PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI

(SMD)
: 28/SOP-UKM/
No. Dokumen
PNG/2018
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal
: 20 Maret 2018
Terbit
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS dr. YUMELDA ISMAWIR
PANUNGGANGA NIP.
N 197503232006042023
Survei mawas diri adalah keterlibatan masyarakat dalam
mengumpulkan fakta, data, informasi baik kuantitatif maupun kualitatif
1. Pengertian yang terkait dengan masalah kesehatan, bencana, kegawat daruratan
kesehatan, dengan faktor resikonya,serta berbagai potensi yang ada
di desa.
Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk pelaksanaan
2. Tujuan
survei mawas diri
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Panunggangan Nomor
13/SK/PNG/II/2018 tentang Kewajiban Memfasilitasi Kegiatan
3. Kebijakan
Pembangunan Berwawasan Kesehatan Dan Pemberdayaan
Masyarakat
Buku Pelatihan Manajemen Puskesmas Departemen Kesehatan RI
4. Referensi Tahun 2008

1. Penanggung jawab UKM menyiapkan instrument survei mawas

diri
2. Penanggung jawab UKM berkoordinasi dengan pelaksana UKM
3. Penanggung jawab UKM menyerahkan instrument Survei mawas
diri kepada Pelaksana UKM
4. Pelaksana UKM menentukan waktu pelaksanaan survei mawas
diri
5. Pelaksana UKM menentukan tempat pelaksanaan survei mawas
diri
6. Pelaksana UKM membagi instrumen survei mawas diri kepada
5. Prosedur
Pelaksana Kegiatan survei mawas diri
7. Pelaksana UKM memfasilitasi masyarakat dalam melakukan
pengumpulan data berdasarkan instrumen yang telah disediakan
8. Penanggung jawab dan Pelaksana UKM serta Pelaksana survei
mawas diri membahas atau mengkaji hasil survei,
9. Penanggung jawab dan Pelaksana UKM serta Pelaksana survei
mawas diri melakukan pemetaan hasil survei dan kajian data
10. Pelaksana UKM mendokumentasikan semua kegiatan,
11. Tim survei mawas diri menyampaikan hasil survei mawas diri di
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
6. Diagram Alir

Penangung Penanggung jawab UKM

jawab UKM berkoordinasi dengan pelaksana
menyiapkan UKM
instrumen
SMD
Penanggung jawab UKM menyerahkan
instrument SMD kepada Pelaksana
UKM
Pelaksana UKM
menentukan tempat Pelaksana UKM menentukan waktu
pelaksanaan SMD pelaksanaan SMD
 Pelaksana UKM
Pelaksana UKM membagi memfasilitasi masyarakat
instrumen SMD kepada dalam melakukan
Pelaksana Kegiatan SMD pengumpulan data
berdasarkan instrumen
yang telah disediakan

Penanggung jawab dan Penanggung jawab dan

Pelaksana UKM serta Pelaksana UKM serta
Pelaksana survei mawas diri Pelaksana SMD membahas
melakukan pemetaan hasil atau mengkaji hasil survei
survei dan kajian data

Pelaksana UKM
mendokumentasikan semua
kegiatan

Tim SMD
menyampaikan
hasil SMD di
MMD

1. Penanggung Jawab UKM

7. Unit Terkait
2. Pelaksana Upaya Promosi Kesehatan
8. Dokumen
-
Terkait
Yang Tanggal Mulai
No Isi Perubahan
Dirubah Diberlakukan
9. Rekaman
Historis
Perubahan
 PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI
: 28/DT-UKM/
No.Dokumen
PNG/2018
DAFTAR No.Revisi : 00
TILIK Tanggal
: 20 Maret 2018
Terbit
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS dr. YUMELDA ISMAWIR
PANUNGGANGAN NIP.197503232006042023

No Kegiatan Ya Tidak
Unit/Program :
1. Apakah penanggungjawab UKM menyiapkan instrument
Nama Petugas :
survei mawas diri ?
Tanggal Pelaksanaan :
2. Apakah penanggungjawab UKM berkoordinasi dengan
pelaksana UKM ?
3. Apakah penanggungjawab UKM menyerahkan instrument
Survei mawasdiri kepada Pelaksana UKM ?
4. Apakah pelaksana UKM menentukan waktu pelaksanaan
survei mawasdiri ?
5. Apakah pelaksana UKM menentukan tempat pelaksanaan
survei mawasdiri ?
6. Apakah Pelaksana UKM membagi instrumen survei
mawas diri kepada Pelaksana Kegiatan survei
mawas diri ?
7. Apakah Pelaksana UKM memfasilitasi masyarakat dalam
melakukan pengumpulan data berdasarkan
instrumen yang telah disediakan ?
8. Apakah Penanggungjawab dan Pelaksana UKM serta
Pelaksana survei mawas diri membahas atau
mengkaji hasil survei ?
9. Apakah Penanggungjawab dan Pelaksana UKM serta
Pelaksana survei mawas diri melakukan pemetaan
hasil survei dan kajian data ?
10. Apakah Apakah Pelaksana UKM mendokumentasikan
semua kegiatan?
11. Apakah Tim survei mawas diri menyampaikan hasil survei
mawas diri di Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD)?
Jumlah

Compliance Rate (CR)

Tangerang, 20…
Pelaksana/Auditor

----------------------------------
NIP.