JOURNAL READING

Combined Epidural-General Anesthesia vs General Anesthesia Alone for

Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair

Disusun oleh :

Naraswari Ramadhiastuti A (1102014188)

Pembimbing :

dr. Rizky Ramadhana, Sp.An.

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 15 MARET - 28 MARET 2021

Importance: Analgesia epidural (EA) digunakan sebagai prosedur tambahan untuk nyeri pasca
operasi kontrol selama operasi elektif abdominal aortic aneurysm (AAA). Selain analgesia,
efek modulasi EA pada hasil aliran simpatis tulang belakang dalam peningkatan perfusi organ
dengan komplikasi yang berkurang. Reduksi menyebabkan komplikasi pasca operasi lebih
pendek pemulihan dan kemungkinan meningkatkan kelangsungan hidup 30 hari. Namun, efek
EA pada kelangsungan hidup jangka panjang bila digunakan sebagai tambahan untuk anestesi
umum (GA) selama AAA elektif operasi tidak diketahui.

Objektif: Untuk mengevaluasi hubungan antara gabungan EA-GA vs GA saja dan jangka
panjang kelangsungan hidup dan komplikasi pasca operasi pada pasien yang menjalani
perbaikan elektif, terbuka AAA.

Desain, Tata cara, dan Partisipan: Analisis retrospektif dari data yang dikumpulkan secara
prospektif telah dilakukan. Pasien yang menjalani perbaikan elektif AAA antara 1 Januari
2003, dan 31 Desember 2011, diidentifikasi dalam Vascular Society Group of New England
(VSGNE) database. Kurva Kaplan-Meier digunakan untuk memperkirakan kelangsungan
hidup. Model Cox proporsional hazard regresi dan model regresi logistik multivariabel dinilai
asosiasi independen penggunaan EA-GA dengan mortalitas dan morbiditas pasca operasi,
masing-masing. Analisis data dilakukan mulai tanggal 15 Maret 2015 hingga 2 September
2015.

Intervensi: Gabungan EA-GA.

Outcome utama dan Pengukuran: Ukuran hasil utama adalah semua penyebab kematian.
Titik akhir sekunder termasuk iskemia usus pasca operasi, komplikasi pernapasan, infark
miokard, kebutuhan dialisis, komplikasi luka, dan kebutuhan pembedahan intervensi ulang
dalam 30 hari setelah operasi.

Hasil: Sebanyak 1.540 pasien menjalani perbaikan elektif AAA selama masa studi. Dari 410
pasien (26,6%) adalah wanita dan usia median (kisaran interkuartil) adalah 71 (64-76) tahun;
980 orang (63,6%) menerima EA-GA. Pasien dalam 2 kelompok itu sebanding dalam hal usia,
komorbiditas, dan lokasi penjepit suprarenal. Pada usia 5 tahun, Kaplan-Meier - perkiraan
tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 74% (95% CI, 72% -76%) dan 65%
(95% CI, 62% -68%) pada kelompok EA-GA dan GA saja, masing-masing (P <.01). Dalam
analisis yang disesuaikan, Penggunaan EA-GA dikaitkan dengan bahaya kematian yang lebih
rendah secara signifikan dibandingkan dengan GA sendiri (rasio hazard, 0,73; 95% CI, 0,57-
0,92; P = 0,01). Pasien yang menerima EA-GA juga mengalami penurunan kemungkinan
intervensi bedah 30 hari (rasio odds [OR], 0,65; 95% CI, 0,44-0,94; P = .02) sebagai serta
iskemia usus pasca operasi (OR, 0,54; 95% CI, 0,31-0,94; P = .03), paru-paru komplikasi (OR,
0,62; 95% CI, 0,41-0,95; P = 0,03), dan persyaratan dialisis (OR, 0,44; 95% CI, 0,23-0,88; P =
.02). Tidak ada perbedaan signifikan yang dicatat untuk kemungkinan luka (OR, 0.88; 95% CI,
0.38-1.44; P = .51) dan jantung (OR, 1.08; 95% CI, 0.59-1.78; P = .82) komplikasi.

Kesimpulan dan Relevansi: Gabungan EA-GA dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan

hidup dan HR dan OR secara signifikan lebih rendah untuk mortalitas dan morbiditas pada
pasien yang menjalani elektif perbaikan AAA. Manfaat kelangsungan hidup mungkin
disebabkan oleh berkurangnya kejadian buruk pasca operasi segera. Berdasarkan temuan ini,
EA-GA harus sangat dipertimbangkan dalam kesesuaian pasien.
 Perbaikan oaortic aneurysm (AAA) berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas
yang tinggi tingkat yang dilaporkan bervariasi dari 12% hingga 26% dan 4% hingga 6%,
masing-masing. Analgesia epidural (EA) adalah terapi tambahan kunci untuk pengendalian
nyeri pasca operasi yang efektif setelah operasi AAA. Anestesi neuraksial secara umum dan
EA secara khusus menyebabkan modulasi aliran simpatis spinal dengan resultannya
vasodilatasi dan akibatnya perfusi viseral meningkat dan berkurangnya afterload. Berdasarkan
tindakan fisiologis ini, file efek EA pada pengurangan komplikasi jantung, paru, ginjal, dan
neurologis pasca operasi telah diteliti. Meskipun ada bukti yang terkumpul yang mendukung
EA penggunaan dikombinasikan dengan anestesi umum (EA-GA) selama AAA operasi, studi
yang menunjukkan temuan yang bertentangan ada, dengan demikian, kepastian manfaat
penggunaan EA masih diperdebatkan. Iskemia usus setelah operasi AAA adalah komplikasi
yang menghancurkan dengan angka kematian mendekati 50%. Apresiasi peran EA dalam
meningkatkan aliran darah splanknikus penting dalam konteks ini. Apakah efek
menguntungkan dari peningkatan aliran splanknikus dengan EA mengekstrapolasi secara klinis
untuk mengurangi iskemia usus pasca operasi tidak diketahui. Membangun hubungan antara
EA dan pengurangan bisa membuat iskemia usus pasca operasi setelah operasi AAA kasus
untuk manfaat hasil EA, dan manfaat pasca operasi awal seperti itu pada akhirnya dapat
diterjemahkan ke dalam kelangsungan hidup jangka panjang keuntungan juga. Untuk
pengetahuan kita, efek penggunaan EA-GA pada iskemia usus, intervensi bedah untuk iskemia
usus, dan kelangsungan hidup pasien jangka panjang belum dieksplorasi.

Atas dasar pertimbangan ini, kami berusaha untuk mengevaluasi efek penggunaan EA-
GA vs GA saja pada pasien jangka panjang. kelangsungan hidup dan morbiditas perioperatif,
termasuk iskemia usus dan intervensi bedah untuk iskemia usus pada pasien yang menjalani
repai AAA elektif. Kami berhipotesis bahwa, karena blokade simpatis dan menumpulkan
respons stres akibat pembedahan, EA mungkin memberikan efek menguntungkan pada pasien
pemulihan dengan meningkatkan hasil setelah operasi; manfaat jangka pendek ini pada
akhirnya dapat diterjemahkan menjadi keuntungan kelangsungan hidup jangka panjang. Untuk
menguji hipotesis kami, kami mengandalkan, registri data vaskular multi-institusional yang
dikelola secara prospektif: data Vascular Study Group of New England (VSGNE) registri.
METODE

Sumber Data

VSGNE adalah konsorsium klinisi, pengelola rumah sakit, dan tenaga peneliti yang
berupaya untuk terus meningkatkan kualitas, keamanan, efektivitas, dan biaya perawatan.
pasien dengan penyakit vaskular. Secara singkat, VSGNE mencatat hasil setelah operasi
vaskular untuk memungkinkan pembandingan di antara pusat kegiatan penjaminan dan
peningkatan kualitas. Registri menjalani audit ketat secara berkala untuk kualitas data.
Penelitian ini disetujui oleh dewan peninjau institusional Beth Israel Deaconess Medical
Center. Studi dilakukan sebagai bagian dari inisiatif kinerja operasi vaskular kami yang sedang
berlangsung. Data tersebut tidak teridentifikasi dan kami tidak memiliki akses ke pengenal
pasien mana pun. Persetujuan yang diinformasikan tidak diperlukan oleh tinjauan
kelembagaan.

Populasi Studi

Populasi penelitian terdiri dari pasien berusia 18 tahun atau lebih yang menjalani
perbaikan pilihan dan terbuka AAA antara bulan Januari 1, 2003, dan 31 Desember 2011.
Pasien yang mengalami ruptur AAAs dan / atau prosedur pembedahan yang dimaksudkan
sebagai perbaikan aneurisma aorta endovaskular tetapi diubah ke pengaturan terbuka
dikeluarkan (Gambar 1). Kami tidak menyertakan pemunculan atau pemecahan kasus AAA
karena penempatan epidural sering tidak dipertimbangkan karena sifat kasus yang preferensi
dokter. Serupa dengan itu, perbaikan aneurisma aorta endovaskular jarang menjalani
penempatan epidural sebelum operasi karena sifat intervensi yang minimal invasif. Sampel
akhir kami terdiri dari 1540 pasien.
Kovariat

Untuk setiap pasien, usia saat operasi, jenis kelamin, indeks massa tubuh (BMI
[dihitung sebagai berat dalam kilogram dibagi tinggi dalam meter kuadrat]), status merokok,
kadar kreatinin serum, dan penggunaan obat pra operasi, termasuk aspirin, clopidogrel
bisulfate, statin, dan β-blocker, dicatat. Sejarah dari hipertensi, diabetes, gagal jantung
kongestif, penyakit paru obstruktif kronik, penyakit arteri koroner, dan revaskularisasi koroner
(pencangkokan bypass arteri koroner atau intervensi koroner per kulit) dicatat. Operatif
variabel yang dicatat termasuk klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists
(ASA) (https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-
classification-system), waktu penjepit silang aorta suprarenal, lokasi cross-clamp
(dikelompokkan ke dalam arteri infrarenal, arteri ginjal unilateral, arteri ginjal bilateral, atau di
atas celiac penjepitan batang tubuh), dan pendekatan bedah (transperitoneal vs.
retroperitoneal). Skor ASA standar berkisar dari 1 hingga 6. Kelas 5 dari ASA menunjukkan
pasien yang sekarat dan ASA 6 menunjukkan mereka yang mati otak. Baik ASA 5 dan 6
memenuhi kriteria eksklusi dalam penelitian kami sejak kami memasukkan operasi elektif.
Oleh karena itu, skala kami berkisar dari ASA 1 hingga 4. Usia, BMI, kadar kreatinin serum,
waktu operasi, dan penjepit silang waktu diberi kode secara terus menerus; yang tersisa
variabel dikodekan dengan cara kategoris.

Titik Akhir

Hasil utama adalah semua penyebab kematian; theVSGNE Quality Initiative secara
rutin mengumpulkan data pada setiap pasien di antaranya 1 dan 21 bulan setelah operasi untuk
memastikan pengumpulan data minimal 1 tahun. Data kelangsungan hidup setelah periode ini
adalah diperoleh dari database Indeks Kematian Jaminan Sosial
(http://www.ntis.gov/products/ssa-dmf/#); data kematian tersebut diperbarui secara berkala
oleh data dari VSGNE. Hasil sekunder termasuk (1) 30 hari pasca operasi usus iskemia, yang
didefinisikan sebagai bukti kolonoskopi / laparotomi iskemia, tinja berdarah pada pasien
kolonoskopi atau laparotomi yang meninggal sebelumnya (usus yang dikelola dengan
pembedahan iskemia), atau diagnosis dugaan dengan konservatif pengobatan (iskemia usus
yang dikelola secara medis); (2) miokard infark, didefinisikan sebagai elevasi level troponin
terisolasi, perubahan elektrokardiografi, atau bukti klinis miokard infark; (3) komplikasi paru,
termasuk pneumonia pasca operasi atau berkepanjangan (> 48 jam) mekanis ventilasi; (4)
kebutuhan cuci darah; (5) komplikasi luka, termasuk infeksi tempat operasi dan dehiscence;
dan (6) intervensi bedah, didefinisikan sebagai kembali ke ruang operasi setelah perbaikan
AAA dalam waktu 30 hari sejak intervensi awal. Beberapa imputasi (metode rantai Markov
Monte Carlo; 10 iterasi) digunakan untuk memperhitungkan data yang hilang dalam 2 variabel:
BMI (79 [5,1%]) dan status fisik ASA (77 [5%]).

Analisis Statistikal

Variabel kategori dijelaskan menggunakan frekuensi dan proporsi. Median dan rentang
interkuartil (IQR) serta sarana dan SD digunakan untuk variabel kode kontinyu. χ2 dan tidak
berpasangan, 2-tailed t test atau Mann-Whitney test digunakan untuk membandingkan proporsi
dan sarana atau median. Pasien dikelompokkan menurut jenis anestesi (EA-GA vs GA saja),
dan tingkat komplikasi pasca operasi dan kebutuhan untuk intervensi ulang dibandingkan
antara 2 kelompok. Untuk analisis kelangsungan hidup, perkiraan Kaplan-Meier adalah
dihasilkan, dan uji log-rank digunakan untuk menentukan signifikansi. Untuk analisis yang
disesuaikan, regresi logistik multivariabel sederhana dan model regresi bahaya proporsional
Cox digunakan untuk menganalisis hubungan antara anestesi. jenis dan komplikasi / efek
samping dan mortalitas, masing-masing. Model disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, BMI,
status merokok, obat-obatan, komorbiditas, fungsi ginjal, status fisik ASA, waktu penjepit
silang suprarenal dan penjepit silang. lokasi, waktu operasi, dan pendekatan bedah. Untuk
setiap model, hanya variabel yang signifikan pada analisis univariable termasuk dalam model
multivariabel; proses ini diulangi untuk setiap model. Kami tidak menilai collinearity di antara
variabel, yang mewakili batasan potensial dari analisis. Tren temporal dalam pemanfaatan EA-
GA dianalisis menggunakan metode regresi linier — perkiraan persentase metode perubahan
tahunan — seperti yang dijelaskan sebelumnya. Semua uji statistik dilakukan dengan
menggunakan R, versi 3.0.2 (R Foundation), dengan tingkat signifikansi 2-sisi yang ditetapkan
pada P <.05; uji kesesuaian dilakukan dengan menggunakan Stata, versi 14 (StataCorp LP).
Analisis data dilakukan mulai 15 Maret, 2015, dan hingga 2 September 2015.
HASIL

Karakteristik Dasar

Tabel 1 merangkum karakteristik dasar, yang dikelompokkan berdasarkan jenis

anestesi. Kohort penelitian terdiri dari 1.540 pasien, dan 980 dari orang-orang ini (63,6%)
menerima gabungan EA-GA. Secara keseluruhan, sebagian besar pasien adalah laki-laki
(73,4%) tanpa perbedaan yang signifikan antara 2 kelompok studi (P = 0,12). Usia rata-rata
pada kedua kelompok adalah 71 tahun (P = .16). Pasien di 2 kelompok memiliki komorbiditas
dan lokasi penjepit yang sama. Namun, mereka berbeda sehubungan dengan penggunaan β-
blocker (GA, 75,4% vs EA-GA, 89,1%; P = 0,001), status fisik ASA (kelas ASA 4: GA, 32,1%
vs EA-GA, 27,9%; P = .02), waktu operasi (median untuk GA, 210 [IQR, 154-270] menit vs
EA-GA, 188 [IQR, 150-243] menit; P <0,001), waktu penjepit silang suprarenal (median untuk
GA, 20 [IQR, 4-30] menit vs EA-GA, 24 [IQR, 19-31] menit; P <.01), dan BMI (median untuk
GA, 27.1 [IQR, 23.6-31.1] vs EA-GA, 26.5 [IQR, 23.4-29.8]; P <.01).
Analisis Kaplan-Meier Survival

Tindak lanjut rata-rata pada kelompok GA dan EA-GA adalah 2,9 dan 3,7 tahun,
masing-masing; semua pasien memiliki minimal 4,5 bulan tindak lanjut, dengan tindak lanjut
maksimal 102 bulan. Pada 5 tahun, perkiraan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan Kaplan-
Meier adalah 65% (95% CI, 62% -68%) dan 74% (95% CI, 72% - 76%) di grup GA dan EA-
GA, masing-masing (log-rank, P <.01) (Gambar 2A).

Outcome Univariabel Pasca Operasi

Dalam analisis univariabel, angka iskemia usus adalah 4,5% dan 2,3% untuk grup GA dan EA-
GA, masing-masing (P = .03). Tingkat dialisis pasca operasi adalah 3,8% dan 1,7% di GA dan
Grup EA-GA, masing-masing (P = .01) (Tabel 1 dalam Suplemen). Ada sinyal menuju
komplikasi paru yang lebih rendah pada pasien dalam kelompok EA-GA, tetapi tidak mencapai
signifikansi statistik (GA, 14,7% vs EA-GA, 11,4%; P = 0,06). Tidak ada perbedaan yang
signifikan dicatat pada tingkat luka dan komplikasi jantung. Akhirnya pasien yang menjalani
EA-GA pun tingkat intervensi ulang 30 hari yang secara signifikan lebih rendah (GA, 8,8%;
vs EA-GA, 5,6%; P = 0,01). Tidak ada perbedaan signifikan yang dicatat dalam kematian 30
hari (P = 0,37).
Bahaya dan Peluang yang Disesuaikan Multivariabel
Dalam analisis yang disesuaikan (Tabel 2), pasien yang menerima EA-GA memiliki
bahaya kematian yang lebih rendah secara signifikan dibandingkan dengan pasien yang
menjalani GA saja (rasio hazard [HR], 0,73; 95% CI, 0,57-0,92; P = 0,01). Demikian pula yang
dialami pasien dalam kelompok EA-GA kemungkinan intervensi bedah yang lebih rendah
secara signifikan (rasio odds [OR], 0,65; 95% CI, 0,44-0,94; P = 0,02); P = 0,03), komplikasi
pernapasan (OR, 0,62; 95% CI, 0,41-0,95; P = 0,03), dan kebutuhan dialisis pasca operasi (OR,
0,44; 95% CI, 0,23-0,88; P = .02); Selain itu, peluang untuk iskemia usus yang membutuhkan
perawatan bedah secara substansial menurun (OR, 0,21; 95% CI, 0,07-0,53; P <0,001) (Tabel
2). Tidak ada perbedaan signifikan yang dicatat untuk kemungkinannya komplikasi luka (OR,
0.88; 95% CI, 0.38-1.44; P = .51) dan infark miokard (OR, 1.08; 95% CI, 0.59-1.78; P = .82).
Temuan ini berlaku setelah penyesuaian skor kecenderungan untuk mortalitas juga (Tabel 2
dalam Suplemen memberikan penjelasan rinci tentang analisis yang disesuaikan dengan
kecenderungan).

Komplikasi dan Asosiasi Interval Tiga Puluh Hari Dengan Bahaya Kematian

Untuk memeriksa apakah peningkatan yang dicatat dalam kelangsungan hidup keseluruhan
jangka panjang pada pasien yang menjalani kombinasi EA-GA dikaitkan dengan peningkatan
hasil jangka pendek mereka, kami membangun model regresi bahaya proporsional Cox yang
memperhitungkan komplikasi interval 30 hari. Model ini disesuaikan untuk iskemik usus, paru,
komplikasi ginjal, dan jantung selain jenis anestesi dan faktor pra operasi dan intraoperatif
lainnya yang dijelaskan pada bagian Metode (Tabel 3). Empat model terpisah dibangun; model
1 sampai 3 memperhitungkan komplikasi individu dimana EA-GA menunjukkan hubungan
yang signifikan (komplikasi paru, kebutuhan untuk dialisis, dan iskemia; Tabel 2). Model 4
menyumbang semua 3 komplikasi. Dalam model 1 sampai 3, manfaat independen residual
sebagai asosiasi penggunaan EA-GA dengan kelangsungan hidup dicatat, sedangkan sekali
semua 3 komplikasi dicatat, penggunaan EA-GA menjadi indikator yang tidak signifikan dari
hasil kelangsungan hidup (HR, 0.82; 95% CI, 0,62-1,06; P = 0,08) (Tabel 3, model 4). Kami
mengevaluasi interaksi antara paparan anestesi dan iskemia usus, komplikasi paru, dan dialisis
pasca operasi dalam model regresi kami, dan tidak ada istilah interaksi yang signifikan (iskemia
usus, P = .06; komplikasi paru, P = 0,07; dan dialisis pasca operasi, P = .05).
DISKUSI

Studi kami menunjukkan 4 temuan. Pertama, gabungan penggunaan EA-GA dikaitkan

dengan peningkatan kelangsungan hidup jangka panjang dibandingkan dengan penggunaan
GA saja pada pasien yang menjalani elektif, operasi AAA terbuka. Kedua, temuan
menunjukkan adanya peluang untuk setiap intervensi bedah dan iskemia usus pasca operasi
yang membutuhkan intervensi bedah berkurang secara signifikan pada pasien yang menerima
EA-GA. Ketiga, kami mencatat bahwa manfaat kematian dari EA-GA tampaknya didorong
oleh pengurangan komplikasi pasca operasi segera (Tabel 3, model 4); itu pengurangan
komplikasi pasca operasi yang secara signifikan terkait dengan penggunaan EA-GA, termasuk
komplikasi paru, kebutuhan untuk dialisis, dan iskemia usus, menunjukkan signifikansinya
dalam meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang. (analisis tambahan yang dicatat
dalam eFigure di Suplemen lebih lanjut mendukung temuan ini). Akhirnya, dari perspektif
peningkatan kualitas, kami tidak mencatat adanya perubahan dalam pemanfaatan EA selama
periode studi 9 tahun (1 Januari 2003, hingga 31 Desember 2011) dalam VSGNE (Gambar
2B).

Seperti yang dinyatakan di atas, ada bukti yang mendukung dan menentang penggunaan
EA; Namun, ada banyak laporan yang menunjukkan efek menguntungkan dari EA pada hasil
kardiopulmoner, ginjal, dan neurologis serta kemungkinan manfaat kematian 30 hari. Namun
demikian, tidak satupun dari studi ini membahas efek EA-GA pada pasien jangka Panjang
kelangsungan hidup, risiko intervensi ulang, dan iskemia usus. Pöpping et al dan Wijeysundera
et al melaporkan bahwa penggunaan EA mungkin ada efek menguntungkan pada kematian 30
hari. Namun, di keduanya studi tersebut, manfaat kelangsungan hidup jangka panjang tidak
dievaluasi. Studi tersebut juga menunjukkan manfaat penggunaan EA mungkin prosedur
khusus karena manfaat kelangsungan hidup tidak dicatat di semua prosedur bedah. Untuk
pengetahuan kita, penelitian ini adalah yang pertama menyarankan penggunaan EA selain GA
dikaitkan dengan keuntungan kelangsungan hidup yang signifikan juga kemungkinan lebih
rendah untuk operasi ulang pada pasien yang menjalani AAA elektif perbaikan. Lebih lanjut,
kami menunjukkan bahwa manfaat kelangsungan hidup ini tampaknya didorong oleh
peningkatan hasil pasca operasi segera.

Kolitis iskemik terus menjadi komplikasi serius perbaikan AAA dengan gejala sisa
pasca operasi yang signifikan. Di dalam konteks ini, EA pasca operasi diketahui dapat
mempertahankan perfusi dan motilitas usus serta mengurangi kejadian ileus pasca operasi.
Efek menguntungkan ini diinduksi oleh blokade simpatis yang diinduksi EA dan pelestarian
splanchnic sirkulasi. Namun, efek EA pada pengurangan iskemia usus pasca operasi secara
khusus belum diteliti. Studi kami membahas keterbatasan bukti dan menunjukkan manfaat
yang jelas dari EA pada kolitis iskemik pasca operasi. Temuan ini signifikan secara klinis dan,
jika dikonfirmasi dalam uji coba di masa depan, penggunaan EA bisa menjadi penting namun
mudah dimodifikasi faktor dalam mencegah iskemia usus pada pasien yang menjalani
perbaikan AAA elektif.

Selanjutnya, kami menguatkan temuan dari level 1 sebelumnya mempelajari dan

melaporkan bahwa komplikasi paru dan kebutuhan untuk dialisis pasca operasi berkurang
secara signifikan pada pasien yang menerima EA-GA. Studi oleh Park et al dan Nishimori et
al melaporkan bahwa EA dikaitkan dengan ekstubasi yang lebih cepat tingkat, masa tinggal
unit perawatan intensif yang lebih pendek, dan hasil paru yang superior setelah operasi major
abdomen. Secara keseluruhan, temuan dari studi ini dan studi sebelumnya membuat kasus yang
kuat untuk adopsi penggunaan EA selama perbaikan elektif AAA dan menyerukan upaya untuk
meminimalkan penggunaan EA berdasarkan preferensi dokter.

Akhirnya, dari perspektif peningkatan kualitas dalam VSGNE, kami mencatat bahwa
tidak ada perubahan signifikan pada file pola praktek penggunaan EA selama studi 9 tahun.
Namun, kami mungkin tidak mengamati peningkatan dalam pola praktik dalam kelompok kami
karena bukti berkualitas tinggi terkait manfaat EA baru muncul dalam 3 sampai 4 tahun terakhir
dan masa studi kami berakhir pada 2011. Meskipun demikian, karena satu fungsi utama dari
konsorsium VSGNE adalah untuk terus memantau dan meningkatkan hasil pada pasien,
temuan ini memerlukan upaya kelembagaan yang diarahkan untuk menyelidiki pola
penggunaan EA dalam pengaturan yang lebih kontemporer dan perbaikan dalam pola praktik
ini, jika diperlukan, di seluruh situs peserta VSGNE.

Terlepas dari manfaatnya, penelitian kami bukannya tanpa batasan, dengan yang
pertama terkait dengan tinjauan retrospektif. Namun, data ini dikumpulkan secara prospektif
sebagai bagian dari data registry yang dipelihara dengan ketat dan kontrol berkualitas. Kedua,
detail tentang patologi aorta, jenis cangkok digunakan, dan obat anestesi tidak tersedia. eTabel
3 di Suplemen memberikan detail tentang pola latihan epidural di pusat VSGNE utama; kami
menyusun tabel ini dalam upaya untuk mengurangi kurangnya informasi tentang jenis larutan
epidural, waktu penempatan epidural, dan durasi penggunaan dalam database VSGNE. Namun,
data tentang lokasi penjepit, waktu penjepit suprarenal jika digunakan, dan total waktu operasi
ada tersedia dan disesuaikan dalam penelitian kami; mewakili data ini pengganti paling penting
untuk tingkat dan tingkat keparahan AAA. Ketiga, informasi mengenai hasil neurologis tidak
tersedia secara konsisten; karena itu kami tidak dapat menilai efeknya penggunaan EA-GA
pada hasil ini. Keempat, proporsi yang lebih tinggi pasien dalam kelompok EA-GA menerima
β-blocker dan memiliki kelas ASA yang lebih rendah. Perbedaan ini mungkin bisa
membingungkan hasilnya bahkan setelah penyesuaian. Namun, kami tidak mencatatnya
perbedaan dalam hasil jantung di 2 kelompok yang akan diharapkan jika keunggulan
kelangsungan hidup hanya didorong oleh efek dari β-blocker dan kelas ASA. Kelima, kami
tidak mampu menjelaskan varian dan pengalaman tingkat pusat dan operator, yang merupakan
variabel penting saat menilai studi berbasis prosedur dan dapat mengacaukan hasil kami.
Akhirnya, penyebab pasti kematian pasien dalam penelitian kami populasi tidak dapat
dipastikan. Namun, penentuan penyebab spesifik terkadang sulit, jika bukan tidak mungkin,
untuk ditentukan pada pasien dengan komorbiditas multiple. Terlepas dari keterbatasan ini,
kami yakin penelitian kami memberikannya data berharga tentang hubungan EA dengan pasien
jangka Panjang kelangsungan hidup, iskemia usus, dan risiko intervensi ulang bergantung pada
kohort pasien kontemporer yang besar, multi-institusional.
KESIMPULAN

Penambahan EA ke GA pada pasien yang menjalani AAA elektif perbaikan dikaitkan

dengan manfaat kelangsungan hidup jangka panjang yang signifikan. Manfaat kelangsungan
hidup ini mungkin merupakan hasil dari penurunan tarif komplikasi segera setelah operasi.
Analgesia epidural selain GA harus sangat dipertimbangkan pada pasien yang sesuai yang
menjalani perbaikan elektif AAA.
 DAFTAR PUSTAKA

Bardia A, et al. 2016. Combined Epidural-General Anesthesia vs General Anesthesia Alone

for Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair. Jama Surgery. Vol 151 (12). p: 1116-
1123.