisi – metabolic
Menggambarkan masukan nutrisi,
balance cairan elektrolit, nafsu
makan, pola makan, diet, fluktuasi BB
dalam 6 bulan terakhir, kesulitan
menelan, mual/muntah, kebutuhan
jumlah, zat gizi,
masalah.penyembuhan kulit,
makanan kesukaan
Pola eliminasi
Menjelaskan pola fungsi ekskresi,
kandung kemih dan kulit. Kebiasaan
defekasi, ada tidaknya masalah
defekasi, masalah miksi (oligori,
disuri, dll), penggunaan kateter,
frekuensi, defekasi dan miksi.
Karakteistik urin dan feses, pola input
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
cairan, infeksi saluran kemih,
masalah bau badan, pengeluaran
keringat berlebih
Pola latihan – aktivitas
Menggambarkan pola latihan,
aktivitas, fungsi pernafasan dan
sirluasi.pentingnya latihan/gerak
dalam keadaan sehat dan sakit,
gerak tubuh dan kesehatan
berhubungan satu sama lain.
0=mandiri
1=dengan alat bantu
2=dibantu orang lain
3=dibantu orang dan alat
4=tergantung dalam melakukan ADL
Kekuatan otot dan ROM, riwayat
penyakit jantung, frekuensi, irama
dan kedalaman nafas, bunyi nafas
riwayat, penyakit paru
Pola kognitif perseptual
Menjelaskan persepsi sensori dan
kognitif.pola persepsi sensori meliputi
pengkajian fungsi penglihatan,
pendengaran, perasaan, pembau
dan kompensasinya terhadap tubuh.
Pola kognitif didalamnya
mengandung kemampuan daya ingat
klien terhadap peristiwa yang telah
lama terjadi dana tau baru terjadi dan
kemampuan orientasi klien terhadap
waktu, tempat, dan nama (orang atau
benda yang lain), tingkat pendidikan,
persepsi nyeri dan penanganan
nyeri, kemampuan untuk mengikuti,
menilai nyeri skala 0-10, pemakaian
alat bantu dengar, melihat,
kehilangan bagian tubuh, atau
fungsinya, tingkat kesadaran,
orientasi pasien, adakah gangguan
penglihatan, pendengaran, persepsi
sensori (nyeri) dan penciuman
Pola istirahat tidur
Menggambarkan pola tidur, istirahat,
jumah jam tidur pada siang dan
malam, insomnia atau mimpi buruk,
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
penggunaan obat, mengeluh letih
Pola konsep diri – persepsi diri
Menggambarkan sikap tentang diri
sendiri dan persepsi terhadap
kemampuan konsep diri, antara lain:
gambaran diri, harga diri, peran,
identitas diri, dan ideal diri. Adanya
kecemasan, ketakutan, atau
penilaian terhadap diri, dampak sakit
terhadap diri, kontak mata, aktif atau
pasif, isyarat non verbal, ekspresi
wajah, merasa tak berdaya, gugup
atau rileks.
Pola peran dan hubungan
Menggambarkan dan mengetahui
hubungan dan peran klien terhadap
anggota keluarga dan masyarakat
tempat tinggal klien. Pekerjaan,
tempat tinggal punya rumah/tidak,
tingkah laku pasif atau agresif
terhadap orang lain
Pola reproduksi/seksual
Menggambarkan kepuasan atau
masalah yang actual ataudirasakan
dengan seksualitas. Dampak sakit
terhadap seksualitas, riwayat
menstruasi, pemeriksaan mamae
sendiri, riwayat penyakit hubungan
sex dan pemeriksaan genital
Pola pertahanan diri (koping toleransi
stress)
Menggambarkan kemampuan untuk
menangani stress dan penggunaan
system pendukung, penggunaan
obat untuk menangani stress,
interaksi dengan orang terdekat,
menangis, kontak mata, metode
koping yang biasa digunakan, efek
penyakit terhadap tingkat stress
Pola keyakinan dan nilai
Menggambarkan dan menjelaskan
pola nilai, keyakinan termasuk
spiritual, menerangkan sikap dan
keyakinan klien dalam melaksanakan
agama yang dianut dan
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
konsekuensinya. Agama, kegiatan
keagamaan dan budayanya, beragi
dengan orang lain, mencari bantuan
spiritual dan pantangan dalam
agama selama sakit

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat melakukan pengkajian
misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain. Kesadaran secara kualitatif
(composmentis, somnolen, apatis) termasuk dalam pemeriksaan keadaan umum.

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit ( berdasarkan wawancara pada klien atau
catatan kesehatan sebelumnya) dan tanda-tanda vital saat pengkajian.
Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi
- Tekanan Darah (TD) : ……… mmHg
- Nadi :……..x/menit
- Suhu :……..0C
- Respiratory Rate (RR) :……x/menit
- TB : ……. cm
- BB :………Kg

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ), luka( + / -
), benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna
(anemis /an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis/midriasis), Pupil (isokor /an isokor), Warna Kornea. Pemeriksaan Visus Dengan
Snellen's Cart: OD ............. OS ............Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan
( Baik / Kurang ). Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia.
Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri …………, palpasi teraba ……

b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - ) Uji Ketajaman Penciuman dengan
menggunakan rangsang bau-bauan.

c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis), warna
bibir, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran
 (+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak ). Pemeriksaan
tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan

d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan otoskop periksa membran
tympany amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ). Uji
ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan
hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+/- ).
Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).Palpasi : Nyeri tekan
( + / - ), fontanella/pada bayi (cekung / tidak). Pemeriksaan Rambut: Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-), warna .......... Alopesia ( + / - ), Hirsutisme
( + / - ), alopesia ( + / - )

b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - ). Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ),
pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena
jugularis ( + / - ).

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ?
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ),
Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
-
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
Lebih bergetar sisi ............................

Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

Auskultasi
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / - )
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural
fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….
 - Keluhan lain yang dirasakan terkait pemeriksaan. Torak dan Paru : ................

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

PalpasI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

AuskultasI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit

Palpasi
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik (Mc. Burney). nyeri tekan ( +
/ - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak
teraba).

Perkusi
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan pemeriksaan Abdomen : ..............

7. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk tulang
belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau
tidak, adakah nyeri tekan

8. Pemeriksan Kulit/Integument
 Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana
saja lokasinya, dengan luas : .............. %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor (normal) PR/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider
Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
Pemeriksaan Kuku: Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku, CRT
(capillary refill time)

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : …………Lakukan uji kekuatan otot:

10. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - ) PR
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis :
beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass / Nodulary
( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

11. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata …………..
Menilai respon Verbal ………….
Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -)
kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
 c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen,
Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X –
Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin, kapas
halus, minyak wangi.
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R.
Bing, R.Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan pemeriksaan Neurologis :

12. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

A. DARAH LENGKAP : diisi tanggal
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa : ............................ ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : ............................. ( N : 140 – 180 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.
 Contoh diagnosis keperawatan NANDA, NOC dan NIC

KASUS KLIEN DENGAN PENYAKIT DIABETES MELLITUS

Diagnosis Keperawatan NOC NIC
Data
Kode Diagnosa Kode Hasil/out come Kode Intervensi
Data Subyektif: Domain 2: nutrisi Setelah dilakukan intervensi Domain 3: Perilaku
1. Kel Ny.D adalah aktivitas keperawatan selama 1 minggu Kelas 2: Pendidikan
mengatakan “ Ny.D memasukkan, gula darah mengalami Pasien
terkena DM 1 th yg mencerna, dan penurunan dan stabil
lalu” menggunakan nutrien Domain IV: Pengetahuan
2. Keluarga Ny. D untuk tujuan tentang kesehatan dan perilaku
mengatakan “Kami pemeliharaan jaringan adalah outcomes yang
mengetahui cara diet perbaikan jaringan menggambarkan sikap,
pada penyakit DM, dan produksi energi pemahaman, dan tindakan
tapi kadang Ny D Kelas 4: metabolisme terhadap menghargai
makan sesuka adalah proses kimiawi kesehatan dan penyakit.
hatinya ” fisik yang terjadi Kelas S: Pengetahuan tentang
3. Ny. D didalam organisme kesehatan adalah outcomes
mengatakan “saya dan sel hidup untuk yang menggambarkan
patuh makan sesuai perkembangan dan 1803 pemahaman individu dalam
diet dari dokter jika penggunaan mengaplikasikan informasi
gula darah saya protoplasma produksi untuk meningkatkan,
meningkat, namun sisa dan energi untuk memelihara, dan menjaga
tidak setiap hari saya demua proses vital kesehatan.
melakukan diet, saya 1. Pengetahuan proses
sering lapar”. udara Resiko ketidak penyakit (: tingkat pemahaman
yang panas membuat 00179 stabilan kadar yang disampaikan tentang
saya sering minum glukosa darah proses penyakit tertentu dan
es dengan gula”. berhubungan dengan komplikasinya 5510 Pendidikan Kesehatan:
Data Obyektif: kurang kepatuhan pd Indikator: mengembangkan dan
1. KU baik rencana manajeman 1. (180303) Faktor –faktor menyediakan instruksi
TD :140/100 mmHg, DM penyebab dan faktor yang dan pengalaman
Suhu : 37,oC, berkontribusi belajar untuk
Nadi : 98x /mnt, adalah kerentanan 1: Tidak ada pengetahuan memfasilitasi perilaku
RR :20 x/mnt terhadap variasi kadar 2: Pengetahuan terbatas adaptasi yang
Kadar gula darah glukosa / gula darah 3: Pengetahuan sedang disengaja yang
saat ini 300 mg/dl, dari rentan normal 4: pengetahuan banyak kondusif bagi
satu minggu yang yang dapat 5: Pengetahuan sangat kesehatan pada
lalu 200 mg/dl mengganggu banyak individu, keluarga,
2. Obat yang diminum kesehatan. 2. (180306) Tanda dan gejala kelompok, atau
Glibenclamid 5 mg 1 x penyakit komunitas
sehari Faktor resiko: 1: Tidak ada pengetahuan Aktivitas-aktivitas:
- Asupan diet tidak 2: Pengetahuan terbatas 1. Identifikasi faktor
cukup. 3: Pengetahuan sedang internal atau
- Gangguan status 4:Pengetahuan banyak eksternal yang
kesehatan fisik 5: Pengetahuan sangat dapat
- Gangguan status banyak meningkatkan
 mental 3. (180308) Strategi untuk atau mengurangi
- kehamilan meminimalkan penyakit motivasi untuk
- keterlambatan 1: Tidak ada pengetahuan berperilaku sehat
perkembangan 2: Pengetahuan terbatas 2. Pertimbangkan
kognitif 3: Pengetahuan sedang riwayat individu
- kurang 4:Pengetahuan banyak dalam konteks
kepatuhan pd 5: Pengetahuan sangat personal dan
rencana banyak riwayat sosial
manajeman DM 4. (180310) Tanda dan gejala budaya individu,
- kurang komplikasi penyakit keluarga dan
pengetahuan 1: Tidak ada pengetahuan masyarakat
tentang 2: Pengetahuan terbatas 3. Tentukan
manajeman 3: Pengetahuan sedang pengetahuan
penyakit 4: Pengetahuan banyak kesehatan dan
- manajeman DM 5: Pengetahuan sangat gaya hidup
tdk tepat banyak perilaku saat ini
- manajemen pada individu,
medikasi tdk 2. Pengetahuan diet keluarga atau
efektif sehat: tingkat pemahaman yang kelompok sasaran
- pemantauan disampaikan tentang makanan 4. Gunakan berbagai
glukosa darah bergizi seimbang. strategidan
tidak adekuat Indikator: intervensi utama
- penambahan BB 1. (185401) Tujuan diet yang dalam program
berlebihan bisa dicapai pendidikan
- penurunan BB 1: Tidak ada pengetahuan
berlebihan 2: Pengetahuan terbatas 5602 Pengajaran:Proses
- periode 3: Pengetahuan sedang penyakit; membantu
pertumbuhan 4: Pengetahuan banyak pasien untuk
cepat 5: Pengetahuan sangat memahami informasi
- rata2 aktivitas banyak yang berhubungan
harian kurang 2. (185408) Makanan sesuai dengan proses penyakit
dari yang dengan pedoman gizi secara spesifik.
dianjurkan 1: Tidak ada pengetahuan Aktivitas-aktivitas:
menurut jenis 2: Pengetahuan terbatas 1. Kaji tingkat
kelamin dan usia 3: Pengetahuan sedang pengetahuan
- stres berlebihan 4: Pengetahuan banyak pasien terkait
- tidak menerima 5: Pengetahuan sangat dengan proses
diagnosis banyak penyakit yang
spesifik
2. Jelaskan
3. Manajeman diabetes : patofisiologi
1622 tingkat pemahaman penyakit diabetes
disampaikan tentang DM , mellitus sesuai
pengobatan dan kebutuhan
pencegahan komplikasi 3. Review
Indikator: pengetahuan
1).182030 faktor penyebab dan pasien mengenai
faktor yang ber kontribusi kondisinya
1: Tidak ada pengetahuan 4. Jelaskan tanda dan
2: Pengetahuan terbatas gejala yang umum
3: Pengetahuan sedang dari penyakit DM,
4: Pengetahuan banyak sesuai kebutuhan
5: Pengetahuan sangat banyak 5. Beri informasi
kepada
2) 182002 peran diet dalam keluarga/orang
mengontrol kadar glukosa yang penting bagi
darah pasien mengenai
1: Tidak ada pengetahuan perkembangan
2: Pengetahuan terbatas pasien sesuai
3: Pengetahuan sedang kebutuhan
4: Pengetahuan banyak 6. Diskusikan
5: Pengetahuan sangat banyak perubahan gaya
hidup yang
3). 182003 rencana makan mungkin diperlukan
yang dianjurkan untuk mencegah
1: Tidak ada pengetahuan komplikasi di masa
2: Pengetahuan terbatas yang akan datang
3: Pengetahuan sedang dan untuk
4: Pengetahuan banyak mengontrol
5: Pengetahuan sangat banyak penyakit DM
7. Jelaskan
4).182004 strategi untuk komplikasi kronik
meningkatkan kepatuhan diet yang mungkin ada,
1: Tidak ada pengetahuan sesuai kebutuhan
2: Pengetahuan terbatas
3: Pengetahuan sedang
4: Pengetahuan banyak Domain 1: fisiologis,
5: Pengetahuan sangat banyak dasar
Kelas: D; dukungan
5). 182005 peran olah raga nutrisi
dalam mengontrol glukosa
darah Manajemen nutrisi:
1: Tidak ada pengetahuan menyediakan dan
2: Pengetahuan terbatas meningkatkan intake
3: Pengetahuan sedang 1100 nutrisi yang seimbang.
4: Pengetahuan banyak Aktivitas-aktivitas:
5: Pengetahuan sangat banyak 1. Tentukan status
gizi pasien dan
kemampuan pasien
untuk memenuhi
kebutuhan gizi
2. Identifikasi adanya
alergi atau
intoleransi
makanan yang
dimiliki pasien
3. Atur diet yang
diperlukan sesuai
anjuran ahli gizi
4. Anjurkan pasien
untuk mengenal
modifikasi diet yang
diperlukan

Konseling nutrisi:
5246 penggunaan proses
menolong dengan cara
interaktif yang berfokus
pada kebutuhan
modifikasi diet.
Aktivitas-aktivitas:
1. Bina hubungan
terapeutik
berdasarkan rasa
percaya dan saling
menghormati
2. Fasilitasi untuk
mengidentifikasi
perilaku makan
yang harus diubah
3. Berikan informasi
sesuai kebutuhan
mengenai perlunya
pembatasan gula
4. Diskuikan kebutuha
nutrisi dan persepsi
 pasien mengenai
diet yang
direkomensasikan
5. Bantu pasien untuk
mencatat makanan
yang biasanya
dimakan dalam
waktu 24 jam

Pengajaran:Peresepan
5614 diet; Mempersiapkan
klien agar dapat
mengikuti diet yang
telah disarankan.
Aktivitas-aktivitas:
1.Jelaskan pada pasien
mengenai tujuan
kepatuhan terhadap
diet yang disarankan
terkait dengan
kesehatan secara
umum
2.Informasikan pada
pasien jangka waktu
pasien harus
mengikuti diet yang
disarankan
3.Sediakan contoh
menu makanan yang
sesuai untuk DM
4.Libatkan pasien dan
keluarga.

Daftar Referensi
Diagnosis NANDA