PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 01 TANAH MERAH
Alamat : Jln. Siswa Nomor 146 RT.003 RW.002Kec. Tanah Merah – Inhil Kode pos 29271
e- mail : smpn01tanahmerah@gmail.com Akreditasi : A

NSS 2 0 1 0 9 0 5 1 0 0 0 7 NPSN: 1 0 4 0 2 0 0 2

Tanah Merah, 09 Mei 2020

Nomor : 033 / 2020 / 422
Lapiran : 1 (Satu) rangkap Kepada Yth,
Perihal : Cuti Bersalin Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Indragiri Hilir
Ub. Kabag. Kepegawaian
Di –
Tembilahan

Berdasarkan permohonan cuti bersalin saudara :

Nama : DEWI SARTIKA, S.Pd
NIP : 19870527 201001 2 033
Jabatan : Guru SMP Negeri 01 Tanah Merah
Alamat : Jalan Taman Murni Kelurahan Kuala Enok

Sebagai pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami Lampirkan :

1. Surat Permohonan dari yang bersangkutan
2. Surat Pernyataan / Perjanjian dari yang bersangkutan
3. Surat Keterangan dari Bidan
4. Foto copy SK terakhir
5. Foto copy Surat Nikah

Demikian untuk dimaklumi, terima kasih.

Kepala Sekolah

MASRI, AS. SS
NIP. 19611231 198412 1 021
Tembusan Kepada Yth :
1. Yang Bersangkutan
2. Arsip
Perihal : Permohonan Cuti Bersalin Tanah Merah, 09 Mei 2020

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Indragiri Hilir
Di –
Tembilahan

Berdasarkan permohonan cuti bersalin saudara :

Nama : DEWI SARTIKA, S.Pd
NIP : 19870527 201001 2 033
Jabatan : Guru SMP Negeri 01 Tanah Merah
Alamat : Jalan Taman Murni Kelurahan Kuala Enok

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin kehadapan Bapak untuk

persalinan anak ke ( 1 ) cuti ( 1 )terhitung mulai tanggal 13 Mei 2020 sampai
dengan 12 Agustus 2020 selama menjalankan cuti bersalin alamat saya di Kuala
Enok.

Sebagai pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan syarat – syarat
sebagai berikut :

1. Surat Keterangan dari Bidan / Dokter

2. Foto copy Surat Nikah
3. Foto copy SK
4. Surat Perjanjian

Demikianlah permohonan ini saya ajukan kehadapan Bapak, dengan harapan agar
Bapak Berkenan mengabulkannya, atas pertimbangan Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya
Yang bermohon

DEWI SARTIKA, S.Pd

NIP. 19870527 201001 2 033

Catatan Pejabat Catatan Perimbangan

Kepegawaian Atasan Langsung

___________________ MASRI, AS.SS

NIP. NIP. 19611231 198412 1 021
 SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI SARTIKA, S.Pd

NIP : 19870527 201001 2 033
Jabatan : Guru SMP Negeri 01 Tanah Merah
Alamat : Jalan Taman Murni Kelurahan Kuala Enok

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kehadapan Bapak, apabila masa

Cuti Bersalin saya berakhir, saya bersedia kembali bertugas sebagaimana
biasanya dan apabila saya tidak menepati perjanjian ini, saya bersedia menerima
hukuman sesuai dengan peraturan yang berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil.

Demikain surat perjanjian ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Tanah Merah, Hormat Saya

Kepala Sekolah Yang berjanji

MASRI, AS.SS DEWI SARTIKA, S.Pd

NIP. 19611231 198412 1 021 NIP. 19870527 201001 2 033