FONMUUR ASESMBI WA'IB LAFOR & TENAAIIIIASI MEDIS

KedetarEan
Nomor Retam t{€dik 14 A 70,].
Bohar,rJrn bti / 9{0ri'{9 d.10 rd hhtn l18t
tedpat tin88al Ktj4L^ lQ,W^ At l f,rr'r Kudl, hlq . Lt* Ut"W
t{t, 2 (Perenpu€n)

oe.""q."r*, @
1-

INFOiMA5I rr&t s€l.o**f[* la rlat S,D = O

1
5D
Tarhat SLIP = 2
2.
IarEtslTA = 3

srATlrst E 6 Ebl0.5.bn rtaddib

re.Gffi
Tar€gal asesrneo L
{lt+i{lnU)
L =l
2 Slah Peniaian ini r€fs ? :1
z J€nis ae.api rn€{r6 yarE didani saat i.i:

lpeUr tEaelr U res

4.1 HIV Ya=1 r'a.r
4.
7f,\
4.2 Heatitis B rftk Fo
4_3
4galrtis c
STATT'S PEXBJAAII Irdal hekerF =1
1
Ber6F I
I

( ,) 2. Bib bdoerF, pd. pe*EFin :

3.
IIhat petunjurl
XEteraBda{t Ekra }a€
3
dmiilki:
ndarafr yarg memOeri
5.
dul(,rBan hid4 @i ada ?
wQ Idal = o tldiut do.nain 4l

a qila Ya, siapalah ?

IemFt ttEaal rd*jo

Edar {o /
Pe'Eobaat /hrau.arar Iidar =b/
ornd Retam i/bdt

OrJ Z 1}.&{ |E{ tU

rs ltiiffii (rilrl
1 at, 1'I lt I|l
TaEgd€rEr lrillm f.I f,I
t q41Lal\ l l(EtEr 16I I,l
lr.rlll| m ftl
w)wa Itl
II}IIEII L,l
lqlrallalEr
l'.Iln IIEIrl
tialr3t Illllkr
10 ralld)
11
lErI a I
(tsirarlEi I;I gIl7'IE
,d rqna 16! ddd{qe'
lEtdiltaS ?
ya, ir6 kr{i t#tud Flg q#i ?

r&root
dRS=1
0
=3
STATIIS TEGAL ts/d iCr &hr l*tp ayi d'!!gr,f dan dtrti deqan id t€.tu1 :

beayad / 5E pErDt€al trtE

1.t tuu
'q{qtuE,

o
1

Z
3
4

|nidt kH 0s'gadbr !d* lElE EE h&rEr ,EFi n6/{En i#Er! aEl(gd( {s€adlm Kia
16) teo!$ *taj,rE eea d[rtt senryi d-rE 6@).
5. kaf, tLrtub' 6&s be..{bd x.is hrqrE,
 3
&dr*=1
t-
i.WW =5
Yarx tda} stdtil =9

Skala Penilaiar

meoFlrrrdi madah p€rryalatlgrilaan

'€s€ora.gFr€
ir$? Ya =1 T:|da* =O
Fd. r.a6.r beriolo
1 lna
2 o
=1
3 =1 o
4
5
itrtr o
5
6 =1
ttda tll€rnffii kslEksius &{ deaGar: (Y.= 1 li.la*=

E]
5 arEk r,. t 6 EI
6 Lio yang be.mi tdaden .....
E] @
@
a gt E
9

a.rda p€.n*r lnerEa&f halH te.h ini fuala

E] u
sIATUs PSIKIAIRIS ahht brlB3rE.tar perErlrEao tt erl ya=1
=o
depr€si s€riu! {tes€dihan, potB asa,
7
0
91W4,,
rasa (emas seril,s
khaati. bglebihan?
/ ker€San€aD, get6an,
tr n
halusinari (melihar/ merde ars€!6tuyarE
trI E
I
3.
7

teslrit n mengi.Eat aEu folus p3da seqratu E! E=

l.
t
kesulGrrn mengstt ol p€rilaku k 6at
temaahar atiu teker.$n trI E
rr
l" iretEabmi pikirar ssi6 untuk br$uh din ?

Menerifra per€obatan dari [Eatiarer ?

E] E
*omor R€l€In t edk

PTMERIIGAAI{ FslK L
L flad:
3- ?errEFn (RRl :
4- sd{, {tEkir6}
?ernertlsaan Snelrr& :

5.

ibd t rie!tr5is
t€nisZat
Ya=1

6. Ot}i:lt Iidat = 0
rrdak = 0
Irda* = o
Btrt*frirat Ida* = o
Iidal = O
 FOf,MT.lUR ASESIUEX WAJTB
rAPOR & RETABUIAST MEDIS

tl S r.ari YAxGI){r oArt

o 1 z 3 I .,
5 6 a 9

m€6r6!dti rfteri! (l*Ilo:jis tlalza

DIAGNOSA XERIA

REHAEITITASI

Si.l€Lt

ASESMEN

ENGEIAHUI
DOKlER