RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN SDR.

B
DENGAN APPENDIKSITIS
I. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Sdr. B
Umur : 28 Tahun
No.Register : 071020
Agama : Islam
Alamat : Desa Jenes
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk RS : 07 Oktober 2020
Diagnosa Medis : Appendiksitis
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.S
Agama : Islam
Alamat : Desa Jenes
Pendidikan : PT
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Orang Tua
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan sakit sekitar jahitan terutama jika digunakan untuk
beraktivitas.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien mengatakan dibawa ke IGD pada tanggal 07 Oktober 2020 oleh
keluarganya, dengan keluhan perut bagian kanan bawah terasa sakit dan
panas, setelah dilakukan pemeriksaan klien disarankan untuk opname. Dari
hasil pemeriksaan USG didapatkan suspect appendiksitis, pasien
direncanakan dilakukan operasi pada tanggal 09 oktober 2020 jam 08.00.
Setelah operasi selesai pasien dibawa ke ruang pulih sadar. Pada saat
pengkajian pada jam 11.00 post op apendiktomi hari ke 0 didapatkan klien
mengatakan perut bagian kanan bawah terasa sakit dan panas. Klien
 mengeluh sakit sekitar jahitan terutama jika digunakan untuk beraktivitas.
Dengan hasil pengkajian PQRST meliputi :
P : nyeri saat digunakan untuk beraktivitas
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut bagian kanan bawah
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.
V. PEMERIKSAAN FOKUS
a. Keadaan Umum
Klien meringis kesakitan
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,8oC
b. Pemeriksaan Abdomen
I : bentuk simetris, terdapat luka post operasi appendiktomy dengan luka
masih tertutup kasa, panjang luka kurang lebih 5 cm, terdapat 5 jahitan
luka
A : peristaltic usus –
c. Pemeriksaan Ektremitas
Ekstremitas Atas : terpasang infus RL 20 tpm
Ekstremitas Bawah : terpasang kateter
d. Pemeriksaan Penunjang
USG : didapatkan suspect appendiksitis, dengan ada periappendicular
infiltrate, ada cairan bebas intraabdominal (menyokong peritonitis),
organ-organ abdomen lain normal.
VI. ANALISA DATA
Nama : Sdr. B No.Register : 071020
Umur : 28 Tahun
No Tanggal Data Penyebab Masalah
1 09 Oktober Ds : Klien Agen pencedera Nyeri Akut
2020 mengatakan fisik ( post
Jam 11.00 sakit disekitar operasi
jahitan appendiktomy)
Do : klien
tampak
meringis
kesakitan
TTV :
TD : 120/80
mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S: 36,8oC
Pengkajian
nyeri :
P : nyeri saat
digunakan
untuk
beraktivitas
Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : perut bagian
kanan bawah
S : skala nyeri
6
T : nyeri hilang
timbul
2 Nyeri luka post Intoleransi
09 Oktober Ds : Klien
2020 mengatakan operasi Aktivitas
Jam 11.00 sakit saat
beraktivitas
Do : Klien
tampak meringis
kesakitan saat
bergerak
TTV :
TD : 120/80
mmHg
N : 88x/menit
 RR : 20x/menit
S: 36,8oC

VII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( post operasi
appendiktomy).
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri luka post operasi.

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Standar Diagnosis Standar Luaran Standar Intervensi
Keperawatan Keperawtan Indonesia Keperawatan
Indonesia (SDKI) (SLKI) Indonesia (SIKI)
1 Nyeri Akut a. Kemampuan Intervensi Utama
Definisi : menuntaskan aktivitas 1. Manajemen
Pengalaman sensorik meningkat Nyeri
atau emosional yang b. Keluhan nyeri Observasi :
berkaitan dengan menurun a. Indentifikasi
kerusakan jaringan c. Meringis menurun lokasi,
aktual atau fungsional, d. Sikap protektif karakteristik,
dengan onset menurun durasi,
mendadak atau lambat e. Gelisah menurun frekuensi,
dan berintensitas f. Kesulitan tidur kualitaas,
ringan hingga berat menurun intensitas nyeri.
yang berlangsung g. Menarik diri menurun b. Identifikasi
kurang dari 3 bulan. h. Berfokus pada diri skala nyeri.
Penyebab : sendiri menurun c. Identifikasi
a. Agen pencedera i. Diaforesis menurun faktor yang
fisiologis j. Perasaa depresi memperberat
(mis.inflamasi, menurun dan
iskemia, k. Perasaan takut memperingan
neoplasma) mengalami cedera nyeri.
b. Agen pencedera berulang menurun Terapeutik
kimiawi (mis. l. Anoreksia menurun a. Berikan teknik
Terbakar, bahan m. Perineum terasa non
kimia iritan) tertekan menurun farmakologi
c. Agen pencedera n. Uterus teraba untuk
fisik (mis.absses, membulat menurun mengurangi
amputasi, o. Pupil dilatasi rasa nyeri (mis.
terbakar, menurun Kompres
terpotong, p. Mual, muntah hangat/dingin,
mengangkat menurun terapi musik).
berat, prosedur q. Frekuensi nadi b. Fasilitasi
operasi, trauma, membaik istirahat dan
latihan fisik r. Pola napas membaik tidur.
berlebihan) s. Tekanan darah Edukasi
Gejala dan Tanda membaik a. Jelaskan,
Mayor t. Proses berpikir penyebab,
Subjektif : membaik periode dan
a. Mengeluh nyeri. u. Fokus membaik pemicu nyeri
Objektif : v. Perilaku membaik b. Jelaskan
a. Tampak meringis w. Nafsu makan strategi
b. Bersikap membaik meredakan
protektif (mis. x. Pola tidur membaik nyeri
Waspada, posisi c. Anjurakn
menghindari memonitor
nyeri) nyeri secara
c. Gelisah mandiri
d. Frekuensi nadi Kolaborasi
meningkat a. Kolaborasi
e. Sulit tidur pemberian
Gejala dan Tanda analgetik, jika
Minor perlu.
Subjektif : -
Objektif :
a. Tekanan darah
meningkat
b. Pola napas
berubah
c. Nafsu makan
berubah
d. Proses berpikir
terganggu
e. Menarik diri
f. Berfokus pada
diri sendiri
g. Diaforesis

Standart Operasional Prosedur (SOP)

 Manajemen Nyeri

Pengertian : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau

emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau

fungsional dengan pnset mendadakn atau lambat dan

berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

Tujuan : 1. Untuk mengurangi rasa nyeri

Persiapan Alat : 1. Pena

2. Buku catatan

3. Jam tangan

Prosedur Tindakan :

1. Tahap Persiapan

a. Justifikasi identitas pasien

b. Menyiapkan peralatan

c. Mencuci tangan

2. Komunikasi Terapeutik

a. Memperkenalkan diri

b. Menjelaskan pada klien tujuan tindakan yang akan dilakukan

c. Mendapatkan persetujuan klien

d. Mengatur lingkungan sekitar klien

e. Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman

3. Tahap Kerja

Kebijakan : Setiap pasien dewasa yang merasakan nyeri dinilai dari skala 0 - 10

1. 0 = tidak nyeri

2. 1-3 = nyeri ringan (pasien dapat berkomunikasi dengan  baik)

 3. 4-6 = nyeri sedang (pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan

lokasi nyeri, mendeskripsikan dan dapat mengikuti perintah) 4.

4. 7-9 = nyeri berat (pasien terkadang tidak dapat mengikuti  perintah tapi

masih respon terhadap tindakan, tidak dapat mendeskripsikan, tidak dapat

diatasi dengan alih posisi, nafas panjang dan distraksi. 5.

5. 10 = nyeri sangat berat (pasien sudah tidak mampu lagi  berkomunikasi,

memukul)

 Nilai 0 nyeri tidak dirasakan

 Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit 

 Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul

 Nilai 3 nyeri yang dirasakan lebih banyak

 Nilai 4 nyeri yang dirasakan secara keseluruhan  

 Nilai 5 nyeri sekali dan anak menjadi menangis

Relaksasi :

Pengertian Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada

klien yang mengalami nyeri kronis. Rileks sempurna yang dapat

mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh, kecemasan sehingga mencegah

menghebatnya stimulus nyeri. Tiga hal utama yag dibutuhkan dalam teknik

relaksasi - Posisi klien yang tepat - Pikiran istirahat - Lingkungan yang

tenang

Prosedur penatalaksanaan :

1. Atur posisi klien agar rileks, posisi dapat duduk atau berbaring

2. Instruksikan klien untuk menghirup nafas dalam sehingga rongga paru

berisi udara yang bersih

3. Instruksikan klien secara perlahan untuk menghembuskan udara dan

membiarkannya keluar dari

setiap anggota bagian tubuh. Bersamaan dengan ini minta klien untuk

memusatkan perhatian ”betapa nikmat rasanya”

 4. Instruksikamklien untuk bernafas dengan irama normal beberapa saat (1-

2 menit)

5. Instruksikan klien untuk nafas dalam, kemudian menghenbuskan

perlahan-lahan dan merasakan saat ini udara mengalir dari tangan, kaki

menuju ke paru kemudian udara dibuaang keluar. Minta klien

memusatkan perhatian pada kaki dan tangan, udara yan dikeluarkan dan

merasakan kehangatannya

6. Instruksikan klien untuk mengulangi prosedur no.5 dengan memusatkan

perhatian pada kaki, tangan, punggung, perut dan bagian tubuh yang lain.

7. Setelah klien merasa rileks, minta klien secara perlahan menanbah irama

pernafasan.

8. Bicara dengan suara tenang yang mendorong relaksasi dan pimpin klien

untuk berfokus pada setiap

kelompok otot (missal “ buat kepalan tangan yang kuat, genggam

kepalannya dengan sangat kuat, tahan tegangan 5-7 detik, lepaskan

seluruh tegangan dan nikmati perasaan saat ototmu menjadi relaks dan

mengendur)

9. Kerutkan dahi keatas pada saat yang sama, tekan kepala sejauh mungkin

ke belakang, putar searah  jarum jam dan kebalikannya, kemudian

anjurkan klien untuk mengerutkan otot muka : cemberut, mata dikedip-

 kedipkan, bibir dimonyongkan kedepan, lidah ditekan ke langit-langit

dan bahu dibungkukkan 5-7 detik. Bimbing klien ke arah otot yang

tegang, anjurkan klien untuk memikirkan rasanya, dan tegangkan otot

sepenuhnya kemudian rileks 12-30 detik.

10. Lengkungkan punggung ke belakang sambil menarik nafas dalam, tekan

keluar lambung, tahan lalu rileks. Tarik nafas dalam, tekan keluar perut,

tahan, rileks.

11. Tarik jari dan ibu jari ke belakang mengarah ke muka, tahan, rileks.

Lipat ibu jari secara serentak, kencangkan betis paha dan pantat selama

5-7 detik, bimbing klien ke arah otot yang tegang, anjurkan klien untuk

merasakannya, dan tegangkan otot sepenuhnya, kemudian rileks selama

12-30 detik

12. Ulangi prosedur untuk kelompok otot yang tidak rileks

13. Akhiri latihan relaksasi - Minta klien untuk menggerakkan badan secara

perlahan dari tangan, kaki, lengan, tungkai, dan terakhir kepala, leher.

4. Tahap Terminasi

a. Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan pada tempatnya

b. Mencuci tangan

c. Melakukan evaluasi terhadap klien tentang kegiatan yang telah dilakukan

5. Dokumentasi

a. Waktu pelaksanaan

b. Respon pasien
c. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya