Anda di halaman 1dari 98

2/3/2020

1. An. N; 7th; 19,9kg


s/
- pasien anak datang ke igd dengan keluhan utama sesak napas sejak 1 hari yang lalu. Sesak napas
makin memberat sejak ± 3 SMRS. Sesak napas disertai dengan suara napas menciut. Sesak napas
timbul setelah anak makan makanan manis dan mengandung banyak micin. Riwayat asma
sebelumnya ada. Terakhir serangan bulan nomvember tahun 2019 1kali. Pasien biasanya control
ke dokter umum.
- batuk berdahak sejak 7 hari yang lalu. Dahak berwarna putih
- demam sejak lebih 1 hari yang lalu. Tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak disertai keringat banyak
- mual muntah tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat asma (+)
Riwayat pengobatan : pasien mengonsumsi salbutamol bila sesak
o/
KU: sedang, Kes: CM, Nd: 150x/i , Nf: 32x/i , T: 36,4c, SO2: 96%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- hidung : napas cuping hidung (-)
- Kulit : turgor baik
- Mulut : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (+/+) disertai ekspirasi memanjang
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/,

a/ asma eksaserbasi akut

p/ igd:

- 02 3l/menit via nasal canul


- Nebu ventolin 1 respule
- Nebu ventolin 1 respule + nebu pulmicort 1 respule

pulang:

- Salbutamol tab 2mg 3x1


- Bromhexin tab 4mg 3x1
- Paracetamol tab 250mg 3x1
2. Tn. f; 49th; 50,9kg
s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu dan makin memberat sejak
± 6 SMRS. Nyeri perut tidak menjalar ke dada ataupun bahu. Nyeri timbul ketika pasien stress.
- mual, muntah, perut kembung tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+). riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM,TD 120/70 mmHg, Nd: 80x/i , Nf: 20x/i , T: 36,3c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

a/ kolik abdomen VAS 7 ec gastritis akut

p/ igd:

- Injeksi ranitidin 1 ampul


- Pronalges supp

pulang:

- Ranitidine tab 150mg 2x1

3. ny. y; 60th; 155CM; 52kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan muntah >5kali sejak semalam. Muntah setiap kali pasien
makan atau minum. Mual ada.
- nyeri perut setelah mual dan muntah. Riwayat nyeri perut sebelumnya ada.
- demam, batuk, pilek tidak ada
- nyeri kepala tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+)
Riwayat DM(+) sejak 2 tahun yang lalu, gula darah tertinggi 500, rutin
control ke dokter dan mengonsumsi 2 jenis obat
Riwayat hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu, TD tertinggi 200/110,
pasien rutin mengonsumsi obat hipertensi
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 140/100 mmHg, Nd: 82x/i , Nf: 20x/i , T: 36,c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung(-)
- Bibir : mukosa bibir tidak kering
- Kulit : turgor kulit kembali cepat
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-) ,

a/ vomitus profus

p/ igd:

- Injeksi ondansentron 1 ampul


- Injeksi omeprazole 1 vial

pulang:

- Domperidone tab 10mg 3x1


- Lansoprazol caps 30mg 1x1

4. Tn HAD; 21thn; 160cm; 60kg


s/
- sesak napas sejak 1 minggu yang lalu dan makin memberat sejak 3 SMRS. Sesak napas tidak
disertai suara menciut. Sesak terutama dirasakan saat beraktivitas dan sedikit berkurang dengan
istirahat. Sering terbangun malam hari karena sesak napas disangkal. Tidur dengan menggunakan
bantal yang berlapis-lapis tidak ada. Pasien lebih nyaman miring ke sisi kiri
- batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu
- nyeri ulu hati sejak tadi sore. Pasien mimiliki riwayat maag.
- pasien baru pulang kuliah dari Jakarta 1 bulan yang lalu. Riwayat kontak dengan os tidak ada.
Riwayat bepergian ke atau dari luar negeri tidak ada.
- pasien merupakan kiriman dari RS Ibnu Sina Payakumbuh dengan diagnosa efusi pleura (S)
- demam dan keringat malam tidak ada
- mual dan muntah tidak ada
- penurunan nafsu makan dan berat badan tidak ada
- nyeri dada dan bengkak pada ke 4 ekstremitas tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- pasien tidak merokok
Riwayat Penyakit Dahulu : dm, hipertensi, penyakit jantung, keganasan tidak ada
Riwayat pengobatan : tidak ada
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 130/80 mmHg, Nd: 122x/i , Nf: 30x/i , T: 36,4c, SO2: 100%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
-- Mulut : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo :
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : fremitus kiri lebih lemah dibandingkan yang kanan
Perkusi : kanan sonor, kiri redup
Auskultasi : kanan SN Vesikuler +, kiri SN Vesikular menurun, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium (+), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2", udem (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (02/03/2020)


Darah rutin: Hb: 13,6 g/dl
Leukosit: 7600 / mm3
Trombosit: 242.000 /mm3
Ht: 43 %
Ro thoraks AP: tampak perselebungan homogen di hemitoraks sinistra setinggi ICS IV. Kesan: efusi
pleura sinistra

a/ efusi pleura sinistra + susp TB paru

p/ igd:

- Oksigen 3L/mnt via nasal canul


- Injeksi omeprazole 1 vial
- Konsul Sp.P: Acc rawat di isolasi
- IVFD NACL 0,9% 12 jam/kolf
- Oksigen 3L/mnt via nasal canul
- Paracetamol tab 500mg k/p
- N-acetylcysteine caps 200mg 2x1
- Lansoprazol caps 30mg 1x1
- Cek BTA sputum 2x, cek TCM
- Rencana pungsi besok pagi.

5. nn. r; 19th; 60,9kg; 155cm


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu dan makin memberat sejak
tadi sore. Nyeri perut tidak menjalar ke dada ataupun bahu. Nyeri timbul ketika pasien stress, dan
setelah makan dalam porsi banyak.
- mual dan muntah muntah ada
- dada sampai tenggorokan terasa panas sehingga napas terasa sesak.
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+). riwayat asma (+)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 100/60 mmHg, Nd: 88x/i , Nf: 22x/i , T: 36,5c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

a/ GERD

p/ igd:

- Injeksi omeprazol 1 vial

pulang:

- Lansoprazol caps 30mg 1x1


- Sucralfat syr 500mg/5ml 3x2 cth

6. An a; 7thn; 23,7kg; 120cm


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan pergelangan kaki kiri digigit kalajengking ± 30 menit SMRS.
Menurut keterangan orangtua pasien sedang bermain dengan saudaranya di halaman rumah,
tiba-tiba pasien menangis sambil memegang kaki kirinya yang digigit kalajengking.
- nyeri dan bengkak pada pergelangan kaki kiri disangkal
- napas terasa sesak
- mual dan muntah muntah tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 100/70 mmHg, Nd: 130x/i , Nf: 24x/i , T: 36,6c, SO2: 100%
- Airway : clear
- Breathing : Spontan, Nf 24/menit
- Circulation : Hemodinamik stabil, TD 100/70 mmHg, Nd 130x/menit
- Disabbility : GCS 15
- exposure :
Status lokalisata: region pedis sinistra
Look : merah (+), udem (-), perdarahan (-)
Feel : NT (-),udem (-),
movement: ROM tidak terbatas

- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas : akral hangat +, CRT < 2", udem -,

a/ envenomasi kalajengking

p/ igd:

- Injeksi dexamethasone 1 amp

pulang:

- cetirizinetab 5mg 1x1


- dexamethasone tab 0,5mg 3x1
- paracetamol tab 500mg 3x1/2

7. an. a; 15th; 145cm; 30kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan muntah >5kali sejak tadi pagi. Muntah setiap kali pasien
makan atau minum. Mual ada.
- demam sejak 1 minggu yang lalu, hilang timbul, tidak menggigil dan tidak berkeringat.
- nyeri perut setelah mual dan muntah ada
- pasien masih mau makan dan minum
- batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 110/70 mmHg, Nd: 100x/i , Nf: 22x/i , T: 36,c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung(-)
- Bibir : mukosa bibir tidak kering
- Kulit : turgor kulit kembali cepat
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-) ,

a/ vomitus profus

p/ igd:

- Injeksi ondansentron 1 ampul (4mg/2ml)

pulang:

- Domperidone tab 10mg 3x1


- Paracetamol tab 250mg 3x1 1/2
- Lansoprazol caps 30mg 1x1
- Vit b comp tab 1x1

8. nn. n; 23th; 155cm; 45kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut sejak ± 6 SMRS. Nyeri perut terasa menyesak ke
dada. Nyeri timbul ketika pasien stress.
- napas terasa sesak
- dada hingga kerongkongan terasa panas
- mual, muntah, perut kembung tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+). riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 90/60 mmHg, Nd: 88x/i , Nf: 20x/i , T: 36,8c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),
a/ kolik abdomen VAS 7 , LPR

p/ igd:

- Injeksi omeprazole 1 vial

pulang:

- Sucralfat syr 500mg/5ml 3x1 cth


- Lansoprazole caps 30mg 1x1

9. Tn D; 32th; 170cm; 60kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan telapak kaki kanan tertusuk paku± 6 jam SMRS. Pasien
hendak membersihkan halaman rumah tanpa menggunakan alas kaki kemudian tertusuk paku
yang berkarat berukuran diameter 0,1 cm dan tinggi 1 cm.
- nyeri pada telapak kaki kanan ada. Perdarahan dan bengkak tidak ada. Telapak kaki kanan masih
bisa digerakan dan dipijakan.
- mual dan muntah muntah tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 120/80 mmHg, Nd: 80x/i , Nf: 18x/i , T: 36,9c, SO2: 100%

- Airway : clear
- Breathing : Spontan, Nf 18/menit
- Circulation : Hemodinamik stabil, TD 120/80 mmHg, Nd 80x/menit
- Disabbility : GCS 15
- exposure :
Status lokalisata: region plantar pedis dekstra
Look : luka tusuk(+), merah (+), udem (-), perdarahan (-)
Feel : NT(+),udem (-),
movement: ROM tidak terbatas

- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas : akral hangat +, CRT < 2", udem -,

a/ vulnus punctum e/r plantar pedis dekstra

p/ igd:

- Wound toilet
- Eksplorasi luka
- Injeksi tetagam

pulang:

- Cefadroxil tab 500mg 2x1


- Asam mefenamat tab 500mg 3x1

10. Ny. n; 47th; 50kg; 155cm


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dadakiri sejak 1 hari yang lalu dan makin memberat
sejak ± ½ jam SMRS. Nyeri dada berlangsung selama ± 5 menit.Nyeri dada tidak terasa seperti
terhimpit/tertekan dan tidak menjalar ke bahu. Nyeri dada terasa menyesak sehingga pasien sulit
bernapas. Nyeri timbul ketika pasien stress.
- mual, muntah, perut kembung tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (-). riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 150/90 mmHg, Nd: 88x/i , Nf: 20x/i , T: 36,3c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),
- ekg : dalam batas normal

a/ chest pain + dyspepsia

p/ igd:

- Injeksi ranitidin 1 ampul

pulang:

- Ranitidine tab 150mg 2x1


11. An. R; 12bln; 80cm; 8,1kg
s/
- pasien anak datang ke igd dengan keluhan utama demam tinggi sejak 1 hari yang lalu. Demam
terus-menerus tinggi.
- bintik-bintik merah di kulit dan badan tidak ada
- batuk dan pilek tidak ada
- mual muntah tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- anak tampak aktif dan masih mau minum asi
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat kejang demam sebelumnya (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, Nd: 140x/i , Nf: 30x/i , T: 39,6c, SO2: 100%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- hidung : napas cuping hidung (-)
- Kulit : turgor kembali cepat, ptekie (-)
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), retraksi dinding dada (-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

a/ hiperpirexia T 39,6C

p/ igd:

- Dumin sup 125mg/2,5ml

pulang:

- Paracetamol syr 120mg/5ml 3x ¾ cth

12. An. f; 7th; 110cm; 14,9kg


s/
- pasien anak datang ke igd dengan keluhan utama sesak napas sejak1 hari yang lalu dan makin
memberat sejak semalam. Sesak napas tidak disertai suara napas menciut
- batuk berdahak sejak ± 3 hari yang lalu. Dahak sulit dikeluarkan
- Demam sejak ± 3 hari yang lalu. Hilang timbul, tidak menggigil dan tidak tinggi
- bintik-bintik merah di kulit dan badan tidak ada
- mual muntah tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- anak dalam pengobatan cerebral palsy dengan dr. I fadhillah Sp.N dan mendapatkan 3 jenis obat
puyer. Sejak 1 tahun ini anak sulit diajak berkomunikasi
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat kejang demam (-), riwayat infeksi paru(-)
Riwayat pengobatan : paracetamol, amoxicillin dan cetirizine saat demam dan batuk.
o/
KU: sedang, Nd: 145x/i , Nf: 28x/i , T: 36,4c, SO2: 100%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- hidung : napas cuping hidung (-)
- Kulit : turgor kembali cepat, ptekie (-)
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (+/+) didominasi oleh slem, wheezing (-/-), retraksi dinding dada(-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (02/03/2020)


Darah rutin: Hb: 12,4 g/dl
Leukosit: 15.000 / mm3
Trombosit: 490.000 /mm3
Ht: 37,8 %

a/ bronkopneumoni + Cerebral Palsy dalam pengobatan

p/ igd: konsul dr sp.A

- ACC rawat bangsal


- Rontgen thoraks
- IVFD Kaen 1b 20 tetes makro
- Ampisilin 4x500mg (IV)
- Kloramfenikol 4x350mg (IV)
- Diet MC 6x200kkal

13. Tn c; 19th; 170cm; 50kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada tulang selangka kiri post KLL ± 1 jam SMRS.
Mekanisme: pasien sedang mengendarai motor dengan menggunakan helm, tiba-tiba didepan ada
mobil yang sedang berhenti kemudian pasien ngerem mendadak dan jatuh dengan posisi badan
yang jatuh duluan ke aspal. Tulang selangka kiri tampak menonjol. Tagan kiri sulit digerakan.
Perdarahan aktif tidak ada.
- luka lecet dijempol kaki kiri.
- nyeri kepala, mual dan muntah muntah tidak ada
- pasien sadar saat dan setelah kejadian
- kelemahan pada anggota gerak tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 110/70 mmHg, Nd: 86x/i , Nf: 18x/i , T: 36,9c, SO2: 100%

- Airway : clear
- Breathing : Spontan, Nf 18/menit, SN vesicular, wh-/-, rh-/-
- Circulation : Hemodinamik stabil, TD 110/70 mmHg, Nd 86x/menit
- Disabbility : GCS 15 , kelemahan anggota gerak (-)
- exposure :
Status lokalisata: regio clavicula sinistra
Look : penonjolan tulang clavicula (+), merah (-), udem (-), perdarahan (-)
Feel : NT(+), krepitasi (+), udem (-),
movement: ROM terbatas

- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas : akral hangat +, CRT < 2", udem -,
Rontgen clavicula sinistra: tampak fraktur pada 1/3 tengah tulang clavicula sinistra

a/ fraktur 1/3 tengah clavicula sinistra + VE e/r digiti I pedis sinistra

p/ igd:

- Wound toilet
- Pemasagan arm sling
- Konsul dr. Sp.OT
o ACC rawat
o Jadwalkan OK hari selasa jam 14.00 (puasa 6 jam preop)
o Cek Darah rutin, PT, APTT
o drip ketorolac 1 amp dalam 500cc RL habis dalam 12 jam
o inj omeprazole 1x1
o inj cefotaxime 2gr (1 jam preop)

14. Ny. n; 24th; 52g; 150cm


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 1 hari SMRS.Pasien
hamil anak kedua, HPHT 2-7-2019, TP 9-4-2020. Riwayat abortus 1x tahun 2017 pada usia
kehamilan 8bulan
- keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada
- keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada
- keluar lendir campur darah dari kemaluan tidak ada.
- mual, muntah, tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- pasien rutin control kehamilan ke puskesmas
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat penyakit tiroiddalam pengobatan. riwayat DM, hipertensi dan
penyakit jantung (-)
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 120/80 mmHg, Nd: 98x/i , Nf: 20x/i , T: 36,5c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : striae gravidarum (+), FUT 3 jari bpx, djj 145x/menit, his 3x/15detik/lemah
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),
- V/U : Tenang, PPV(-)

a/ G2P0A1H0 gr 35-36mg + kontraksi

p/ igd:

- Oksigen 2L/menit
- Cek darah lengkap
- Konsul ke Sp.OG
o Observasi selama 2 jam diponek dengan pemberian asam mefenamat 1 tab,
nifedibin 1 tab, pronalgess sup 2
o Obat pulang: asam mefenamat tab 3x500mg, nifedipin tab 3x1

15. Nn. n; 19th; 60kg; 170cm


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 hari yang lalu dan makin memberat
sejak ± ½ jam SMRS.Nyeri kepala dirasakan hampir diseluruh bagian kepala. Nyeri timbul secara
tiba-tiba. Riwayat neuralgia oksipital (+) rutin control ke poli neuro dan mendapat obat natrium
diclofenak, lansoprazol dan amitriptilin. Namun keluhan tidak berkurang.
- mual, muntah, perut kembung tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 120/80 mmHg, Nd: 80x/i , Nf: 18x/i , T: 36c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

a/ chepalgia VAS 7

p/ igd:

pulang:

- Ibuprofen 3x400mg
- Lansoprazol caps 1x30mg

16. An. M; 3th; 110cm; 15kg


s/
- pasien anak datang ke igd dengan keluhan utama demam sejak 1 hari yang lalu, terus-menerus
disertai menggigil dan berkeringat banyak
- mual tidak ada, muntah 1kali tadi siang
- nyeri perut tidak ada
- bintik-bintik merah di badan dan ekstremitas tidak ada
- mimisan, gusi berdarah, dan bab berdarah tidak ada
- BAK dalam batas normal
- anak masih mau makan dan minum
- riwayat kontak dengan dengan orang demam (-), riwayat bepergian dari dan keluar negeri (-)
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat kejang demam (+)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Nd: 124x/i , Nf: 24x/i , T: 40,3c, SO2: 100%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- hidung : napas cuping hidung (-)
- Kulit : turgor kembali cepat, ptekie (-)
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

a/ hyperpyrexia T 40,3C

p/ igd:

- Dumin sup 250mg/4ml

Pulang

- Paracetamol syr 120mg/5ml 3x1 ½ cth

17. An. A; 6th; 115cm; 18kg


s/
- pasien anak datang ke igd dengan keluhan utama nyeri perut sejak 1 hari yang lalu, dan makin
memberat sejak 3 jam SMRS. Terakhir makan tadi siang.
- mual dan muntah tidak ada
- demam, batuk dan pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- anak masih mau makan dan minum
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Nd: 86x/i , Nf: 22x/i , T: 37,3c, SO2: 100%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- hidung : napas cuping hidung (-)
- Kulit : turgor kembali cepat, ptekie (-)
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NTE(+), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

a/ Abdominal pain VAS 7


p/ igd:

- Inj ranitidine 15mg

Pulang

- Antasida syr 3x ½ cth

17/02/2020

18. tn. s; 20th; 52kg; 165cm


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS.
- mual (+), muntah(-)
- perut terasa kembung (+), sendawa (+)
- sesak napas (+) sejak 3 jam SMRS. Tidak menciut. Tidak dipengaruhi cuaca, makanan dan aktivitas
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 110/70 mmHg, Nd: 80x/i , Nf: 18x/i , T: 36,8c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

a/ dyspepsia

p/ igd:

- oksigen 3L/menit via nasal canul


- Injeksi omeprazole 1 vial

pulang:

- Lansoprazole caps 30mg 1x1


- Sucralfat syr 500mg/5ml 3x2 cth

19. Tn v; 25th; 170cm; 60kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka lecet pada jari-jari kaki kanan post KLL ± 10 menit
SMRS. Pasien sedang mengendarai motor dengan menggunakan helm, tiba-tiba ada mobil yang
berhenti mendadak, kemudian pasien ngerem mendadak dan terjatuh ke aspal
- nyeri pada jari-jari kaki kanan ada. Perdarahan aktif dan bengkak tidak ada. Telapak kaki kanan
masih bisa digerakan dan dipijakan.
- luka-luka ditempat lain tidak ada
- mual dan muntah muntah tidak ada
- penurunan kesadaran dan nyeri kepala tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 110/70 mmHg, Nd: 90x/i , Nf: 20x/i , T: 36,3c, SO2: 100%

- Airway : clear
- Breathing : Spontan, Nf 20/menit
- Circulation : Hemodinamik stabil, TD 110/70 mmHg, Nd 82x/menit, nadi kuat angkat
- Disabbility : GCS 15
Status lokalisata: region pedis dekstra
Look : luka lecet di jari I-V(+), merah (+), udem (-), perdarahan (-)
Feel : NT(+),udem (-),krepitasi (-)
movement: ROM tidak terbatas

- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas : akral hangat +, CRT < 2", udem -,

a/ vulnus excoriatum e/r digiti I-V dextra+ skin loss

p/ igd:

- Wound toilet + gentamisin salep


- Injeksi ATS

pulang:

- Cefadroxil tab 500mg 2x1


- Paracetamol tab 500mg 3x1
- Neurodex tab 2x1
- Gentamisin salep 2x1

20. An. f; 15th; 150cm; 50kg


s/
- pasien anak datang ke igd dengan keluhan utama demam sejak 5 hari yang lalu, terus-menerus
tinggi, disertai menggigil dan berkeringat banyak.
- nyeri kepala dan nyeri persendian ada
- mimisan, gusi berdarah dan BAB berdarah tidak ada
- mual dan muntah tidak ada
- batuk dan pilek tidak ada
- BAK dalam batas normal
- anak masih mau makan dan minum
- riwayat kontak dengan pasien DBD tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, kes: CM, TD: 100/60, Nd: 96x/i , Nf: 20x/i , T: 37c, SO2: 100%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- hidung : napas cuping hidung (-)
- Kulit : turgor kembali cepat
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NTE(+), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-), ptekie (+)
- Rumple leed:(+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17/02/2020)


Darah rutin: Hb: 12 g/dl
Leukosit: 5.700 / mm3
Trombosit: 110.000 /mm3
Ht: 43,8 %

a/ DHF grade 1

p/ igd: konsul Sp.A

- ACC rawat
- Diet MB
- IVFD RL 30tpm makro
- Inj ranitidine 2x1 amp
- Paracetamol tab 3x500mg
- Cek darah rutin tiap hari

21. Tn. MS; 25th; 165cm; 55kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama pusing berputar sejak 1 hari yang lalu dan makin
memberat sejak ± ½ jam SMRS.Pusing berputar dirasakan saat perubahan posisi. Pasien memiliki
riwayat vertigo, 5 hari yang lalu berobat ke Sp.PD dan diberi obat betahistin 6mg 2x1, lansoprazol
30mg 1x1, domperidon 3x1, mecobalamin 3x1 namun keluhan tidak kunjung berkurang.
- mual dan muntah(+) 3kali sejak tadi pagi
- telinga berdenging tidak ada
- kebas pada area wajah tidak ada
- nyeri kepala tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (-). riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan : antibiotic dan paracetamol untuk parotitis
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 120/80 mmHg, Nd: 88x/i , Nf: 18x/i , T: 36,5c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),
Pemeriksaan neurologis:
Tes keseimbangan dan koordinasi : tidak bisa dilakukan
Pemeriksaan n. cranialis : dalam batas normal
Nistagmus :(-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17/02/2020)


Darah rutin: Hb: 14 g/dl
Leukosit: 5.700 / mm3
Trombosit: 160.000 /mm3
Ht: 43,8 %

a/ vertigo perifer dd/central

p/ tatalaksana igd:
- Oksigen 3liter/menit
- Injeksi ondansentron 1 amp
- Betahistin 12mg PO, flunarizin 10mg PO
- Konsul Sp.N: acc rawat (terapi dirawatan)
o IVFD Nacl 0,9% 12jam/kolf
o Injeksi mecobalamin 2x1 amp (IV)
o Betahistin tab 3x12mg (PO)
o Flunarizin tab 2x10mg (PO)
o Methylprednisolone tab 2x8 mg (PO)
o Diet MB

22. By. a; 17hr; 3kg; 60cm


s/
- pasien bayi datang ke igd dengan keluhan utama demam sejak 1 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak
disertai menggigil dan berkeringat banyak.
- BAB cair berlendir 5x sejak tadi pagi. Tidak berdarah
- muntah setiap kali habis menyusui
- terdapat lesi merah dan berair dileher dan badan sejak 3 hari yang lalu, sudah dibawa berobat ke
bidan dan diberikan obat salep
- batuk dan pilek tidak ada
- BAK dalam batas normal
- anak masih mau menyusu
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, kes: CM, Nd: 120x/i , Nf: 32x/i , T: 40c, SO2: 100%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- hidung : napas cuping hidung (-)
- Kulit : turgor kembali cepat,
- Leher : pembesaran KGB (-),terdapat vesikel berisi cairan
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17/02/2020)


Darah rutin: Hb: 12 g/dl
Leukosit: 9.700 / mm3
Trombosit: 198.000 /mm3
Ht: 43,8 %

a/ GEA dehidrasi ringan sedang + hiperpirexia T 40c

p/ igd: konsul Sp.A

- ACC rawat
(terapi dirawatan)
o IVFD NS 500cc/24jam mikro
o Cek darah rutin dan hitung jenis
o Paracetamol drop 4x0,4cc

23. Tn. E; 34th; 163cm; 50kg


s/
- Pasien datang ke IGD merupakan rujukan dari RSUD sungai dareh dengan diagnosa
adenocarcinoma recti sejak 4 tahun yang lalu. Pasien post biopsy rectum 2 minggu yang lalu
dengan hasil adenocarcinoma.
- tidak ada BAB sejak 4 hari yang lalu . keluar lendir dari anus
- nafsu makan menurun, berat badan menurun sejak 1 tahun ini
- mual dan muntah(+) hilang timbul
- terdapat nyeri di area perut
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (-). riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan : ada, tapi pasien lupa nama obatnya.
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 100/60 mmHg, Nd: 78x/i , Nf: 18x/i , T: 36c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal, nyeri tekan (+) hampir disemua area
perut, distensi (-),
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17/02/2020)


Darah rutin: Hb: 10 g/dl
Leukosit:24.200 / mm3
Trombosit: 556.000 /mm3
Ht: 34%
Natrium 121
Kalium 3,5
Clorida 123
a/ adenocarcinoma recti + intake sulit + elektrolit imbalance

p/ igd:

- Konsul Sp.B: acc rawat (terapi dirawatan)


o Koreksi Nacl 3% 12jam/kolf
o Injeksi omeprazole 1x1 (IV)
o Injeksi ceftriaxone 1x2gr (IV)
o Pasang threeway
o IVFD RL 8jam/kolf (IV)
o Cek albumin, ur, cr
o Diet ML TKTP

18-2-2020
24. an. f; 11th; 145cm; 31kg
s/
- pasien anak datang ke igd dengan keluhan utama sesak napas yang makin memberat sejak 1 jam
SMRS. Sesak napas disertai suara menciut. Sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin, makanan. Tadi
pagi pasien makan ikan yang sebelunya belum pernah dimakannya kemudian tiba-tiba pasien
sesak napas, mata bengkak dan gatal-gatal diseluruh badan. Pasien memeliki riwayat asma dan
rutin mengonsumsi salbutamol bila sesak. Dalam 1 bulan ini pasien mengeluhkan sesak napas 4x
- bengkak disekitar kelopak mata sejak 1 jam SMRS
- Gatal dan merah hampir diseluruh badan sejak 1 jam SMRS.
- Batuk berdahak warna putih dan pilek sejak 3 hari yang lalu
- demam tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : asma
Riwayat pengobatan : salbutamol
o/
KU: sedang, kes: CM, Nd: 140x/i , Nf: 36x/i , T: 36,6c, SO2: 98%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-), urtika (+) dikedua kelopak mata
- hidung : napas cuping hidung (-)
- Kulit : turgor kembali cepat, urtika (+) dibadan dan ekstremitas
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (+/+)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-), urtika (+)
a/ asma eksaserbasi akut + urtikaria akut dd/ angioedema

p/ tatalaksana igd

- nebu ventolin dan pulmicort 1 respule


- inj dexa 1 amp

terapi pulang

- salbutamol tab 4mg k/p


- dexamethasone tab 3x0,5mg
- bromhexin tab 3x8mg
- vit c 1x1

25. an.M F; 3th; 100cm; 11,2kg


s/
- pasien anak datang ke igd dengan keluhan utama sesak napas yang makin memberat sejak 1 jam
SMRS. Sesak napas disertai suara menciut. Sesak timbul bila anak demam batuk pilek. Pasien
memeliki riwayat asma dan rutin mengonsumsi salbutamol bila sesak.
- demam sejak 3 hari yang lalu, tidak tinggi
- Batuk berdahak warna putih sejak 3 hari yang lalu
- mual, muntah dan nyeri perut tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- 3 bulan yang lalu pasien dirawat di rs unand dengan keluhan yang sama
Riwayat Penyakit Dahulu : asma
Riwayat pengobatan : salbutamol
o/
KU: sedang, kes: CM, Nd: 155x/i , Nf: 40x/i , T: 36,6c, SO2: 98%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- hidung : napas cuping hidung (-)
- Kulit : turgor kembali cepat
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (+/+) disertai ekspirasi memanjang
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)

a/ asma eksaserbasi akut

p/ tatalaksana igd

- oksigen 2l/menit via nasal canul


- nebu ventolin dan pulmicort 1 respule
- nebu ventolin 1 respule
- nebu ventolin 1 respule

terapi pulang

- salbutamol tab 1,5mg 3x1 pulv


- prednisone tab 1 mg 3x1pulv
- ambroxol syr 3x¼ cth
- paracetamol syr 3x1 cth

26. Nn. s; 21th; 40kg; 155cm


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 1 hari yang lalu dan makin memberat
sejak ± ½ jam SMRS. Nyeri dada berlangsung selama ± 5 menit.Nyeri dada tidak terasa seperti
terhimpit/tertekan dan tidak menjalar ke bahu. Nyeri dada terasa menyesak sehingga pasien sulit
bernapas. Nyeri timbul ketika pasien stress.
- napas terasa sesak
- batuk kering hilang timbul sejak 1minggu yang lalu
- mual, muntah, perut kembung tidak ada
- demam dan pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+), riwayat asma (+), riwayat DM, hipertensi dan
penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 110/70 mmHg, Nd: 80x/i , Nf: 22x/i , T: 36,5c, SO2: 98%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),
- status lokalis regio thoraks (D): nyeri saaat ditekan(+)
- ekg : dalam batas normal

a/ chest pain unspecified dd/myalgia

p/ tatalaksana igd:

- Oksigen 2l/menit via nasal canul


- Pronalges sup 1

terapi pulang:
- Ranitidine tab 150mg 2x1
- Paracetamol tab 3x500mg

19-2-2020
27. ny. u; 27th; 158cm; 51kg
s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati sejak ± 3 jam SMRS. Sebelumnya pasien
mengonsumsi cabe rawit dalam jumlah banyak. Setelah itu pasien minum obat milanta tapi
keluhan tidak berkurang
- mual ada, muntah ada 1kali, perut kembung tidak ada
- napas terasa sesak tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+). riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 120/80 mmHg, Nd: 88x/i , Nf: 20x/i , T: 36,8c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

a/ kolik abdomen ec gastritis akut

p/ tatalaksana igd:

- Injeksi omeprazole 1 vial


- Injeksi ondansentron 1 amp

terapi pulang:

- Sucralfat syr 500mg/5ml 3xII cth


- Lansoprazole caps 30mg 2x1

28. Nn. f; 27th; 158cm; 51kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak ± 2hari SMRS. Demam tidak terlalu tinggi,
tidak menggigil dan tidak berkeringat banyak
- batuk sejak 2 hari yang lalu. Tidak berdahak
- pilek sejak 5 hari yang lalu, warna hijau. Hidung tersumbat dan berbau
- nyeri di area wajah terutama disekitar pipi
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 110/60 mmHg, Nd: 88x/i , Nf: 20x/i , T: 37,8c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- wajah : nyeri tekan di area maxilla dextra dan sinistra (+)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

a/ ACUTE SINUSITIS

p/ terapi pulang:

- Cefixime tab 2x100mg


- Paracetamol tab 3x500mg
- Cetirizine tab 1x10mg
- Ambroxol tab 3x30mg

29. ny. e; 57th; 155cm; 56kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut menjalar ke ari-ari sejak 1 hari SMRS. Nyeri juga
dirasakan menjalar hingga ke pinggang kanan
- demam hilang timbul sejak 1 hari yang lalu. Tidak terlalu tinggi dan tidak disertai menggigil
- riwayat nyeri saat bak ada. Sering buang air kecil ada.Sekarang tidak ada keluhan nyeri saat BAK
- Sebelumnya pasien berobat ke Sp.U dengan keluhan yang sama, lalu di usg. Hasilnya tidak
ditemukan adanya batu atau penyempitan disaluran kemih. Lalu pasien diberikan obat
ciprofloksasin dan ranitidine karena dicurigai ISK
- mual, muntah, perut kembung tidak ada
- sesak napas tidak ada
- batuk, pilek tidak ada
- BAB dalam batas normal
- riwayat makan jengkol ada. Tapi tidak terlalu sering
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 150/100 mmHg, Nd: 90x/i , Nf: 18x/i , T: 36,5c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT suprapubik(+), BU (+) normal
- region flank: NT -/-, Nyeri ketok ginjal +/-
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

a/ UNSPESSIFIED RENAL COLIC

p/ tatalaksana igd:

- Injeksi buscopan 1 amp


- Inj ketorolac 1 amp

terapi pulang:

- Buscopan tab 10mg 3x1


- Paracetamol tab 500mg 3x1

30. an. F; 3th; 99cm; 15kg


s/
- pasien anak datang ke igd dengan keluhan utama sesak napas yang makin memberat sejak 1 jam
SMRS. Sesak napas disertai suara menciut. Sesak napas timbul bila anak batuk. Sesak napas
muncul 1 kali dalam 1 bulan terakhir. Pasien memeliki riwayat asma sejak usia 1 tahun.
- Batuk berdahak warna putih sejak 3 hari yang lalu. Dahak sulit dikeluarkan
- demam dan pilek tidak ada
- mual, muntah dan nyeri perut tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : asma
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, kes: CM, Nd: 110x/i , Nf: 36x/i , T: 36,3c, SO2: 99%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- hidung : napas cuping hidung (-)
- Kulit : turgor kembali cepat
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (+/+) disertai ekspirasi memanjang, retraksi dinding
dada (-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)

a/ ASTHMA
p/ tatalaksana igd

- oksigen 2l/menit via nasal canul


- nebu ventolin dan pulmicort 1 respule

terapi pulang

- salbutamol tab 1,5mg 3x1 pulv


- bromhexin tab 4mg 3x1 pulv
- ctm tab 1,5mg 3x1 pulv

31. ny. s; 47th; 150cm; 58kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama keluar darah dari anus sejak 3 jam SMRS. Darah
berwarna merah segar, darah menetes saat BAB. Nyeri saat BAB ada. Riwayat hemoroid
sebelumnya tidak ada
- riwayat trauma pada bagian anus tidak ada
- mual, muntah, perut kembung tidak ada
- sesak napas tidak ada
- Demam, batuk, pilek tidak ada
- BAKdalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 120/80 mmHg, Nd: 80x/i , Nf: 18x/i , T: 36,5c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),
Pemeriksaan status lokalis (anus)
Inspeksi : tidak tampak penonjolan anus, tidak tampak peradangan, darah (-)
rectal toucher: anus tenang, sfingter menjepit kuat, mukosa rectum sedikit bengkak, ampula tidak
kolaps. Ditemukan bekuan darah di handscoen.

a/ HAEMORRHOIDS

p/ terapi pulang:

- anti hemoroid sup 1x1


- kontrol ke poli bedah
32. Tn. M; 47th; 165cm; 66kg
s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri dada 1 jam SMRS. Nyeri dirasakan di dada
bagian kiri, nyeri terasa seperti terhimpit, nyeri tidak menjalar ke bahu dan lengan kiri, nyeri
timbul tiba-tiba dan menghilang dengan istirahat, nyeri berlangsung kurang dari 15menit. Riwayat
nyeri dada sebelumnya tidak ada
- mual, muntah, perut kembung tidak ada
- sesak napas, jantung berdebar-debar, pingsan tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 155/90 mmHg, Nd: 70x/i , Nf: 20x/i , T: 36,5c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal, NT epigastrium (+)
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),
- EKG : Dalam batas normal

a/ angina pectorIS

p/ tatalaksana igd:

- Oksigen 3l/menit via nasal canule


- ISDN tab 5 mg Sublingual

terapi pulang:

- ISDN tab 5 mg Sublingual k/p


- Lansoprazole caps 30mg 1x1

33. an. B; 3th; 99cm; 16kg


s/
- pasien anak datang ke igd dengan keluhan utama muntah sejak 6 jam SMRS. Muntah 2kali berisi
apa yang dimakan. Muntah diawali dengan mual
- demam ada sejak tadi sore, tidak tinggi dan tidak menggigil. Sebelum dibawa ke igd anak diberi
sanmol syr 1 sendok makan
- nyeri kepala ada, hilang timbul sejak tadi sore
- batuk dan pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- anak masih tampak aktif
- anak masih mau makan dan minum
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, kes: CM, Nd: 110x/i , Nf: 24x/i , T: 36,4c, SO2: 99%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- hidung : napas cuping hidung (-)
- Kulit : turgor kembali cepat
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium (+) minimal, BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)

a/ NAUSEA AND VOMITING

p/ terapi pulang

- antasida syr 3x1 cth


- domperidon syr 3x1 cth

34. Tn. f; 21th; 168cm; 61kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati sejak ± 3 jam SMRS. Terakhir makan 8 jam
yang lalu.
- mual ada, muntah ada 1kali, perut kembung tidak ada
- mencret 1 kali tadi pagi. Masih ada ampas, tidak berlendir dan tidak berdarah
- napas terasa sesak tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+). riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 120/80 mmHg, Nd: 88x/i , Nf: 20x/i , T: 36,8c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

a/ GASTRITIS AND DUODENITIS

p/ tatalaksana igd:

- Injeksi omeprazole 1 vial


- Injeksi ondansentron 1 amp
- Injeksi ketorolac 1 amp

terapi pulang:

- Sucralfat syr 500mg/5ml 3xII cth


- omeprazole tab 20mg 2x1
- paracetamol tab 500mg k/p

35. Tn s; 55th; 160cm; 61kg


ANAMNESIS
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama jempol kaki kanan digigit serangga ± 30 menit SMRS.
Jempol kaki kanan terasa nyeri dan tampak bengkak. Jempol kaki kanan masih bisa digerakan
- sesak napas tidak ada
- mual dan muntah muntah tidak ada
- penurunan kesadaran dan nyeri kepala tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-

KU: sedang, Kes: CM, TD 110/70 mmHg, Nd: 90x/i , Nf: 20x/i , T: 36,3c, SO2: 100%

- Airway : clear
- Breathing : Spontan, Nf 20/menit
- Circulation : Hemodinamik stabil, TD 110/70 mmHg, Nd 90x/menit, nadi kuat angkat
- Disabbility : GCS 15
Status lokalisata: region digiti I pedis dekstra
Look : merah (+), udem (+), perdarahan (-)
Feel : NT(+),udem (+),krepitasi (-)
movement: ROM tidak terbatas

- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas : akral hangat +, CRT < 2", udem -,
a/ BITTEN OR STUNG BY NONVENOMOUS INSECT

p/ tatalaksana igd:

- Injeksi dexamethasone 1 amp (IV)


- Injeksi ketorolac 1 amp (-)

Terapi pulang:

- Dexketoprofen tab 3x1


- Metheylprednisolon tab 3x4mg

36. Nn s; 18th; 155cm; 51kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama luka lecet di jari tengah kaki kanan ± 30 menit SMRS.
Mekanisme kejadian: pasien sedang berjalan di halaman rumah tiba terjatuh. Luka lecet
berukuran 1x1cm, dengan dasar jaringan bawah kulit. Jari tengah kaki kanan terasa nyeri dan tidak
tampak bengkak. Jari-jari masih bisa digerakan
- luka-luka ditempat lain tidak ada
- sesak napas tidak ada
- mual dan muntah muntah tidak ada
- penurunan kesadaran dan nyeri kepala tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 120/70 mmHg, Nd: 80x/i , Nf: 20x/i , T: 36,4c, SO2: 100%

- Airway : clear
- Breathing : Spontan, Nf 20/menit
- Circulation : Hemodinamik stabil, TD 120/70 mmHg, Nd 80x/menit, nadi kuat angkat
- Disabbility : GCS 15
Status lokalisata: region digiti III pedis dekstra
Look : MVE (+) ukuran 1x1cm dasar jaringan bawah kulit, merah (+), udem (-),
perdarahan (-)
Feel : NT(+),udem (-),krepitasi (-)
movement: ROM tidak terbatas

- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas : akral hangat +, CRT < 2", udem -,
a/ OPEN WOUND OF ANKLE AND FOOT

p/ tatalaksana igd:

- Wound toilet

Terapi pulang:

- Amoxicillin tab 3x500 mg


- Dexketoprofen tab 25mg 3x1

37. Tn s; 59th; 159cm; 50kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama luka robek dikepala bagian kiri sejak± 1 jam SMRS.
Mekanisme kejadian: pasien sedang berjalan dari kamar mandi menuju kamar, tiba-tiba pasien
terpeleset dan kepala terhempas ke lantai. Luka robek berukuran 4x0,5x0,3cm, dengan dasar
jaringan bawah kulit.
- luka-luka ditempat lain tidak ada
- sesak napas tidak ada
- mual dan muntah muntah tidak ada
- penurunan kesadaran dan nyeri kepala tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 120/70 mmHg, Nd: 80x/i , Nf: 20x/i , T: 36,4c, SO2: 100%

- Airway : clear
- Breathing : Spontan, Nf 20/menit
- Circulation : Hemodinamik stabil, TD 120/70 mmHg, Nd 80x/menit, nadi kuat angkat
- Disabbility : GCS 15
Status lokalisata: region parietal sinistra
Look : VL (+) ukuran 4x0,5x0,3cm dasar jaringan bawah kulit, udem (-),
perdarahan ada tapi tidak aktif.
Feel : NT(+),udem (-),krepitasi (-)
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas : akral hangat +, CRT < 2", udem -,
a/ OPEN WOUND OF HEAD

p/ tatalaksana igd:

- Wound toilet
- hecting

Terapi pulang:

- cefixime 2x100mg tab


- Dexketoprofen tab 25mg 2x1

38. an. z; 1th; 79cm; 8kg


s/
- pasien anak datang ke igd dengan keluhan utama muntah sejak 6 jam SMRS. Muntah 6kali berisi
apa yang dimakan. Muntah diawali dengan mual
- demam, batuk dan pilek tidaka da
- BAB dan BAK dalam batas normal
- anak masih tampak aktif
- anak masih mau makan dan minum
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, kes: CM, Nd: 110x/i , Nf: 24x/i , T: 36,4c, SO2: 99%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- hidung : napas cuping hidung (-)
- Kulit : turgor kembali cepat
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)
a/NAUSEA AND VOMITTING

p/ terapi pulang

- domperidon syr 3x ½ cth

39. Nn.R; 25th; 155cm; 50kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan muntah >20kali sejak tadi pagi. Sebelumnya pasien dibawa
ke IGD SPH dengan keluhan muntah-muntah dan nyeri ulu hati, kemudian diberi obat injeksi
ondansentron dan omeprazole 1 amp pukul 20.00, tapi keluhan tidak berkurang, kemudian pasien
dirujuk ke igd RS unand . Muntah diawali dengan mual. Pasien sedang menstruasi h-1
- nyeri perut setelah mual dan muntah ada. Riwayat nyeri perut sebelumnya tidak ada.
- pasien tampak lemas da tidak nafsu makan minum
- demam, batuk, pilek tidak ada
- nyeri kepala tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- riwayat mual muntah saat menstruasi (+)
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 100/70 mmHg, Nd: 92x/i , Nf: 22x/i , T: 36,9c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung(-)
- Bibir : mukosa bibir kering
- Kulit : turgor kulit kembali cepat
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-) ,
Pemeriksaan laboratorium (19-2-2020)
Hb 13,4
Leukosit 9400
Eritrosit 3,9 jt
Trombosit 300.000
Hematocrit 41%
Na/k/cl 138/3,6/109

a/ DYSPEPSIA

p/ igd: konsul Sp.PD acc rawat

terapi rawatan
- IVFD RL 8jam/kolf
- Injeksi ondansentron 3x1 ampul
- Injeksi ranitidine 1 amp
40. an. A; 10th; 129cm; 40kg
s/
- pasien anak datang ke igd dengan keluhan utama muntah dan BAB encer sejak 1 hari SMRS.
- mual ada, muntah 8 kali sejak tadi pagi berisi apa yang dimakan
- BAB encer 5 kali sejak tadi pagi, tidak ada ampas, tidak berlendir dan tidak berdarah
- demam sejak 1 hari yang lalu, tidak tinggi
- nyeri perut setelah muntah dan mencret ada
- nafsu makan menurun sejak sakit
- anak masih tampak aktif
- anak masih mau makan dan minum
- batuk dan pilek tidak ada
- BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, kes: CM, Nd: 114x/i , Nf: 24x/i , T: 36,6c, SO2: 99%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- hidung : napas cuping hidung (-)
- Kulit : turgor kembali cepat
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT diregio umbilical dan lumbal kanan (+), BU (+)
meningkat
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)

a/ DIARRHOEA AND GASTROENTERITIS

p/ tatalaksana IGD

- Injeksi omeprazole 1 vial


- Injeksi ondansentron 4mg/2ml 1 amp

terapi pulang

- Ondansentron tab 3x1


- Lansoprazol caps 1x30mg
- Oralit saat diare
- Zink tab 1x20mg

41. Nn.Z; 20th; 160cm; 45kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan napas terasa sesak sejak 2 jam SMRS. Karena keluhannya itu
pasien merasa sulit bernapas. Riwayat napas terasa sesak ada bila stress. Pasien mengaku sedang
ada masalah keluarga
- kebas seluruh badan sejak 2 jam SMRS. Riw kebas sebelumnya ada bila pasien stress
- pusing sejak 2 jam SMRS.
- nyeri perut, mual dan muntah tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 100/70 mmHg, Nd: 82x/i , Nf: 20x/i , T: 36,5c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(-), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-) ,

a/ OTHER ANXIETY DISORDER

p/ tatalaksana IGD

- OKksigen 2 liter/menit via nasal canul

terapi pulang

- Clobazam tab 1x5mg

42. Tn s; 19th; 169cm; 60kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama kuku jempol kaki kiri terangkat sejak ± 2 jam SMRS.
Mekanisme kejadian: pasien terpeleset dikamar mandi kemudian jempol kaki terjepit dipintu besi
sehingga kuku jempol kaki terangkat dan hampir copot. Nyeri di jempol kaki yang terjepit ada.
Jempol kaki maish dapat digerakan
- luka-luka ditempat lain tidak ada
- sesak napas tidak ada
- mual dan muntah muntah tidak ada
- penurunan kesadaran dan nyeri kepala tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 120/70 mmHg, Nd: 80x/i , Nf: 20x/i , T: 36,4c, SO2: 100%

- Airway : clear
- Breathing : Spontan, Nf 20/menit
- Circulation : Hemodinamik stabil, TD 120/70 mmHg, Nd 80x/menit, nadi kuat angkat
- Disabbility : GCS 15
Status lokalisata: region digiti I pedis sinistra
Look : kuku terangkat dasar jaringan bawah kulit, udem (+), perdarahan ada
tapi tidak aktif.
Feel : NT(+),udem (+),krepitasi (-)

- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas : akral hangat +, CRT < 2", udem -,
a/ ASSAULT BY BLUNT TRAUMA

p/ tatalaksana igd:

- Wound toilet
- Ekstraksi kuku

Terapi pulang:

- methylprednisolone tab 3x1


- Dexketoprofen tab 25mg 3x1
- Lansoprazole caps 30mg 1x1
- Cefixime tab 2x200mg

43. Tn M; 69th; 159cm; 50kg


ANAMNESIS
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama post terjatuh sejak ± 1 jam SMRS. Mekanisme
kejadian: pasien sedang berjalan dihalaman rumah, tiba-tiba terpeleset dan jatuh dengan posisi
kepala yang duluan menyentuh aspal. Terdapat luka lecet di dahi. Pasien sadar saat dan setelah
kejadian.
- nyeri dibahu kiri post kejadian. Pasien sedang menggunakan tongkat disisi kiri untuk berjalan
- luka-luka ditempat lain tidak ada
- sesak napas tidak ada
- mual dan muntah muntah tidak ada
- penurunan kesadaran dan nyeri kepala tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat hipertensi(+), riwayat DM dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan : amlodipine 10mg 1x1

KU: sedang, Kes: CM, TD 170/100 mmHg, Nd: 88x/i , Nf: 20x/i , T: 36,4c, SO2: 100%

- Airway : clear
- Breathing : Spontan, Nf 20/menit
- Circulation : Hemodinamik stabil, TD 170/100 mmHg, Nd 88x/menit, nadi kuat angkat
- Disabbility : GCS 15
Status lokalisata: region frontal
Look : MVE ukuran 1cmx1cm dasar jaringan bawah kulit,udem (+),perdarahan(-)
Feel : NT(+),udem (+),krepitasi (-)

- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas : akral hangat +, CRT < 2", udem -,
a/ SUPERFICIAL INJURY OF HEAD

p/ tatalaksana igd:

- Wound toilet
- Pronalges sup II

Terapi pulang:

- Dexketoprofen tab 25mg 3x1


- Lansoprazole caps 30mg 1x1
- Gentamisin salep 2x1
44. Ny.Y; 65th; 150cm; 50kg
ANAMNESIS
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri kepala hebat sejak 5 jam SMRS. Nyeri kepala
dirasakan hampir diseluruh bagain kepala hingga tengkuk.
- nyeri perut, mual dan muntah tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- pasien memiliki riwayat hipertensi, rutin control ke dokter dan mendapat obat penurun tensi.
Pasien berencana control ke poli jantung hari ini
Riwayat Penyakit Dahulu : riw hipertensi (+), riw DM dan penyakit jantung(-)
Riwayat pengobatan : amlodipine 10 mg 1x1

KU: sedang, Kes: CM, TD 140/90 mmHg, Nd: 92x/i , Nf: 20x/i , T: 36,5c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(-), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-) ,

a/ headache

p/ tatalaksana IGD

- Oksigen 2 liter/menit via nasal canul


- Inj ketorolac 1amp

terapi pulang

- Tramadol tab 100mg k/p

45. An I; 15th; 149cm; 40kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama post KLL sejak ± 1 jam SMRS. Mekanisme kejadian:
pasien sedang mengendarai sepeda motor tanpa menggunakan helm, lalu pasien hendak berbelok
tiba-tiba tersenggol motor yang ada disebelahnya, kemudian pasien terjatuh kesisi kanan dengan
kepala, badan, tangan dan kaki sisi kanan yang terlebih dulu menyentuh aspal. Pasien sadar saat
dan setelah kejadian.
- terdapat luka lecet di lengan kanan dan kiri. Nyeri ada
- luka-luka ditempat lain tidak ada
- sesak napas tidak ada
- mual dan muntah muntah tidak ada
- penurunan kesadaran dan nyeri kepala tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat hipertensi(-), riwayat DM dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-

KU: sedang, Kes: CM, TD 120/80 mmHg, Nd: 88x/i , Nf: 20x/i , T: 36,4c, SO2: 100%

- Airway : clear
- Breathing : Spontan, Nf 20/menit
- Circulation : Hemodinamik stabil, TD 120/80 mmHg, Nd 88x/menit, nadi kuat angkat
- Disabbility : GCS 15
Status lokalisata: region humerus dekstra sinistra
Look : MVE ukuran 0,5cmx0,5cm dasar jaringan bawah kulit,udem
(-),perdarahan(-)
Feel : NT(+),udem (-),krepitasi (-)
Mov : ROMtidak terbatas

- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas : akral hangat +, CRT < 2", udem -,
a/ SUPERFICIAL INJURY OF HEAD

p/ tatalaksana igd:

- Wound toilet

Terapi pulang:

- Paracetamol tab 500mg 3x1


- Lansoprazole caps 30mg 1x1
- Gentamisin salep 2x1

46. Ny. R; 19th;52kg;150cm


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan keluar lendir bercampur darah sejak 3 hari SMRS. Pasien
hamil anak kedua, usia kehamilan 39-40 minggu
- nyeri pinggang menjalar ke ari-ari ada, hilang timbul sejak 3 hari SMRS
- keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada
- keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada
- Sejak tadi pagi gerak anak belum dirasakan. Sebelumnya pasien control ke bidan dan tidak
ditemukan denyut jantung janin pada pemeriksaan.
- demam ada sejak 1 hari yang lalu, tidak tinggi
- mual, muntah, tidak ada
- batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- pasien tidak control kehamilan sejak 2 bulan ini
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 110/80 mmHg, Nd: 80x/i , Nf: 20x/i , T: 36,5c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : striae gravidarum (+), FUT pertengahan prosesus xypoideus dan umbilikus
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),
- V/U : Tenang, PPV(-)

a/ FETAL DEATH OF UNSPECIFIED CAUSE

p/ igd:

- Oksigen 2L/menit
- Cek darah lengkap
- Konsul ke Sp.OG
o Gastrul ¼ tab pervaginam

47. Ny.N; 54th; 150cm; 52kg


Anamnesis
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri pada dagu kiri sejak 3 hari SMRS. Dagu kiri
tampak sedikit bengkak dan memerah sejak 1 hari yang lalu
- demam sejak 1 hari yang lalu, tidak tinggi
- sulit mengunyah sejak 1 hari yang lalu
- batuk hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu
- sesak napas tidak ada
- mual dan muntah tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riw TB paru selesai pengobatan 6 bulan tahun 2011 (+), riw DM,
hipertensi dan penyakit jantung(-)
Riwayat pengobatan : OAT

KU: sedang, Kes: CM, TD 120/70 mmHg, Nd: 86x/i , Nf: 18x/i , T: 36,5c, SO2: 96%
Status lokalis e/r mandibula sinistra: edem (+), hiperemis (+), hangat (+), nyeri (+)
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(-), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-) ,

a/ PERITONSILLAR ABSCESS

p/ tatalaksana IGD

- Oksigen 3 liter/menit via nasal canul

terapi pulang

- Cefadroxyl tab 2x500mg


- Metronidazole tab 3x500mg
- Paracetamol tab 3x500mg

48. Nn. H; 19th; 50kg; 160cm


Anamnesis
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala terasa seperti ditusuk-tusuksejak 3 hari yang
lalu dan makin memberat sejak 1 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan hampir diseluruh bagian
kepala. Nyeri timbul secara tiba-tiba.
- badan terasa lemas dan meriang sejak 7 hari yang lalu
- pusing sempoyongan seperti dikapal. Pusing tidak dipengaruhi perubahan posisi. Riwayat vertigo
tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- mual ada, muntah, perut kembung tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)

KU: sedang, Kes: CM, TD 130/90 mmHg, Nd: 78x/i , Nf: 20x/i , T: 36c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),
Pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi (-)

a/ HEADACHE

p/ igd: observasi

terapi pulang:

- Ibuprofen 3x400mg
- Neurodex tab 2x1

49. Tn. G; 29th; 55kg; 160cm


ANAMNESIS
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama demam sejak 1 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak
menggigil dan tidak disertai keringat banyak
- batuk berdahak sejak 1 hari yang lalu warna putih, pilek tidak ada
- nyeri-nyeri dipersendian ada
- mual ada, muntah, perut kembung tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)

KU: sedang, Kes: CM, TD 120/80 mmHg, Nd: 120x/i , Nf: 20x/i , T: 38,8c, SO2: 98%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

a/ FEVER

p/ igd: observasi

terapi pulang:

- Paracetamol tab 3x500mg


- Ambroxol tab 3x30mg
- Neurodex tab 2x1

50. Nn. A; 18th; 50kg; 155cm


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri menelan sejak 3 hari SMRS.
- batuk berdahak warna kehijauan sejak 3 hari yang llau. Batuk berdahak disertai pilek
- demam sejak 2 hari yang lalu tidak tinggi
- mual ada, muntah, perut kembung tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat radang amandel(+), riwayat DM, hipertensi dan penyakit
jantung (-)
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 120/80 mmHg, Nd: 80x/i , Nf: 20x/i , T: 36,8c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- mulut : tonsil T2-T2 hiperemis, dinding faring hiperemis
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

a/ Tonsilofaringitis akut

p/ igd: observasi

terapi pulang:

- Paracetamol tab 3x500mg


- Ambroxol tab 3x30mg
- Dexamethasone tab 3x0,5mg
- Cefadroxyl tab 2x500mg
- Ctm tab 3x4mg

51. Ny J; 58thn; 150cm; 45kg


ANAMNESIS
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak napas tidak
disertai suara menciut. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, makanan dan aktivitas. Sebelumnya pasien
pulang umrah 3 hari yang lalu. Menurut keterangan pasien beberapa peserta umrah mengeluhkan
batuk sehari sebelum pulang ke Indonesia
- batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, warna kuning
- demam sejak 3 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak berkeringat banyak
- nyeri menelan sejak 1 hari yang lalu
- mual dan muntah tidak ada
- penurunan nafsu makan dan berat badan tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- pasien tidak merokok
Riwayat Penyakit Dahulu : riw dm (+) sejak beberapa tahun yang lalu dengan gds tertinggi 350,
riw hipertensi (+) sejak beberapa tahun yang lalu dengan TD tertinggi
170/100, riw penyakit jantung dan keganasan tidak ada
Riwayat pengobatan : tidak ada

KU: sedang, Kes: CM, TD 140/90 mmHg, Nd: 75x/i , Nf: 32x/i , T: 36,4c, SO2: 98%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Mulut : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo :
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : SN Vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2", udem (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (22/02/2020)


Darah rutin: Hb: 13,6 g/dl
Leukosit: 10.400 / mm3
Trombosit: 242.000 /mm3
Ht: 43 %
GDS 247
Ro thoraks AP: tampak infiltrate di kedua lapangan paru

a/ pneumonia, organism unspecified

p/ igd:

- Oksigen 3L/mnt via nasal canul


- Konsul dokter penyakit dalam
Terapi rawatan
- IVFD RL 8 jam/kolf
- Oksigen 3L/mnt via nasal canul
- Inj ceftriaxone 1x2gr (skin test)
- Inf levofloxacin 1x750mg (skin test)
- Inj farmavon 2x1amp
- Paracetamol tab 3x500mg
- Diet DD 1900kkal
- Cek BTA
52. Tn. y; 60th; 60kg; 159cm
Anamnesis
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu dan makin memberat sejak
± 2 jam SMRS. Nyeri perut terasa disekitar pusar. Sebelumnya pasien makan nasi dengan sambal
cabe hijau
- perut terasa kembung, mual dan muntah tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- merokok 1-2 batang/hari
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+). riwayat DM (-), hipertensi (-), riwayat pasang cincin 4
tahun yang lalu.
Riwayat pengobatan : bisoprolol, NTG, nitrat glyceryl trinitrat, atorvastatin, calcium trihidrat
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 110/70 mmHg, Nd: 99x/i , Nf: 18x/i , T: 36,3c, SO2: 98%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium dan umbilicus (+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),
- ekg : dalam batas normal

a/ dyspepsia

p/ tatalaksana igd:

- Injeksi ranitidin 1 ampul

terapi pulang:

- Ranitidine tab 150mg 2x1


- Sucralfat syr 3x1 cth

53. Tn J; 71thn; 160cm; 65kg


Anamnesis
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama sesak napas sejak 1 hari yang lalu dan makin
memberat sejak 2 jam SMRS. Sesak napas disertai suara menciut. Sesak dipengaruhi cuaca dan
aktivitas. Pasien telah dikenal menderita PPOK sejak 5 tahun yang lalu. pasien rutin control ke poli
paru dan mendapat obat symbicort dan Spiriva. 1 bulan yang lalu pasien dirawat di RS UNAND
dengan keluhan yang sama
- batuk kering sejak 3 hari yang lalu
- demam sejak 3 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak berkeringat banyak
- mual dan muntah tidak ada
- penurunan nafsu makan dan berat badan tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- pasien tidak merokok
Riwayat Penyakit Dahulu : riw dm, hipertensi, penyakit jantung dan keganasan tidak ada
Riwayat pengobatan : Symbicort dan spiriva
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 100/60 mmHg, Nd: 88x/i , Nf: 36x/i , T: 36,4c, SO2: 98%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Mulut : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo :
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2", udem (-)

a/ Other chronic obstructive pulmonary disease

p/ tatalaksana igd:

- Oksigen 3L/mnt via nasal canul

Terapi pulang

- N-acetyl sistein caps 200mg 3x1


- Lanjutkan obat sebelumnya

54. An F; 14th; 149cm; 40kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan post KLL sejak ± ½ jam SMRS. Mekanisme kejadian: pasien
tidak ingat kejadiannya, tetapi menurut orang yang mengantarkan pasien tampak tergeletak di
jalanan dengan motor disampingnya. Pasien sempat tidak sadarkan diri beberapa menit setelah
kejadian
- luka-luka lecet di badan, tangan dan kaki disertai nyeri
- gigi depan sisi kanan copot
- sesak napas tidak ada
- mual dan muntah muntah tidak ada
- nyeri kepala tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat hipertensi(-), riwayat DM dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 100/60 mmHg, Nd: 92x/i , Nf: 20x/i , T: 36,4c, SO2: 100%

- Airway : clear, trauma servical (-)


- Breathing : Spontan, Nf 20/menit, terpasang oksigen 3L/menit via nasal canul
- Circulation : Hemodinamik stabil, TD 100/60 mmHg, Nd 92x/menit, nadi kuat angkat
- Disabbility : GCS 15, penurunan kesadaran (-), kelemahan anggota ekstremitas (-)
Status lokalisata:
Look : MVE rata-rata berukuran 1cmx1cm dasar jaringan bawah kulit, udem
(-),perdarahan(-). Gigi seri kanan hilang, perdarahan(+)
Feel : NT(+),udem (-),krepitasi (-)

- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas : akral hangat +, CRT < 2", udem -,

a/ superficial injury of head

p/ tatalaksana igd:

- Wound toilet
- Pronalges sup II

Terapi pulang:

- Paracetamol tab 500mg 3x1


- Lansoprazole caps 30mg 1x1
- Gentamisin salep 2x1
- Control poli bedah mulut

23-2-2020

55. An. N; 7th; 19,4kg; 121cm


Anamnesis
- pasien anak datang ke igd dengan keluhan utama demam sejak 3 hari SMRS. Demam tidak tinggi,
tidak disertai menngigil
- batuk sejak 3 hari yang lalu, tidak berdahak
- nyeri menelan sejak 1 hari yang lalu
- anak masih tampak aktif
- anak masih mau makan dan minum
- mual muntah tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DBD 1 bulan yang lalu
Riwayat pengobatan :-

KU: sedang, Kes: CM, Nd: 106x/i , Nf: 22x/i , T: 38,1c, SO2: 99%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). Cekung (-)
- hidung : napas cuping hidung (-)
- Kulit : turgor baik
- Mulut : Tonsil T2-T2, hiperemis, detritus (+)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/,

a/ acute nasopharyngitis

p/ terapi pulang:

- Paracetamol syr 125mg/5ml 3xII cth


- Curucuma plus syr 1x1 cth
- Cefadroxyl syr 250mg/5ml 2x ½ cth
-
56. An. F; 14th; 141cm; 30,4kg
Anamnesis
- pasien anak datang ke igd dengan keluhan utama telinga kiri terasa pekak sejak 3 jam SMRS.
Sebelumnya anak sedang membersihkan telinga dengan menggunakan cottonbud, tiba-tiba
cottonbud tersebut tertinggal didalam telinga. Nyeri pada telinga kiri tidak ada. Keluar cairan pada
telinga tidak ada. Penurunan pendengaran tidak ada. Anak memiliki kebiasaa mengorek telinga
dengan cottonbud
- demam, batuk dan pilek tidak ada
- mual muntah tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, Nd: 96x/i , Nf: 20x/i , T: 36,1c, SO2: 99%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). Cekung (-)
- hidung : napas cuping hidung (-)
- Kulit : turgor baik
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/,
Status lokalis meatus akustikus eksterna (S)
Inspeksi : merah (-), bengkak (-), cairan (-)
Palpasi : nyeri tekan tragus (-), nyeri ketok (-)
Oftalmoskopi : tampak cottonbud di MAE (S)

a/ foreign body in ear

p/ tatalaksana IGD

- Ekstraksi benda asing


- Edukasi tentang menjaga kebersihan telinga

57. ny. j; 54th; 155cm; 55kg


Anamnesis
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak kiri sejak ± 5,5 jam SMRS.
Kelemahan terjadi secara tiba-tiba
- muntah (+) 4 kali sejak tadi pagi, tidak menyemprot, berisi apa yang dimakan, muntah didahului
mual
- nyeri kepala hebat sejak tadi pagi. Pusing (+)
- penurunan kesadaran (+), pasien tampak bingung, pingsan (-)
- sesak napas tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM (+) sejak 6 bulan yang lalu tidak terkontrol, riwayat
hipertensi (+) sejak 1 bulan yang lalu tidak terkontrol, riwayat stroke (+)
3 bulan yang lalu
Riwayat pengobatan :-

KU: sedang, Kes: apatis GCS 13, TD 250/130 mmHg, Nd: 108x/i , Nf: 20x/i , T: 38,3c, SO2: 98%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),
Pemeriksaan neurologis:
- pemeriksaan rangsangan meningeal: -
- tanda-tanda peningkatan TIK : +
- Pemeriksaan N. cranialis
- Nervus I : Sulit dinilai
- Nervus II : Sulit dinilai
- Nervus III, IV, VI : Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, RC (+/+)
- Nervus V : Reflek kornea (+/+)
- Nervus VII : plica nasolabialis kiri datar
- Nervus VIII : Reflek occuloauditorik (+)
- Nervus IX : Reflek muntah (+)
- Nervus X : Sulit dinilai
- Nervus XI : Sulit dinilai
- Nervus XII :Posisi lidah ketika dijulurkan mengarah ke kiri
- Pemeriksaan motoric
Tangan kanan 444, tangan kiri 111
Kaki kanan 444, kaki kiri 111
Tes jatuh : kekiri
- Pemeriksaan sensorik: sulit dinilai
- Pemeriksaan reflek fisiologis : dalam batas normal
- Pemeriksaan reflek patologis : Hoffman tromner (-/+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17/02/2020)


Darah rutin: Hb: 14,6 g/dl
Leukosit: 12.400 / mm3
Trombosit: 231.000 /mm3
Ht: 42,5 %
Ureum/creatinin: 36,7/1,24
Na/k/cl: 142/3,5,103
GDS: 181

Ekg : dalam batas normal


Brain Ct scan: perdarahan di daerah frontal

a/ stroke

p/ tatalaksana igd:
- Oksigen 4liter/menit via nasal canul
- Konsul Sp.Pd
Terapi rawatan
- Oksigen 4liter/menit via nasal canul
- IVFD Nacl 0,9% 8 jam/kolf
- Inj asam tranexamat 4x500mg (IV)
- Inj ranitidine 2x1 amp (IV)
- Inj citicolin 2x500mg (IV)
- Inj ceftriaxone 2x1gr (IV)
- Manitol 3x150cc (IV)
- Inj furosemide 2x ½ amp (IV)
- Drip nicardipin sesuai protap (bb 65kg) titrasi naik sampai TD 180. Dimulai dengan
9cc/jam
- Pasang NGT
- MC 6X50cc
- Pasang kateter untuk balance cairan tiap hari

58. Ny. R; 60th; 155cm; 50kg


Anamnesis
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama perut kembung sejak ± 6 jam SMRS.
- nyeri perut sejak 1 hari yang lalu
- mual ada, muntah tidak ada
- badan terasa lemas sejak tadi pagi
- nyeri-nyeri dipersendian ada
- pasien sering begadang sehingga kurang tidur
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM (+) tidak terkontrol , riw hipertensi (+) tidak terkontrol
dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-

KU: sedang, Kes: CM, TD 150/90 mmHg, Nd: 110x/i , Nf: 20x/i , T: 36,3c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),
- ekg : dalam batas normal
- GDS : 150

a/ essential hypertension + dyspepsia


p/ Tatalaksana igd:

- Oksigen 3l/menit via nasal canule


- Observasi

Terapi pulang:

- Paracetamol tab 500mg k/p


- Amlodipine tab 5mg 1x1
- Neurodex tab 2x1
- Vit b12 tab 1x1
- Lansoprazole capz 30mg 1x1

59. Tn. A; 18th; 169cm; 60kg


Anamnesis
- pasien datang ke igd dengan keluhan utama muntah 5x sejak tadi pagi. Muntah berisi apa yang
dimakan. Muntah didahului dengan mual. Sebelumnya pasien makan ketupat basi
- BAB encer 3x sejak tadi pagi. Tidak berlendir dan berdarah. Masih ada ampas
- nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu
- demam, batuk dan pilek tidak ada
- pasien masih mau makan dan minum
- pasien tidak tampak lemas
- BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, Hipertensi dan penyakit jantung tidak ada
Riwayat pengobatan :-

KU: sedang, kes: CM, TD 120/80mmhg, Nd: 84x/i , Nf: 18x/i , T: 36,6c, SO2: 99%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- Kulit : turgor kembali cepat
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium (+), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)

a/ diarrhea and gastroenteritis

p/ tatalaksana IGD

- Injeksi omeprazole 1 vial


- Injeksi ondansentron 4mg/2ml 1 amp
- Loperamid 2 tab
terapi pulang

- Ondansentron tab 3x1


- Ranitidine tab 2x150mg
- Oralit k/p
- Loperamid tab 3x1

60. Tn. I; 21th; 165cm; 55kg


Anamnesis
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu dan makin
memeberat sejak semalam. Batuk berdahak warna kuning
- demam ada. Hilang timbul. Sekarang tidak demam
- nyeri perut sejak 3 hari yang lalu. Riw maag (+)
- mual, muntah dan perut kembung ada
- badan terasa lemas sejak semalam
- nyeri-nyeri dipersendian ada
- pasien sering begadang sehingga kurang tidur
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+), riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-) dan penyakit
jantung (-)
Riwayat pengobatan :-

KU: sedang, Kes: CM, TD 120/80 mmHg, Nd: 80x/i , Nf: 18x/i , T: 36,3c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),
- widal test : -

a/ bacterial pneumonia + dyspepsia

p/ Tatalaksana igd:

- Inj omeprazole 1 vial

Terapi pulang:

- Paracetamol tab 500mg k/p


- Amoxicillin tab 3x500mg
- Ambroxol tab 3x30mg
- Lansoprazole capz 30mg 1x1
- Vit b komp 3x1
61. ny. A; 19th; 159cm; 50kg
ANAMNESIS
- pasien datang ke igd dengan keluhan utama muntah 6x sejak 5 jam SMRS. Muntah berisi apa yang
dimakan. Muntah didahului dengan mual. Sebelumnya pasien makan-makanan pedas
- BAB encer 1x sejak tadi pagi. Tidak berlendir dan berdarah. Berwarna kuning, Masih ada ampas
- nyeri perut sejak tadi pagi
- demam sejak 1 hari yang lalu, tidak tinggi dan tidak menggigil
- batuk dan pilek tidak ada
- pasien masih mau makan dan minum
- pasien tidak tampak lemas
- BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, Hipertensi dan penyakit jantung tidak ada
Riwayat pengobatan :-

KU: sedang, kes: CM, TD 110/60mmhg, Nd: 100x/i , Nf: 18x/i , T: 36,6c, SO2: 99%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- Kulit : turgor kembali cepat
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT umbilikus (+), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)

a/ diarrhea and gastroenteritis

p/ tatalaksana IGD

- Injeksi omeprazole 1 vial


- Injeksi ondansentron 4mg/2ml 1 amp

terapi pulang

- Domperidone tab 10mg 3x1


- Lansoprazole caps 30mg 1x1
- Paracetamol tab 500mg k/p

62. ny. u; 21th; 158cm; 51kg


ANAMNESIS
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri ulu hati sejak tadi pagi dan makin memberat ±
3 jam SMRS
- mual ada, muntah ada 1kali, perut kembung tidak ada
- demam sejak 3 hari yang lalu, hilang timbul. Tidak tinggi, menggigil dan berkeringat
- kepala pusing sejak 1 hari yang lalu
- batuk dan pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (-). riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-

KU: sedang, Kes: CM, TD 100/70 mmHg, Nd: 98x/i , Nf: 18x/i , T: 36,8c, SO2: 100%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium(+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

a/ gastritis and duodenitis

p/ tatalaksana igd:

- Injeksi ranitidine 1 amp


- Pronalges sup I

terapi pulang:

- Ranitidin tab 2x150mg


- paracetamol tab 500mg k/p

63. Tn H; 43th; 170cm; 60kg


Anamnesis
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama luka pada telunjuk tangan kiri sejak± ½ jam SMRS.
Awalnya pasien sedang bekerja dengan menggunakan pisau cutter, lalu tiba-tiba telunjuk tangan
kiri tersayat. Tampak darah sedikit mengalir di bekas sayatan. Terdapat Nyeri pada telunjuk
tangan kiri. Tangan telujuk kiri masih bisa digerakkan
- luka ditempat lain tidak ada
- mual dan muntah muntah tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung tidak ada
Riwayat pengobatan :-

KU: sedang, Kes: CM, TD 120/70 mmHg, Nd: 92/i , Nf: 18x/i , T: 36,9c, SO2: 100%

- Airway : clear
- Breathing : Spontan, Nf 18/menit
- Circulation : Hemodinamik stabil, TD 120/70 mmHg, Nd 92x/menit
- Disabbility : GCS 15
- exposure :
Status lokalisata: region digiti II manus sinistra
Look : luka sayat(+) ukuran 0.5cmx0.1cm, udem (-), perdarahan (+) tidak aktif
Feel : NT(+),udem (-),
movement: ROM tidak terbatas

- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas : akral hangat +, CRT < 2", udem -,

a/ open wound of wrist and hand

p/ tatalaksana igd:

- Wound toilet
- Balut tekan
- Inj tetagam

pulang:

- Cefixime tab 200mg 2x1


- Asam mefenamat tab 500mg 3x1

25/2/2020

64. Nn. f; 20th; 155cm; 50kg


s/
- pasien datang ke igd dengan keluhan utama demam sejak 5 hari yang lalu, naik turun, tidak
disertai menggigil dan berkeringat banyak.
- nyeri di persendian ada
- tampak bintik-bintik merah dikedua kaki dan kedua tangan sejak 2 hari yang lalu
- mual dan muntah ada, nyeri perut tidak ada
- mimisan, gusi berdarah dan BAB berdarah tidak ada
- batuk dan pilek tidak ada
- BAK dalam batas normal
- pasien tidak tampak lemas
- pasien masih mau makan dan minum
- riwayat kontak dengan pasien DBD tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, kes: CM, TD: 110/70, Nd: 84x/i , Nf: 18x/i , T: 36c, SO2: 100%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NTE(-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-), ptekie (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (25/02/2020)


Darah rutin: Hb: 11,4 g/dl
Leukosit: 5.700 / mm3
Trombosit: 70.000 /mm3
Ht: 34 %

a/ DHF

p/ Tatalaksana igd: konsul Sp.PD

- ACC rawat
Terapi rawatan
- Istirahat / Diet ML TKTP
- IVFD RL 6 Jam/kolf
- Inj omeprazole 1x1 amp
- Paracetamol tab 4x500mg
- Psidii capsul 3x1
- Cek darah rutin tiap hari

65. Nn. D; 21th; 155cm; 50kg


s/
- pasien datang ke igd dengan keluhan utama demam sejak 5 hari yang lalu, naik turun, tidak
disertai menggigil dan berkeringat banyak.
- nyeri di persendian ada
- bintik-bintik merah diekstremitas tidak ada
- mual dan muntah tidak ada, nyeri perut tidak ada
- mimisan, gusi berdarah dan BAB berdarah tidak ada
- batuk dan pilek tidak ada
- BAK dalam batas normal
- pasien tidak tampak lemas
- pasien masih mau makan dan minum
- riwayat kontak dengan pasien DBD tidak ada. Tapi pasien tinggal sekosan dengan temannya yang
juga mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasien
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, kes: CM, TD: 130/80, Nd: 80x/i , Nf: 18x/i , T: 36c, SO2: 100%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NTE(-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-), ptekie (-)
- rumple leed:(+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (25/02/2020)


Darah rutin: Hb: 12,4 g/dl
Leukosit: 4.800 / mm3
Trombosit: 128.000 /mm3
Ht: 30 %

a/ DHF grade I

p/ Tatalaksana igd: konsul Sp.PD

- ACC rawat
Terapi rawatan
- Istirahat / Diet ML TKTP
- IVFD RL 6 Jam/kolf
- Inj omeprazole 1x1 amp
- Paracetamol tab 4x500mg
- Psidii capsul 3x1
- Cek darah rutin/hari

66. Nn. u; 19th; 155cm; 48kg


ANAMNESIS
- pasien datang ke igd dengan keluhan utama demam sejak 4 hari yang lalu, naik turun, tidak
disertai menggigil dan berkeringat banyak.
- pusing sejak 3 hari yang lalu
- mual dan muntah ada 1 kali
- nyeri di persendian tidak ada
- bintik-bintik merah diekstremitas tidak ada
- nyeri perut tidak ada
- mimisan, gusi berdarah dan BAB berdarah tidak ada
- batuk dan pilek tidak ada
- BAK dalam batas normal
- pasien tidak tampak lemas
- pasien masih mau makan dan minum
- riwayat kontak dengan pasien DBD tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-

KU: sedang, kes: CM, TD: 100/70, Nd: 84x/i , Nf: 18x/i , T: 35,9c, SO2: 100%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NTE(-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-), ptekie (-)
- rumple leed:(-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (25/02/2020)


Darah rutin: Hb: 11,7 g/dl
Leukosit: 4.900 / mm3
Trombosit: 328.000 /mm3
Ht: 32.5 %

a/ acute nasopharyngitis

p/ Tatalaksana igd:
- observasi
Terapi pulang
- paracetamol tab 3x500mg
- lansoprazole caps 1x30mg
- neurodex tab 2x1
67. Ny. S; 62th; 153cm; 58kg
ANAMNESIS
- Pasien datang ke igd dengan keluhan utama sakit kepala yang makin memeberat sejak 2 jam
SMRS. Sakit kepala timbul secara tiba-tiba dan dirasakan hampir disuluruh bagian kepala.
- demam sejak 1 hari yang lalu, tidak tinggi, menggigil dan disertai kerngat banyak
- batuk sejak 1 hari yang lalu. Berdahak warna putih
- pilek sejak 1 hari yang lalu
- nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu. Pasien memiliki riwayat asam lambung
- mual ada, muntah tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- riwayat trauma pada kepala tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+), riwayat DM, Hipertensi dan penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-

KU: sedang, kes: CM, TD: 150/90, Nd: 80x/i , Nf: 20x/i , T: 36c, SO2: 100%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NTE(+), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

a/ headache + dyspepsia + common cold

p/ Tatalaksana igd:
- Paracetamol tab 600mg
- Injeksi omeprazole 1vial
Terapi pulang
- paracetamol tab 4x500mg
- lansoprazole caps 1x30mg
- ambroxol tab 3x30mg
- cetirizine tab 1x10mg
- vit bcomp 3x1

68. nn. r; 22th; 155cm; 45kg


s/
- pasien datang ke igd dengan keluhan utama nyeri perut sejak 1 hari yang lalu, dan makin
memberat sejak 3 jam SMRS. Terakhir makan semalam. 2 hari yang lalu pasien datang ke IGD rs
Tebing Tinggi dengan keluhan yang sama
- mual ada, muntah tidak ada
- demam, batuk dan pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- riwayat trauma dibagian perut tidak ada, riwayat operasi dibagian perut tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, TD: 130/80, Nd: 80x/i , Nf: 20x/i , T: 37c, SO2: 100%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NTE(+), NT umbilicus (+), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (25/02/2020)


Darah rutin: Hb: 12,7 g/dl
Leukosit: 5.900 / mm3
Trombosit: 413.000 /mm3
Ht: 42.5 %

a/ dyspepsia

p/ tatalaksana igd:

- Inj omeprazole 1 vial

Terapi rawatan

- Istirahat , diet ML DL II
- IVFD Nacl 0,9 % 8 jam/kolf
- Inj omeprazole 2x1 (IV)
- Sucralfat syr 3x2 cth
- Scopma 3x1 tab

69. Nn. W; 22th; 159cm; 50kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama muntah >5x sejak 2 jam SMRS. Muntah berisi apa
yang dimakan. Sebelumnya pasien berobat ke klinik dengan keluhan yang sama dan sudah minum
obat. Tapi keluhan tidak berkurang
- mual ada, nyeri perut sejak 2 jam yang lalu terutama disekitar pusat.
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- riwayat trauma dan operasi dibagian perut tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+). riwayat DM (-), hipertensi (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 100/70 mmHg, Nd: 80x/i , Nf: 18x/i , T: 36c, SO2: 99%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium dan umbilicus (+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)

a/ dyspepsia

p/ tatalaksana igd:

- Oksigen 3l/menit via nasal canule


- Injeksi ranitidin 1 ampul
- Injeksi ondansentron 1 amp

terapi pulang:

- Lansoprazole caps 1x30mg


- Sucralfat syr 500mg/5cc 3x2 cth
- Domperidone tab 3x10mg
- Paracetamol tab 500mg k/p

28/2/20
70. Tn. d; 22th; 163cm; 53kg
s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri ulu hati sejak 6 jam SMRS. Pasien tidak makan
sejak semalam. Pasien memiliki riwayat maag.
- mual ada, muntah 2 kali sejak 6 jam SMRS. Muntah berisi apa yang dimakan
- perut terasa kembung sejak 1 hari yang lalu
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- riwayat trauma dan operasi dibagian perut tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+). riwayat DM (-), hipertensi (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 100/60 mmHg, Nd: 88x/i , Nf: 18x/i , T: 36c, SO2: 99%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium (+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)

a/ dyspepsia

p/ tatalaksana igd:

- Injeksi omeprazole 1 vial


- Injeksi ondansentron 1 amp

terapi pulang:

- Lansoprazole caps 1x30mg


- Domperidone tab 3x10mg

71. Nn. r; 18th; 153cm; 46kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri ulu hati sejak 3 jam SMRS. Pasien terakhir
makan kemaren sore. Pasien memiliki riwayat maag.
- mual ada, muntah tidak ada
- perut terasa kembung sejak 1 hari yang lalu
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- riwayat trauma dan operasi dibagian perut tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+). riwayat DM (-), hipertensi (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 100/70 mmHg, Nd: 90x/i , Nf: 18x/i , T: 36c, SO2: 99%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium (+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)

a/ dyspepsia

p/ tatalaksana igd:

- Injeksi omeprazole 1 vial

terapi pulang:
- Sucralfat syr 500mg/5ml 3x2 cth
- Domperidone tab 3x10mg

72. Tn m; 20th; 160cm; 60kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama telapak kaki kiri tertusuk pisau berkarat sejak ± 1 jam
SMRS. Pasien hendak membersihkan halaman rumah tanpa menggunakan alas kaki kemudian
tertusuk pisau yang berkarat
- nyeri pada telapak kaki kiri ada. Perdarahan dan bengkak tidak ada. Telapak kaki kiri masih bisa
digerakan dan dipijakan.
- luka ditempat lain tidak ada
- mual dan muntah muntah tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 120/80 mmHg, Nd: 80x/i , Nf: 18x/i , T: 36,9c, SO2: 100%

- Airway : clear
- Breathing : Spontan, Nf 18/menit
- Circulation : Hemodinamik stabil, TD 120/80 mmHg, Nd 80x/menit
- Disabbility : GCS 15
- exposure :
Status lokalisata: region plantar pedis sinistra
Look : luka tusuk(+), merah (+), udem (-), perdarahan (-)
Feel : NT(+),udem (-),
movement: ROM tidak terbatas

- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas : akral hangat +, CRT < 2", udem -,

a/ open wound of ankle and foot

p/ tatalaksana igd:

- Wound toilet
- Eksplorasi luka
- Injeksi tetagam

Terapi pulang:

- Cefadroxil tab 500mg 2x1


- Paracetamol tab 500mg 3x1

73. Tn. Z; 45th; 163cm; 61kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri ulu hati sejak 3 jam SMRS. Nyeri terasa
menjalar hingga ke dada. Pasien memiliki riwayat maag.
- napas terasa sesak sejak 3 jam yang lalu. Sesak terasa menyesak ke dada
- mual dan muntah tidak ada
- perut terasa kembung tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- riwayat trauma dan operasi dibagian perut tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+). riwayat DM (-), hipertensi (-), penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 140/90 mmHg, Nd: 84x/i , Nf: 20x/i , T: 36c, SO2: 99%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium (+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)

a/ dyspepsia

p/ tatalaksana igd:

- Oksigen 3l/menit via nasal canul


- Injeksi omeprazole 1 vial

terapi pulang:

- Sucralfat syr 500mg/5ml 3x2 cth


- Lansoprazole caps 1x30mg

74. ny. e; 54th; 155cm; 55kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama lidah terasa berat dan kaku sejak ± 2 jam SMRS.
terjadi secara tiba-tiba
- bicara pelo sejak 2 jam yang lalu. Mulut mencong ke kanan sejak tadi pagi terjadi secara tiba-tiba
- pasien mengeluhkan pandangan mata kanan ganda sejak tadi pagi
- kelemahan anggota gerak tidak ada
- penurunan kesadaran, nyeri kepala, muntah tidak ada
- riwayat trauma pada kepala tidak ada
- sesak napas tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM (+) sejak 6 tahun yang lalu tidak terkontrol, riwayat stroke
(+) 6 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi dan penyakit jantung disangkal
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 130/80 mmHg, Nd: 88x/i , Nf: 20x/i , T: 36,3c, SO2: 98%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),
Pemeriksaan neurologis:
- pemeriksaan rangsangan meningeal: -
- tanda-tanda peningkatan TIK : -
- Pemeriksaan N. cranialis
- Nervus I : Tidak ada kelainan
- Nervus II : pandangan mata kanan ganda
- Nervus III, IV, VI : Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, RC (+/+)
- Nervus V : Reflek kornea (+/+)
- Nervus VII : plica nasolabialis kiri datar
- Nervus VIII : Reflek occuloauditorik (+)
- Nervus IX : Reflek muntah (+)
- Nervus X : tidak ada kelainan
- Nervus XI : tidak ada kelianan
- Nervus XII :Posisi lidah ketika dijulurkan mengarah ke kiri
- Pemeriksaan motoric
Tangan kanan 555, tangan kiri 444
Kaki kanan 555, kaki kiri 444
- Pemeriksaan sensorik: dalam batas normal
- Pemeriksaan reflek fisiologis : dalam batas normal
- Pemeriksaan reflek patologis : (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17/02/2020)
Darah rutin: Hb: 14,6 g/dl
Leukosit: 9.400 / mm3
Trombosit: 231.000 /mm3
Ht: 42,5 %
Ureum/creatinin: 36,7/1,24
GDS: 324

Ekg : dalam batas normal

a/ stroke

p/ tatalaksana igd:

- Oksigen 3liter/menit via nasal canul


Terapi rawatan
- Oksigen 4liter/menit via nasal canul
- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf
- Inj citicolin 2x500mg (IV)
- Inj mecobalamin 2x1 amp (IV)
- Sliding scale / 6 jam dengan novorapid
- Cek kolesterol, asam urat besok pagi

75. Nn. S; 22th; 153cm; 51kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri ulu hati sejak tadi pagi. Pasien telah dikenal
menderita sindrom nefrotik dan mengonsumsi kortikosteroid selama 3 minggu ini. Obat-obat yang
dikonsumsi antara lain sucralfat, metilprednisolon, dan lansoprazole
- mual ada, muntah ada 2x berisi apa yang dimakan
- perut terasa kembung tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- riwayat trauma dan operasi dibagian perut tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+). Riwayat sindrom nefrotik dalam pengobatan(+),
riwayat DM (-), hipertensi (-), penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan : sucralfat, metilprednisolon, dan lansoprazole
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 130/80 mmHg, Nd: 84x/i , Nf: 20x/i , T: 36c, SO2: 99%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium (+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)

a/ dyspepsia

p/ tatalaksana igd:

- Injeksi ranitidine 1 amp


- Injeksi scopamin 1 amp

terapi pulang:

- Lanjutkan obat yang ada

76. Tn. F; 21th; 155cm; 50kg


s/
- pasien datang ke igd dengan keluhan utama BAB encer 8x sejak 6 jam SMRS. Tidak berlendir dan
berdarah. Berwarna kuning, tidak ada ampas
- mual ada, muntah 5x sejak 5 jam SMRS. Muntah berisi apa yang dimakan
- nyeri perut sejak tadi pagi
- demam, batuk dan pilek tidak ada
- pasien masih mau makan dan minum
- pasien tidak tampak lemas
- BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, Hipertensi dan penyakit jantung tidak ada
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, kes: CM, TD 110/60mmhg, Nd: 100x/i , Nf: 18x/i , T: 36,6c, SO2: 99%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- Kulit : turgor kembali cepat
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)

a/ diarrhea and gastroenteritis

p/ tatalaksana IGD

- Oralit sach
- observasi

terapi pulang
- oralit sach k/p
- loperamide tab 3x1
- Lansoprazole caps 30mg 1x1

77. Tn. Z; 23th; 155cm; 48kg


s/
- pasien datang ke igd dengan keluhan utama pingsan sejak 1 jam SMRS. Pingsan 2x, sebelumnya
pasien mau donor darah, ketika cek hb tiba-tiba pasien pusing dan pingsan. terakhir makan
semalam
- pasien tampak pucat
- mual dan muntah tidak ada
- demam, batuk dan pilek tidak ada
- BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat DM, Hipertensi dan penyakit jantung tidak ada
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, kes: CM, TD 90/60mmhg, Nd: 60x/i , Nf: 18x/i , T: 36,6c, SO2: 99%
- Mata : konj. Anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)
- gds : 78

a/ nondiabetic hypoglycaemic coma

p/ tatalaksana IGD

- Oksigen 3l/menit via nasal canule


- observasi

terapi pulang

- edukasi

78. an f; 16th; 150cm; 40kg


s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri pada lutut kanan sejak ± 1 jam SMRS. Awalnya
pasien sedang bermain dengan temannya di kelas, lalu tiba-tiba lutut kanan membentur meja
yang didorong oleh temannya. Lutut kanan tampak memerah dan sedikit bengkak. Gerakan Lutut
kanan sedikit terbatas
- trauma ditempat lain tidak ada
- mual dan muntah muntah tidak ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- riwayat trauma dan operasi pada lutut tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 120/80 mmHg, Nd: 80x/i , Nf: 18x/i , T: 36,9c, SO2: 100%

- Airway : clear
- Breathing : Spontan, Nf 18/menit
- Circulation : Hemodinamik stabil, TD 120/80 mmHg, Nd 80x/menit
- Disabbility : GCS 15
- exposure :
Status lokalisata: region genu dekstra
Look : merah (+), udem (+), perdarahan (-)
Feel : NT(+),udem (+),
movement: ROM sedikit terbatas

- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas : akral hangat +, CRT < 2", udem -,
Rontgen genu dekstra : dalam batas normal

a/ injury of muscle and tendon at lower leg level

p/ tatalaksana igd:

- pemasangan tensocrepe

Terapi pulang:

- natrium diclofenac tab 25mg 2x1


- ranitidine tab 150mg 2x1

29/2/2020
79. Tn. r; 25th; 165cm; 55kg
s/
- pasien datang ke igd dengan keluhan utama nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu, dan
makin memberat sejak 3 jam SMRS. Nyeri terasa hilang timbul. Pasien memiliki kebiasaan makan
mie instan
- nafsu makan menurun sejak 2 hari ini
- mual tidak ada, muntah tidak ada
- demam, batuk dan pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- riwayat trauma dibagian perut tidak ada, riwayat operasi dibagian perut tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag, DM, hipertensi, dan penyakit jantung tidak ada
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, TD: 130/80, Nd: 80x/i , Nf: 20x/i , T: 37c, SO2: 100%
- Kepala : normocephal
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-)
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (+) region inguinal kanan, nyeri lepas (-), BU (+)
normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-),

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (29/02/2020)


Darah rutin: Hb: 12,7 g/dl
Leukosit: 5.900 / mm3
Trombosit: 313.000 /mm3
Ht: 42.5 %
Alvarado score: 1

a/ acute appendicitis

p/ tatalaksana igd:

- Inj omeprazole 1 vial


- Injeksi ketorolac 1 amp

Terapi pulang

- Lansoprazole caps 1x30mg


- Antasida tab 3x1
- Paracetamol tab 3x500mg
- Anjuran : control poli bedah bila keluhan tidak berkurang
80. ny. f; 29th; 153cm; 51kg
s/
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri ulu hati sejak 3 jam SMRS. Nyeri timbul secara
tiba-tiba. Pasien memiliki riwayat maag.
- mual ada, muntah tidak ada
- perut terasa kembung ada
- demam, batuk, pilek tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal
- riwayat trauma dan operasi dibagian perut tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat maag (+). riwayat DM (-), hipertensi (-), penyakit jantung (-)
Riwayat pengobatan :-
o/
KU: sedang, Kes: CM, TD 110/70 mmHg, Nd: 84x/i , Nf: 20x/i , T: 36c, SO2: 99%
- Mata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
- Cor : S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)
- Pulmo : SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrium (+), BU (+) normal
- Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2", udem (-)

a/ dyspepsia

p/ tatalaksana igd:

- Oksigen 3l/menit via nasal canul


- Injeksi omeprazole 1 vial

terapi pulang:

- Lansoprazole caps 1x30mg

Tn. FH; 18th; 55kg

S/

- Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka terbuka dikepala akibat terkena papan sejak 1 jam
sebelum masuk rumah sakit.

- Nyeri pada daerah luka ada.


- Nanah di luka tidak ada

- Pusing tidak ada

- Demam tidak ada

- Kejang tidak ada

- Mual tidak ada. Muntah tidak ada.

- Penurunan kesadaran tidak ada.

RPT: - Riwayat hipertensi, DM, alergi tidak ada.

RPO: Belum melakukan pengobatan sebelumnya

O/

- Airway: ckear

- Breathing : Spontan, Nf 20x/menit

- Circulation : Hemodinamik stabil, TD 110/72 mmHg, Nd 82x/menit

- Disabbility : GCS 15

- KU: sedang, Kes: CMC, TD: 110/72, Nd: 82x/i , Nf: 20x/i , T: 37

- Kepala: normocephal

- Mata: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Kulit: turgor baik

- Mulut: dbn

- Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

- Cor: S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)

- Pulmo: SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal

- Genitalia: tidak diperiksa


- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/,

Status lokalisata:

Regio parietalis (D):

Look : luka robek (+) ukuran 1x3 cm, dasar jaringan, darah (+), pus(-)

Feel : NT (+), krepitasi (-)

A/ crushing injury of head

p/

IGD:

- Wound toilet

- Hecting luka

- Inj. ATS

Pulang:

- Cefixime 2 x 200 mg tab

- Paracetamol 3 x 500 tab

2. Nn. F; 16th; 50kg

S/

- Pasien datang ke IGD dibawa orang tua dengan keluhan lemas sejak 30 menit sebelum masuk RS

- Awalnya pasien dikejutkan oleh temannya dan kemudian pasien merasa lemas dan sesak napas.

- Sesak napas tidak menciut, tidak dipengaruhi oleh cuaca, lignkungan dan makanan.

- Nyeri dada tidak ada


- Nyeri perut tidak ada

- Trauma pada tubuh lain tidak ada

- Mual dan muntah tidak ada.

- Demam tidak ada.

RPT: Riwayat hipertensi, DM, alergi, trauma tidak ada.

RPO: belum melakukan pengobatan sebelumnya.

O/

- KU: sedang, Kes: CMC, TD: 129/82 , Nd: 82x/i , Nf: 28x/i , T: 36,9

- Kepala: normocephal

- Mata: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Kulit: turgor baik

- Mulut: dbn

- Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

- Cor: S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)

- Pulmo: SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (+). BU (+)N

- Genitalia: tidak diperiksa

- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/-

A/ Syncope and collaps

p/

- Oksigen 2-3 lpm

- Observasi
- Boleh pulang : Antasida 3x500 mg, Paracetamol 3x500mg, Curcuma 3x1 tablet.

3. Tn. S; 45th; 60kg

S/

- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut sejak tadi pagi sebelum masuk RS. Nyeri telah
dirasakan sejak 4 hari yang lalu.

- Mual ada. Muntah ada 1x hari ini, berisi apa yang dimakan.

- Demam tidak ada. Riwayat demam 3 hari yang lalu.

- Nyeri kepala tidak ada.

- Nyeri dada / dada terasa berat tidak ada

- BAK BAB tidak ada keluhan.

RPT: Riwayat hipertensi, DM, alergi, trauma tidak ada.

RPO: belum melakukan pengobatan sebelumnya.

O/

- KU: sedang, Kes: CMC, TD: 121/63 , Nd: 90x/i , Nf: 20x/i , T: 37,1

- Kepala: normocephal

- Mata: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Kulit: turgor baik

- Mulut: dbn

- Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

- Cor: S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)

- Pulmo: SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (+) region

epigastrium, hipokondriak kiri, dan lumbal kiri, BU (-)


- Genitalia: tidak diperiksa

- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/-

A/ dyspepsia

p/

- Injeksi ranitidine 1 ampul (50mg)

- Observasi

- Boleh pulang : Antasida sirup 3x500 mg,Domperidon 3x10mg, Omeprazol 1x20 mg.

4. Tn. HU; 38th; 65kg

S/

- Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam tidak tinggi,
menggigil tidak ada, berkeringat tidak ada.

- Nyeri kepala sejak 2 hari yag lalu.

- Mual ada. Muntah ada. Frekuensi 1x hari ini, berisi makanan.

- Nyeri sendi sejak 4 hari yang lalu.

- Batuk tidak ada. Pilek tidak ada.

- Bintik-bintik merah di kulit tidak ada.

- Perdarahan gusi tidak ada. Mimisan tidak ada.

- BAK BAB tidak ada keluhan.

RPT: Riwayat hipertensi, DM, alergi tidak ada.

RPO: Belum melakukan pengobatan sebelumnya.


O/

- KU: sedang, Kes: CMC, TD: 157/98 , Nd: 98x/i , Nf: 20x/i , T: 40 celcius

- Kepala: normocephal

- Mata: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Kulit: turgor baik

- Mulut: dbn

- Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

- Cor: S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)

- Pulmo: SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal

- Genitalia: tidak diperiksa

- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/,

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:

Hb: 16,1 g/dl

Leukosit: 7500 / mm3

Trombosit: 356.000 /mm3

Ht: 44 %

GDR : 102 mg/dl

A/ fever of unknown origin

p/

- Ibuprofen 3x400 mg

- Amlodipin 1x10mg
- Boleh pulang

5. An. SZ, 5 th 5 bulan, 13 kg

S/

- Pasien datang ke IGD dengan keluhan tangan kanan nyeri ketika digerakkan akibat terjatuh dari
atas meja sejak 10 menit sebelum masuk RS.

- Bengkak pada tangan kanan ada.

- Luka pada tangan kanan tidak ada.

- Pusing tidak ada.

- Penurunan kesadaran tidak ada.

- Mual dan muntah tidak ada.

- Luka ditempat lain tidak ada.

- BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RPT: Riwayat hipertensi, DM, alergi tidak ada.

RPO: Belum melakukan pengobatan sebelumnya.

O/

- Airway : clear

- Breathing : Spontan, Nf 24x/i

- Circulation : Hemodinamik stabil, Nd 110x/menit

- Disabilty : GCS 15

- KU: sedang, Kes: CMC, Nd: 110x/i , Nf: 24x/i , T: 36,9 celcius

- Kepala: normocephal

- Mata: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Kulit: turgor baik

- Mulut: dbn
- Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

- Cor: S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)

- Pulmo: SN Vesikuler , ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal

- Genitalia: tidak diperiksa

- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/-,

Status lokalisata :

Regio elbow joint (D):

Look : Bengkak (+), HIperemis (-), Bengkok (-)

Feel : NT (+), krepitasi (+), dislokasi (+)

Move : ROM terbatas

Rontgen elbow joint (D):

Ditemukan fraktur di suprakondilus humerus dextra tertutup

A/ Fracture of upper limb

P/

- Pemasangan bidai

- IVFD Asering 20 tetes/menit

- Injeksi ketorolac 1 ampul (30mg)

6. An. MS; 2 th 36 bln; 8kg

S/
- Pasien datang ke IGD dibawa orangtua dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam
tinggi terus menerus, sudah minum obat penurun panas tapi tidak ada perbaikan. Menggigil tidak ada,
berkeringat tidak ada.

- Batuk (+) kering

- Nyeri menelan (+)

- Muntah ada karena batuk

- BAK BAB tidak ada keluhan.

- Kejang tidak ada

- Riwayat kejang ada usia 7 bulan sekali.

RPT: Kejang demam sederhana

RPO: tidak ada

O/

- KU: sedang, Kes: CMC , Nd: 110x/i , Nf: 30x/i , T: 40 celcius

- Kepala: normocephal

- Mata: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Kulit: turgor baik

- Mulut: faring hiperemis, tonsil T3-T3

- Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

- Cor: S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)

- Pulmo: SN Vesikuler , ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal

- Genitalia: tidak diperiksa

- Ekstremitas: gerak aktif, akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/,

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Hb: 11,9 g/dl

Leukosit: 12000 / mm3

Trombosit: 348.000/mm3

Ht: 34 %

A/ Hiperpireksia ec tonsilofaringitis akut

P/

- IVFD KaEN 1B 10 tpm makro

- Inj. Cefixim 2 x 800 mg (IV)

- Dexamethason inj 3 x ½ amp (IV)

- Diazepam puyer 3 x 2 mg (po)

7. Tn. RS; 17th; 50kg

S/

- Pasien datang ke IGD dibawa temannya dengan keluhan sesak nafas tiba-tiba sejak 10 menit
sebelum masuk RS, nafas tidak berbunyi dan tidak dipengaruhi cuaca, lingkungan dan makanan.

- Nyeri dada tidak ada

- Nyeri perut ada.

- Trauma pada tubuh lain tidak ada

- Mual dan muntah tidak ada.

- Demam tidak ada.

RPT: Riwayat hipertensi, DM, alergi, trauma tidak ada.

RPO: belum melakukan pengobatan sebelumnya.

O/
- KU: sedang, Kes: CMC, TD: 109/71 , Nd: 90x/i , Nf: 28x/i , T: 36,9

- Kepala: normocephal

- Mata: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Kulit: turgor baik

- Mulut: dbn

- Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

- Cor: S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)

- Pulmo: SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba, NTE (+). BU (+)N

- Genitalia: tidak diperiksa

- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/-

A/ Panic Attack

p/

- Oksigen 2-3 lpm

- Observasi

- Boleh pulang : Antasida 3x500 mg, Paracetamol 3x500mg, Curcuma 3x1 tablet.

8. Tn. S; 57th; 67kg

S/

- Pasien rujukan dari puskesmas surian dengan keluhan BAK berdarah sejak 15 hari sebelum
masuk rumah sakit. BAK warna merah kehitaman.

- Sebelumnya pasien mengeluh sakit BAK sejak 1 bulan ini. BAK tersendat-sendat. BAK tidak puas
dikeluhkan. Riwayat BAK berpasir (+).
- Nafsu makan menurun

- Penurunan berat badan tidak ada

- Mual tidak ada

- Muntah tidak ada

- Demam sekitar 1 minggu, tidak terlalu tinggi.

- BAK BAB tidak ada keluhan.

RPT: Riwayat HT (-) DM (-)

RPO: tidak ada

O/

- KU: sedang, Kes: CMC , TD: 134x/70i , Nd: 54x/i , Nf: 20 T: 36,9 celcius

- Kepala: normocephal

- Mata: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Kulit: turgor baik

- Mulut: faring hiperemis, tonsil T3-T3

- Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

- Cor: S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)

- Pulmo: SN Vesikuler , ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normal,

Massa (+) di region hipogastrik

- Genitalia: tidak diperiksa

- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/,

Status lokalisata
Regio Hipogastrik : teraba massa sebesar telur ayam, nyeri tekan (+), immobile

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:

Hb: 6,5 g/dl

Leukosit: 7700 / mm3

Trombosit: 288.000/mm3

Ht: 17,5 %

GDR: 92 mg/dl

A/ Unspecified haematuria

P/

- PRC 5 unit

- IVFD Aminofluid : Asering (1:1)/24 jam

- Inj. Asam Traneksamat 3 x 500 mg (IV)

- Vit K tab 3 x 1 (po)

- Omeprazol caps 1 x 20mg

- USG urologi

9. Tn. S; 52th; 58kg

S/

- Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam 15 hari. Demam tidak terlalu tinggi

- Nafsu makan menurun

- Penurunan berat badan 15 kg dalam 15 hari ini.

- Mual tidak ada


- Muntah tidak ada

- Nyeri perut ada 15 hari ini

- Pasien juga mengeluhkan timbul benjolan kecil-kecil di leher, ketiak, dada, dan perut sejak 10
hari smrs.

- Tidak bias tidur selama 15 hari ini

- BAK tidak ada keluhan.

- BAB jarang

RPT: Riwayat HT (-) DM (-) Alergi (-)

RPO: tidak ada

O/

- KU: sedang, Kes: CMC , TD: 149/100 , Nd: 90x/i , Nf: 20 T: 36,5 celcius

- Kepala: normocephal

- Mata: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Kulit: turgor baik

- Mulut: Mukosa kering (+) Sianosis (-)

- Leher: pembesaran KGB (+), JVP 5-1 cmH2O

- Cor: S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)

- Pulmo: SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba, NT (+) di region

epigastrium dan lumbal dextra, BU (+) normal,

- Genitalia: tidak diperiksa

- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/,

Status lokalisata

Regio cervical: teraba nodul ukuran 1x1 cm konsistensi lunak


Region Axillar (D): teraba nodul ukuran 1x 1 cm konsistensi lunak

Regio thoracal: teraba multiple nodul ukuran 1 x 1 cm

Region abdomen: teraba multiple nodul ukuran 1 x 1 cm

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:

Hb: 14,9 g/dl

Leukosit: 19.000 / mm3

Trombosit: 181.000/mm3

Ht: 41 %

GDR:72 mg/dl

A/ typhoid and paratyphoid Fevers + Other benign neoplasms of connective and other soft tissue

P/

- USG Abdomen

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)

- PCT 3 x 500 mg tab

- OMZ 1 x 20 mg (PO)

- Curcuma 2 x 1 tab

- Sucralfat 3 x cth II

10. Tn. S; 26th; 60kg

S/

- Pasien datang ke IGD rujukan puskesmas dengan keluhan demam sejak 1 bulan yang lalu terus
mnerus. Demam tidak tinggi. Menggigil (-). Berkeringat (-)

- Batuk sejak 1 bulan yang lalu, tidak berdahak.


- Pilek tidak ada

- Nyeri menelan sejak 2 minggu yang lalu

- Penurunan berat badan dikeluhkan sejak 1 bulan yang lalu

- Mual dan muntah tidak ada

- Pasien mengeluhkan sendi-sendi tubuh sakit dan bengkak

- Badan lemas dijumpai

- BAB dan BAK tidak ada keluhan

RPT: Riwayat HT (-) DM (-) Alergi (-)

RPO: tidak ada

Riwayat kebiasaan: Riwayat narkoba (-) seks bebas (-)

O/

- KU: sedang, Kes: CMC , TD: 140/90 , Nd: 77x/i , Nf: 20 T: 36,5 celcius

- Kepala: normocephal

- Mata: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Kulit: turgor baik

- Mulut: Candidiasis oral (-) Sianosis (-)

- Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

- Cor: S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)

- Pulmo: SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal,

- Genitalia: tidak diperiksa

- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/,

Status lokalisata

Regio Genu (D/S):


Inspeksi: bengkak (+), deformitas (-), hiperemis (-)

Palpasi: NT (+) Fluktuasi (+) ROM Terbatas

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:

Hb: 13,6 g/dl

Leukosit: 14.300 / mm3

Trombosit: 664.000/mm3

Ht: 38 %

GDR:107 mg/dl

A/ Fever of unknown origin

P/

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)

- N acetil siistein 3 x 1 tab

- Curcuma 2 x 1 tab

- Diet ML

11. Tn. NN; 72th; 48kg

S/

- Pasien datang ke IGD dibawa keluarga dengan keluhan lemas sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit.

- Nafsu makan tidak ada sejak 5 hari ini.

- Sesak nafas (+) sejak beberapa jam sebelum masuk rumah sakit.

- demam sejak 3 hari ini. Demam tidak tinggi. Menggigil (-). Berkeringat (-)
- Batuk sejak 2 minggu yang lalu, berdahak namun tidak bias keluar.

- Pilek tidak ada

- Mual dan muntah tidak ada

- BAB dan BAK tidak ada keluhan

RPT: Riwayat HT (-) DM (-) Alergi (-)

RPO: tidak ada

O/

- KU: sedang, Kes: CMC , TD: 97/52 , Nd: 124x/i , Nf: 30 T: 37,2 celcius

- Kepala: normocephal

- Mata: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Kulit: turgor baik

- Mulut: Sianosis (-)

- Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

- Cor: S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)

- Pulmo: SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal,

- Genitalia: tidak diperiksa

- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/,

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:

Hb: 13,3 g/dl

Leukosit: 16.600 / mm3

Trombosit: 290.000/mm3

Ht: 39 %

GDR:120 mg/dl
A/ pneumonia, organism unspecified

P/

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)

- PCT 3 x 500 mg tab

- Vestein syr 3 x 1 cth

- Curcuma 3 x 1 tab

6/2/2020

1. Nn. W; 22th; 45kg

S/

- Pasien datang ke IGD dengan keluhan mencret > 7x/hari, konsistensi cair tanpa ampas.
- Mual ada

- Muntah ada > 3x/hari berisi apa yang dimakan.

- Demam tidak ada

- Nyeri perut ada

- Nafsu makan menurun, pasien tidak makan selama 3 hari ini

RPT: Riwayat HT (-) DM (-) Alergi (-)

RPO: tidak ada

O/

- KU: sedang, Kes: CMC , TD: 106/92 , Nd: 95x/i , Nf: 20 T: 37 celcius

- Kepala: normocephal

- Mata: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Kulit: turgor baik

- Mulut: Sianosis (-)

- Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

- Cor: S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)

- Pulmo: SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) meningkat, NT(-)

- Genitalia: tidak diperiksa

- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/,

A/ Diarrhea and gastroenteritis of presumed infection origin

P/

- Observasi

- Scopma tab 4 x 10 mg

- New diatab 2-1-1 (3x1) 2 hari

- Domperidon tab 3 x 1
- PCT 3 x 500 mg tab

2. Ny. A; 68th; 45kg

S/

- Pasien datang ke IGD dibawa keluarga dengan keluhan nyeri perut sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri diperberat jika makan.

- Pasien juga mengeluh tidak makan 15 hari ini, dan diikuti dengan penurunan berat badan 5 kg.

- Mual ada

- Muntah ada sejak 1 minggu ini dengan frekuensi 2x/ hari berisi apa yang dimakan.

- Sesak nafas tidak ada

- Demam tidak ada

- Riwayat badan kuning tidak ada

- BAK warna biasa

- BAB biasa tapi jarang

- Riwayat keluarga badan kuning tidak ada

RPT: Riwayat HT (-) DM (-) Alergi (-)

RPO: tidak ada

O/

- KU: sedang, Kes: CMC , TD: 101/70 , Nd: 90x/i , Nf: 18 T: 36,6 celcius

- Kepala: normocephal

- Mata: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Kulit: turgor baik

- Mulut: Sianosis (-)

- Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

- Cor: S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)

- Pulmo: SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)


- Abdomen: supel, BU (+) normal, hepar teraba 4 jari dibawah arcus

costae (D) , ikterik (-)

- Genitalia: tidak diperiksa

- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/,

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:

Hb: 11,5 g/dl

Leukosit: 9200 / mm3

Trombosit: 208.000/mm3

Ht: 32%

GDR:90 mg/dl

A/ Hepatomegali and splenomegali

P/

IGD:

- inj. Esomeprazole 1 amp IV

- Inj. Ketorolac 1 amp. IV

Ruangan:

- IVFD Aminofluid 20 tpm

- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

- Inj. Metoclopramide 3x 1

- Curcuma 3 x 1 tab

3. Tn. M; 24th; 70kg

S/
- Pasien post kecelakaan 30 menit sebelum masuk rumah sakit.

- Pasien tidak ingat bagaimana jatuhnya

- Riwayat amnesia (+) selama 30 menit , setelah 30 menit pasien baru ingat kerabatnya.

- Mual dan muntah tidak ada

- Nyeri kepala ada

- Pusing ada

- Luka robek pada bibir

- Luka lecet pada dagu, tangan dan kaki pasien

- Sesak nafas tidak ada

RPT: Riwayat HT (-) DM (-) Alergi (-)

RPO: tidak ada

O/

- Airway : clear

- Breathing : Spontan, Nf 20x/i

- Circulation : Hemodinamik stabil, Nd 92x/menit

- Disabilty : GCS 15

- KU: sedang, Kes: CMC , TD: 115/72 , Nd: 92x/i , Nf: 20 T: 37 celcius

- Kepala: normocephal , region maxilla oedem (+), krepitasi (-)

- Mata: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) pupil isokor (+/+)

- Kulit: turgor baik

- Mulut: Sianosis (-), luka robek (+)

- Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

- Cor: S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)

- Pulmo: SN Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal,


- Genitalia: tidak diperiksa

- Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", udem-/-, luka lecet (+)

A/ open wound of head

P/

- Wound toilet

- Hecting

- Observasi 2 jam

- Elevasi kepala 30 derajat